醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

1、病歷質(zhì)量限制與評價為了進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量治理,健全病案質(zhì)量治理體系,不斷提 高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平,結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案治理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量治理實施全程監(jiān)控一、醫(yī)院病案治理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì) 控小組組成.在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住 院病歷進(jìn)行檢查.業(yè)務(wù)院長醫(yī)院病案治理委員會病案質(zhì)量評審小組醫(yī)師、護(hù)士二、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組1、病案治理委員會下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組,名單如下：徐春友韓仲閣李運娟 顧天華 唐艷雪 張子成 孫成然王冬林李瑞英2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及質(zhì)控醫(yī)師組成.三、實行“病案質(zhì)量三級治理制度一級治理：

2、各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷,對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估.對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例甲類手術(shù)應(yīng)重點檢查,檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽.經(jīng)科主任或主治醫(yī) 師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級病歷.護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄.各臨床 ?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控,應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容.二級治理：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷,及時將缺乏之處反響給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善.三級治理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查,對現(xiàn)病歷 包括門診病 歷、出院病歷進(jìn)行評價,及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和缺乏, 提出改良舉措,并監(jiān)督實施.二、病歷書寫要求病歷

3、書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整.字跡清楚、表達(dá)準(zhǔn)確、 語言通順、重點突出、主次清楚.嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀.一住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時內(nèi)完成.2、由實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,住院醫(yī)師要審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修 改,住院醫(yī)師另寫住院記錄入院志.住院醫(yī)師書寫的病歷,主治醫(yī)師應(yīng) 審查修正并簽字.3、進(jìn)修、實習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格 式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記 錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄.4、病人因同一種疾病再次入院,應(yīng)寫再次入院病歷.5、病人入院后,必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬

4、診分析,提出診療舉措,記 于病程記錄內(nèi).6、首次病程應(yīng)入院8小時內(nèi)完成搶救急危病人,應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)完成.內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要 鑒別診斷、制定診療方案及施行的診療舉措.7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師或科主任首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患 者入院48小時內(nèi)完成.查房間隔時間視病情和診療情況確定,一般每周2次.副主任醫(yī)師或業(yè)務(wù)副院長查房每周1-2次.內(nèi)容要有對病史和體征的補(bǔ)充、中醫(yī)辯證分析、治那么、用藥講解要點等.8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見包括體檢及相關(guān)輔助檢查、 鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果.凡施行 特殊處理時要記明施行方法

5、和時間.病程記錄住院前三天每天記錄1次,一級護(hù)理病人一般每天1次、二級護(hù)理每三天1次、三級護(hù)理每5-7天一 次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載, 主治醫(yī)師應(yīng)有方案地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字.9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄.請他科醫(yī)師 會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字.10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總 結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單.11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi).階段 小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi).12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的

6、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字.轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審 查簽字.13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實施檢查、 治療方案、病情變化、 特殊治療包括手術(shù)、遇特殊情況等.要有患者或其委托人應(yīng)簽字.各 種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字.14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成.出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要 及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、 出院后處理方案和隨診方案由經(jīng)治醫(yī)師書寫,科主任檢查簽字.死亡記錄 除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救舉措、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字.凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖 記錄及病理診斷.死亡

7、病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄.(二)門診病歷質(zhì)量要求1、一般工程：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、 性別、年齡(周歲)、 詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室.2、初診病歷(1)主訴：主要病癥+病癥(部位)+時間；(2)病史：現(xiàn)病史重點突出(包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史 和家族史)；(3)體檢：有一般工程、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；(4)其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；(5)診斷：有診斷或初步診斷.“待診者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；(6)處理：應(yīng)正確及時.(7)對實施搶救的急診病人,搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、 體溫、意識狀況、救治舉措與搶救經(jīng)過記錄于病歷上.對急

8、診搶救無效死 亡者,要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù),死亡時間、死亡原因、死 亡診斷要記錄病歷上,必要時病歷交病案室保存.(8)凡門診實行的小手術(shù)(包括人工流產(chǎn))病歷中要及時記錄手術(shù)名 稱、方法、時間、術(shù)中、術(shù)后情況.3、復(fù)診病歷(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反響,不可用“病情同前 字樣描述；(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；(3)補(bǔ)充的實驗室檢查和特殊檢查；(4)三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診,并寫明會診意見、日期,并簽4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱,字跡清楚.注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷.三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細(xì)那么一、評審標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行?中醫(yī)病歷書

9、寫標(biāo)準(zhǔn)?及評分標(biāo)準(zhǔn).2、實施病歷質(zhì)量單項否決,一項不達(dá)標(biāo)即為乙級病歷.另視缺陷情況, 可定為丙級病歷.二、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負(fù)責(zé)抽查.2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者,每份病歷扣科室10元,每漏項一處、扣責(zé)任醫(yī)師 2元,每5處扣科主任5元.每月抽查 門診醫(yī)師病歷各10份,均書寫標(biāo)準(zhǔn)、及時、字跡清楚、內(nèi)容完整、無漏項、 涂改、刀刮現(xiàn)象,獎勵門診醫(yī)師 2元,每50份達(dá)標(biāo),獎勵科主任5元.三、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定輔助檢查報告單、能打印的一律打印,不能打印的、填寫工程要齊全 無誤,漏填或錯填、每項扣報告者 2元.報告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自 簽

10、名、不能代簽,違者扣相關(guān)者10元.對要求開申請單的輔助檢查、一律 開申請單,否那么相關(guān)科室拒絕出據(jù)報告.開具申請單及填寫報告單一律使 用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆,需要復(fù)印的報告可使用藍(lán)色圓珠筆.四、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份,將評審結(jié)果反響給科主任或各科室質(zhì)控小組.13項核心制度不落實的病歷,每項 扣科室50元.住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé),轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必 須按病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的要求完成病歷.五、終末病案評審規(guī)定每月抽查各?？平K末病歷比例為 20%,終末病歷40份以下的科室抽 510份其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、

11、醫(yī) 患糾紛病歷等必查.各科室甲級病案率達(dá) 90%U上,不達(dá)標(biāo)的科室,將考 核結(jié)果納入科主任、科室考評,并每份扣科室 100元.對缺項、漏填、錯 填者,每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者,每處扣住院醫(yī)師 20元；缺 溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師 5元.核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師 5 元.經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷,每份扣相關(guān)科室200元,乙級病歷每份扣相關(guān)科室50元.當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者,適當(dāng)上浮績效.六、中醫(yī)病案展評規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評.1、評選程序：院病案治理委員會對每個臨床科室抽調(diào)10份病歷,進(jìn)行全院展覽、獎勵.2、優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)見附件二.3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份,分一、二、三等分別給予獎勵.七、出院病歷回收、保管治理規(guī)定1、根據(jù)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求住院病案原那么上永久保存.2、出院病歷3天內(nèi)必須歸檔.每份病歷超過期限逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī) 師1.00/份/天.3、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦檢查后,對不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室.科 室應(yīng)及時修改并于3日內(nèi)送回病案室,逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師 20.00/份.4、喪失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人 50元,扣科室300元.病案室半年統(tǒng) 計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)