二甲評審護(hù)理方面訪談內(nèi)容

1、二甲評審護(hù)理方面訪談內(nèi)容護(hù)理方面訪談內(nèi)容一.確立護(hù)理治理組織體系(1)實(shí)地訪視至少2個(gè)護(hù)理單元.1 .醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門責(zé)任與護(hù)理組織治理架構(gòu).2 .醫(yī)院與科室簽定的目標(biāo)治理責(zé)任書或現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)治理體系中有關(guān)護(hù)理治理工作的目 標(biāo).3 .院長辦公會/院務(wù)會/院行政會議記錄、紀(jì)要及相關(guān)證實(shí)資料.4 .護(hù)理治理崗位人員配置/選拔程序、崗位責(zé)任、以及現(xiàn)職人員名冊、人力資源檔案與 任職文件.(2)訪談至少1名科護(hù)士長工作制度中有關(guān)各層次護(hù)理治理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績效工資發(fā)放.(3)至少2名護(hù)士,觀察或模擬5項(xiàng)護(hù)理根底操作.1 .建立護(hù)士崗位責(zé)任制,推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式,有工作方

2、案與具體舉措.2 .護(hù)士知曉本部門、本崗位的責(zé)任要求.3 .有統(tǒng)一治理的護(hù)士分級治理檔案.(4)查2個(gè)病區(qū)排班,落實(shí)能級護(hù)士與工作對應(yīng)情況.(5)訪談2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿意情況.提供落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效的實(shí)例.(6)訪談科護(hù)士長、不同層次護(hù)士至少各 3名,實(shí)地訪視至少5個(gè)護(hù)理單元1 .有全院護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施.2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行責(zé)任.(7)觀摩/模擬至少3名不同層次護(hù)士相關(guān)操作,(護(hù)士操作后)科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量控 制點(diǎn)評,(科護(hù)士長點(diǎn)評后)護(hù)理部及質(zhì)量治理部門負(fù)責(zé)人提出主管部門意見.(8)至少訪談3名不同護(hù)理單元、不同層次的護(hù)士,至少

3、實(shí)地訪視 2個(gè)護(hù)理單元.1 .對護(hù)理核心制度：分級護(hù)理、查對、交接班、平安輸血等制度和崗位責(zé)任有培訓(xùn)、考 核.2 .相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行.(9)調(diào)查訪談至少2名不同護(hù)理單元、不同層級的護(hù)士. 1.各護(hù)理單元有能表達(dá)專業(yè) 性和適應(yīng)性的?？谱o(hù)理常規(guī)；2 .護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行；3 .有?？谱o(hù)理質(zhì)控舉措.(10)現(xiàn)場調(diào)查訪視3名護(hù)士追蹤至少3個(gè)新技術(shù)/新工程.2對開展的新工程、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)(11 )抽查考核不同層級的護(hù)理治理者與護(hù)士至少管各 3名,至少訪視3個(gè)護(hù)理單元.1 .有修訂制度、責(zé)任、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序.2 .修訂后的文件,有試行-修改

4、-批準(zhǔn)-培訓(xùn)I-執(zhí)行的程序,有修訂標(biāo)識.(12 )現(xiàn)場調(diào)查訪談不同層級護(hù)理治理人員與護(hù)士至少各3名.1 .相關(guān)護(hù)理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序.2 .護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度.(13)門(急)診和病區(qū)的至少3個(gè)護(hù)理單元.(訪視內(nèi)容：規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管檢查和督 促,以及針對檢查、催促反響意見予以有效落實(shí)、持續(xù)改良的記錄證實(shí)文件.)二.護(hù)理人力資源治理(1)訪談不同部門不同層級護(hù)理人員與護(hù)士至少各 3名.1 .有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士治理規(guī)定、崗位責(zé)任和工作標(biāo)準(zhǔn).2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求.(2)訪談至少5個(gè)護(hù)理單元1 .各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位責(zé)任和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求.2 .職

5、能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核,包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容.(3)個(gè)案追蹤新上崗人員(包括入職不滿 1年各種用工形式人員)、特殊崗位護(hù)理人 員、入職10年或以上護(hù)理人員至少3名.1 .有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)水平及要求.2 .有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案.3 .聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求.(調(diào)查訪談)(4)實(shí)地訪視至少2個(gè)護(hù)理單元1 .有相關(guān)職能部門(人事科、護(hù)理部等)及用人科室共同治理的用人機(jī)制.2 .聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求.(5)匿名問卷調(diào)查不同級別護(hù)理治理人員與臨床護(hù)士各10名(其中任職/入職不滿3年和超過6年的各不少于3人)醫(yī)院護(hù)理人員薪酬發(fā)放表；聘用護(hù)士對薪

6、酬制度滿意程度較高.(6)個(gè)案追蹤一醫(yī)院從事不同崗位性質(zhì)護(hù)理工作的在編與合同護(hù)士至少各5名；解釋同工同酬；護(hù)士滿意度調(diào)查.有保證護(hù)士實(shí)行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保 險(xiǎn))的制度.(7) 1.實(shí)地訪視至少6個(gè)護(hù)理單元.(職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)科室為必檢點(diǎn)位,包括但不局 限于手術(shù)室、ICU、急診、透析室、放射科)2.個(gè)案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等 的處理.3.解釋護(hù)理職業(yè)防護(hù).(8)實(shí)地訪視5個(gè)護(hù)理單元.主要內(nèi)容：特殊崗位(影像科、手術(shù)室、供給室、肝病科、 腫瘤科等)的護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)舉措與設(shè)施.(9)調(diào)查訪談：1 .至少5名住院病人；2.問卷調(diào)查20位住院患者對護(hù)理

7、工作滿意程 度；3.實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元；4.個(gè)案追蹤至少6名住院患者.(根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模 合理配置護(hù)士,護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平)(10) 1.調(diào)查訪談至少2名儲藏護(hù)理人員；2.抽查測試：觀摩/模擬護(hù)理人員儲藏庫 人員緊急調(diào)配情況.(11)個(gè)案追蹤一6份護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案(12)調(diào)查訪談至少3名不同層級護(hù)士1 .有為實(shí)行彈性護(hù)理人力奧源調(diào)配的人員儲藏.2 .有保證實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果.(13)實(shí)地訪視至少3個(gè)實(shí)行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護(hù)理單元1 .根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率,在局部科室或局部專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈 性人力資源調(diào)

8、配.2 .護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配,效果良好.(14)調(diào)查訪談不同護(hù)理單元不同層級護(hù)理治理人員和護(hù)士至少3名；實(shí)地訪視：至 少3個(gè)護(hù)理單元；解釋：績效考核1 .有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案.2 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見.(15)個(gè)案追蹤6名不同崗位、不同層級護(hù)士(須包括獲評先進(jìn)、職稱晉升或加薪的 護(hù)士)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)績效考核檔案1 .績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢,知曉率N80%.2績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤.(16)個(gè)案追蹤6名不同科室不同崗位護(hù)士(至少需包括5名在高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重勞崗 位工作護(hù)士)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證績效方案

9、能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動護(hù)士積極性.(17)實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元1 .有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評的規(guī)定.2 .護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)及考評方案與執(zhí)行文件.(18)實(shí)地訪視醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場地及相關(guān)設(shè)備設(shè)施配置有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保證(19)抽查考核一至少3名不同護(hù)理單元、不同層級護(hù)士；解釋：在職繼續(xù)教育培訓(xùn). 培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求,充分表達(dá)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn),并與評優(yōu)、晉 升、薪酬掛鉤.(20)調(diào)查訪談-至少5名在崗專科護(hù)理人員；實(shí)地訪視“(依據(jù)?？谱o(hù)士崗位分布 選取)至少3個(gè)護(hù)理單元；實(shí)地訪視一至少3個(gè)專科護(hù)士培訓(xùn)基地/臨床技能中央； 個(gè)案追蹤一至少3名

10、現(xiàn)職?？谱o(hù)理人員.培養(yǎng)流程；解釋?？谱o(hù)理人員.?？谱o(hù)理人 員培訓(xùn)基地,1 .有開展?？谱o(hù)士日常練習(xí)所需的師究.設(shè)備實(shí)施等資源保證.(師資：各科業(yè)務(wù)骨干, 外出進(jìn)修學(xué)習(xí)回來的人員.教材：??？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱次經(jīng)費(fèi)：外出進(jìn)修有報(bào)銷,護(hù) 理講課有獎勵,主管護(hù)師30元.副高40元,場地：有示教室.學(xué)術(shù)報(bào)告廳,設(shè)備設(shè) 施：各科富有儀器設(shè)備；示教室有模擬人.2 .有?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)方案三.臨床護(hù)理質(zhì)量治理改良(1)調(diào)查訪談.訪視至少3名不同護(hù)理單元.不同層級護(hù)理人員3名醫(yī)生；觀摩/模 擬4個(gè)護(hù)理級別病例護(hù)理操作；問卷考核提供病例的護(hù)理級別確定 L醫(yī)院分級護(hù)理制度.,護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容.工有護(hù)理級別

11、標(biāo)fib患者的護(hù)理級別與病情相符.(2)訪談其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級護(hù)理人員5名.(滿意度在這 表達(dá),考核護(hù)士對各個(gè)科室的滿意度.在這地方要問詢的.)L醫(yī)院優(yōu)痍護(hù)理效勞工作領(lǐng)導(dǎo)小組,規(guī)劃.年度方案與實(shí)施方案,包括推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保證制度和舉措及考評激血機(jī)制.2.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)治理人員知曉率280%,護(hù)士知曉率100%(3)實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元1.制定整體護(hù)理的實(shí)施方案.,護(hù)理分工方式.同位責(zé)任.患者評估要求：責(zé)任護(hù)士每天評估患者,掌握所負(fù)責(zé)患者 的診療護(hù)理信息.開展健康教育,康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理.3 .科室排班情況：每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8

12、個(gè).4 .醫(yī)院鼓勵推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞工作的考評鼓勵規(guī)定.舉措和程序,結(jié)果作為薪酬分配. 晉升.評優(yōu)重要依據(jù)5 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房覆蓋率50%:內(nèi)一科.內(nèi)三科,外三科.外二科.內(nèi)二科,內(nèi)五 科,產(chǎn)科, IC5(4)調(diào)查訪談醫(yī)護(hù)人員與患者各6名規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞工作的滿意度調(diào)查資料(可以是第三方),改道舉措的落 實(shí)與記錄,(5) 1.調(diào)蟄訪談不同層級護(hù)理治理人員與護(hù)士各3名.2,調(diào)直訪談至少3名在不同護(hù)理單元住院的患者,工實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況.4抽查考 試：觀摩/抽查不同護(hù)理單元 3名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程.工作制度與標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)實(shí)施“以病人為中央的整體護(hù)理工作

13、模式的規(guī)定,包括實(shí)施方案、崗位責(zé)任、工作要求及量化考核.(6)實(shí)地訪視至少5個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況1 .依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理方案,護(hù)士掌握相關(guān)的知識,并結(jié)合患者實(shí)際 情況實(shí)施“以病人為中央的護(hù)理,并幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情 及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容.2 .科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對存在的問題有改良舉措.3 .職能科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析、對存在的問題,及時(shí)反響,并提出 整改建議.(7)實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元(包括門、急診護(hù)理單元)3名危重患者護(hù)理實(shí)施情 況；抽查測試-ICU、急診科及至少2個(gè)其他護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作.1 .護(hù)士具備的技術(shù)水平包

14、括：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病 情評估與處理、緊急處置水平等.2 .護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格.3 .有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和平安防范舉措.4 .護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能.(8) 1.調(diào)查訪談、訪視3個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少3名護(hù)理治理人員與護(hù)士. 2.個(gè)案 追蹤2例住院手術(shù)病例.3.抽查測試：觀摩模擬3例護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者實(shí)例評 估,與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效的情況.4.名稱解釋：圍手術(shù)期.工作制度與標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估、處置流程,以及與患者/家屬 有效溝通的規(guī)定與記錄.(9) 1.調(diào)查訪談一不同護(hù)理實(shí)地單元不

15、同層級護(hù)理治理人員和護(hù)士至少 3名.2.訪視 訪視一門(急)診(包括醫(yī)技部門)與住院護(hù)理單元至少 3個(gè).3.個(gè)案追蹤：10份出 院病例.4.抽查考核-觀摩/模擬3例門診就診及住院患者接受護(hù)理效勞過程.1 .有醫(yī)囑核對與處理制度、流程,有落實(shí)“平安目標(biāo)的舉措.2 .有查對制度并提供符合相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理效勞,有記錄.3 .有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程.4 .護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容.5 .科室有分析、改良舉措,相關(guān)記錄完整.6 .對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析,對存在問題,及時(shí)反響,并提整改建議.(10)調(diào)查訪談至少3名護(hù)士.2.個(gè)案追蹤6份輸血反響不良事件上報(bào)

16、病例.3.抽查 考核-觀摩/模擬3個(gè)接受輸血治療患者的護(hù)理過程.1 .工作制度與標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)做好接受輸血治療患者護(hù)理效勞的規(guī)定,包括執(zhí)行雙人查對簽6名；標(biāo)準(zhǔn)操作與觀察；以及輸血反響報(bào)告、處理等的規(guī)定與流程.2 .有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程.(11)實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元；抽查考核2名護(hù)理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用 操作.1 .有保證常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程.2 .護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容.(12)抽查考核-觀摩/模擬護(hù)理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、 吸引器的操作至少各1例.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及舉措.(13)

17、1.調(diào)查訪談至少3名護(hù)士.2.實(shí)地訪視門診與病區(qū)至少共 3個(gè)護(hù)理單元3抽查考 核門診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護(hù)理人員對就診者或住院病人的實(shí)施健康指導(dǎo)、 教育與 促進(jìn)工作.4.個(gè)案追蹤- 回訪10名出院患者.1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料,方便護(hù)士使用.2、護(hù)士知曉主要內(nèi)容.3、通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者.(14) 1.調(diào)查訪談至少3名護(hù)士.2.名詞解釋-病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn).3.實(shí)地訪視至少 3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元.1 .有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).2 .護(hù)理記錄根據(jù)有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字.3 .護(hù)士知曉并掌握?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?.(15) 1.實(shí)地訪視-至

18、少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元.2.抽查考核-觀摩/模擬1個(gè)護(hù)理查房.3.名詞解釋-護(hù)理會診.1 .有定期護(hù)理查房、病例討論制度.2 .有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度.3 .落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診,解決患者實(shí)際問題.四.護(hù)理平安治理(1) 1.實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元.1 .護(hù)理質(zhì)量與平安治理委員會定期召開會議.2 .護(hù)理質(zhì)量工作方案落實(shí)到位.(2)調(diào)查訪談護(hù)理質(zhì)量治理專職人員.1 .設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量治理,有考核記錄.(3) 1.調(diào)查訪談不同層級護(hù)理治理人員與護(hù)士至少各 3名.2.實(shí)地訪視門急診、病區(qū) 至少共3個(gè)護(hù)理單元.3.實(shí)地訪視-不良事件報(bào)告單.1 .有護(hù)士主動(免責(zé)、非懲罰

19、性)報(bào)告平安(不良)事件制度,鼓勵機(jī)制2 .有護(hù)士主動報(bào)告護(hù)理平安不良事件的教育和培訓(xùn).3 .有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療平安不良事件.4實(shí)地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng).1 .護(hù)理平安不良事件與醫(yī)療平安不良事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò),統(tǒng)一治理.2 .護(hù)士對主動免責(zé)、非懲罰性報(bào)告平安不良事件的知曉率大于90%.5實(shí)地訪視門急診和病區(qū)至少共 3個(gè)護(hù)理單元.1 .護(hù)理不良事件有成因分析和討論.2 .定期對護(hù)士進(jìn)行平安警示教育.3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析年度報(bào)告.（6） 1.實(shí)地訪視-不同護(hù)理單元不同層級護(hù)理治理人員與護(hù)士至少各 3名.2.抽查考 試一觀摩/模擬3名護(hù)理人員口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常

20、見技術(shù)操作及 并發(fā)癥預(yù)防舉措及處理流程.1 .有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn).2 .有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)方案并落實(shí)到位.3、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防 舉措及處理流程.（7） 1.實(shí)地訪視-門急診和病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元.2.抽查測試-至少5名護(hù)士.1 .將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位 的人員.2 .職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核.（8） 1.實(shí)地訪視一至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元.2.抽查考核-不同護(hù)理單元3名護(hù)士.1 .有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急治理制度.2 .對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本

21、采集、圍術(shù)期治理、平安治理等有 應(yīng)急預(yù)案.3 .相關(guān)崗位護(hù)士均知曉.9調(diào)查訪談-不同護(hù)理單元不同層級3名護(hù)士.1 .應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練.2 .護(hù)士配制化療藥,銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)舉措到位.五.特殊護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測一手術(shù)室（1） 1.實(shí)地訪視-醫(yī)院各手術(shù)室/區(qū)域.2.解釋手術(shù)室布局合理.3.個(gè)案追蹤-至少 2例手術(shù)患者從進(jìn)入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開臺的全過程.1 .手術(shù)室布局合理,分區(qū)明確,標(biāo)識清楚,潔污區(qū)域分開.2 .各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致.3 .醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行.(2)調(diào)查訪談-至少3名手術(shù)室護(hù)士(其中至少1名新入職)相關(guān)護(hù)士知曉手

22、術(shù)室工作制度和崗位責(zé)任.(3) 1.個(gè)案追蹤-10份出院手術(shù)病歷.2.名詞解釋-手術(shù)平安核查.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行.(4)抽查考核至少2名手術(shù)室護(hù)士.1 .有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄.2 .護(hù)士知曉手術(shù)室平安治理方面的主要內(nèi)容與履職要求.(5)1.實(shí)地訪視-手術(shù)室洗消區(qū).2.抽查考核-觀摩/考核至少3名手術(shù)室工作人員手 衛(wèi)生操作.1 .手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期,使用者知其含義.2 .手術(shù)室工作區(qū)域,每2小時(shí)清潔消毒一次.連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后, 對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理.(手術(shù)間清潔消毒制度)3 .有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療廢物治理制度.4 .

23、有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)制度及必要防護(hù)用品.(6)調(diào)查訪談一至少3名手術(shù)室護(hù)士護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防治理方面的主要內(nèi)容與履職要求(二)供給室(1) 1.調(diào)查訪談一消毒供給中央護(hù)士長、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送個(gè)人.2.實(shí)地訪視一醫(yī)院消毒供給中央.3.抽查考核一職業(yè)防護(hù).4.解釋一職業(yè)防護(hù).實(shí)際屏障. 緩沖問.1 .消毒供給中央/室相對獨(dú)立,周圍環(huán)境清潔,無污染源.2 .內(nèi)部環(huán)境整潔,通風(fēng)、采光良好,分區(qū)(輔助區(qū)域、工作區(qū)域等)明確并有間隔.3 .有根本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施.根據(jù)工作崗位的不同需要,配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品.4 .污染物品由污到潔,不交叉、不逆流.污染物品有污染通道,清潔物品有清潔

24、物品通 道.5 .護(hù)士知曉供給室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求.(2)調(diào)查訪談一CSSD護(hù)士長及不同崗位3名工作人員；解釋一消毒供給集中治理1 .醫(yī)院CSSD崗位設(shè)置、人力資源配備及護(hù)士長資質(zhì)材料.2 . CSSD現(xiàn)實(shí)工作量統(tǒng)計(jì).(3)個(gè)案追蹤一至少3個(gè)護(hù)理單元(其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少 1個(gè)省級以 上臨床重點(diǎn)專科必查.1.應(yīng)采取集中治理的方式,對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、 器具和物品 由消毒供給中央回收,集中清洗、消毒、滅菌和供給.93 .開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn),保證滿足崗位需求.4 .相關(guān)部門保證物資、水電氣供給,設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí),能夠及時(shí)處理.(3)

25、名詞解釋一可追溯.(對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄,保存?zhèn)洳? 實(shí)現(xiàn)可追蹤.)清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求,質(zhì)量限制過程的記錄符合追溯要求. (4)調(diào)查訪談-CSSD護(hù)士長及不同崗位3名工作人員工作制度與標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓(xùn)方案與執(zhí)行文件.(體 現(xiàn)消毒供給工作特點(diǎn))(5)抽查考核一至少2名消毒供給中央工作人員(至少包括 1名護(hù)士).1 .對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價(jià).2 .對培訓(xùn)方案及落實(shí)情況有評價(jià)與監(jiān)督,表達(dá)持續(xù)改良,有記錄.(三)新生兒室(1)調(diào)查訪談一至少2名新生兒室護(hù)理人員1 .新生兒室有工作制度、崗位責(zé)任,護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn).2 .有

26、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案,突出專科性,對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn).3 .護(hù)士知曉制度、標(biāo)準(zhǔn)、崗位責(zé)任、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求. (2)抽查測試-新生兒室1名護(hù)理人員1 .護(hù)士崗位責(zé)任落實(shí)到位,對突發(fā)事件的應(yīng)對水平有考核記錄.2 .工作制度、崗位責(zé)任和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂. (3)實(shí)地訪視-新生兒室1 .新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn),考核合格.2 .實(shí)施責(zé)任制護(hù)理.1名護(hù)士負(fù)責(zé)0 6名普通患者0 3名重癥患者.3 .護(hù)士按工作年限或分層培訓(xùn),考核合格.(4)抽查測試-觀摩/模擬1例新生兒護(hù)理與平安治理.(5)抽查測試一至少2名新生兒室護(hù)理人員洗手操作.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)患者平安一.確立查對制

27、度,識別患者身份.(1) 1.實(shí)地訪視：門診掛號、收費(fèi)、診室、檢驗(yàn)、放射、超聲、藥房和 3個(gè)住院單元, 查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等.2.抽查考核：使用有效就醫(yī)標(biāo)識憑證或號查詢就醫(yī)信息.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定,且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施.(2)實(shí)地訪視：3個(gè)住院單元10份住院病歷.10 對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標(biāo)識治理,如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或 身份號等.(3) 1.調(diào)查訪談：訪談急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及 ICU等科室的5名醫(yī)護(hù)人 員(特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R別其身份)2.實(shí)地訪視：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及 I

28、CU條碼使用條碼.1 .對提升患者身份識別的正確性有改良方法.2 .假設(shè)是具備條件的醫(yī)院,在重點(diǎn)部門(急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)可使用條碼治理.(4) 1.實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少3個(gè)相關(guān)部門和住院單元.2.調(diào)查訪談門診就診及住 院患者(或家屬)(或患者家屬)【詢問人員實(shí)施操作時(shí)是否讓你陳述患者的名字】.3.個(gè)案追蹤：2例標(biāo)本采集核對過程.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序.核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、 授權(quán)委托人陳述患者姓名.(5)醫(yī)護(hù)人員及配餐【詢問相關(guān)操作,如訂、送餐過程】1 .實(shí)地訪視：隨機(jī)訪

29、視至少3個(gè)住院單元.2 .個(gè)案追蹤：相關(guān)人員識別患者身份操作.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)).(6) 1.實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少5個(gè)相關(guān)部門和住院單元.2.調(diào)查訪談：預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)責(zé)任.(7) 1.實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少3個(gè)相關(guān)部門和住院單元.2.個(gè)案追蹤：追蹤至少3個(gè)病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行.有規(guī)章制度和或程序標(biāo)準(zhǔn)各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度,識別“患者身份.(8)個(gè)案追蹤：隨機(jī)追蹤5份轉(zhuǎn)科住院病例(其中需包括急診、手術(shù)室

30、、ICU、產(chǎn)房 和新生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例).患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程,尤其急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新 生兒之間的轉(zhuǎn)接.(9) 1.實(shí)地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術(shù)室,實(shí)地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接 記錄、流程.2 .調(diào)查訪談：急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)室和 ICU等部門的醫(yī)務(wù)人員.3 .個(gè)案追蹤：隨機(jī)追蹤重點(diǎn)患者(如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 ICU、急診、無名、兒童、 意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等,無法進(jìn)行身份識別的患者和對無法向醫(yī) 務(wù)人員陳述自己姓名患者病歷各 3份.2.對重點(diǎn)患者,如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交 流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規(guī)定.10實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視住院單元,尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi) 科等存在語言交流障礙病房的護(hù)士對該類病人的身份標(biāo)識方法與核對流程.調(diào)查訪談：隨機(jī)訪談至少 3名醫(yī)護(hù)人員對無法進(jìn)行身份識別的患者和無法向醫(yī)務(wù)人員 陳述自己姓名的患者進(jìn)行身份標(biāo)識的方法和核對流程.1 .對無法進(jìn)行患者身份確定的無名患者,有身份標(biāo)識的方法和核對流程.2 .對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名.11實(shí)地訪談：1.重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科室、手術(shù)室、急診.2.急診搶救室、 留觀室及收