肝移植病人的護理

1、.肝移植病人護理常規(guī)一 . 術(shù)前護理（一）受體的術(shù)前護理1. 為病人創(chuàng)造良好的生活環(huán)境和心理護理， 限制探視，做好病室的消毒， 防止交叉感染。2. 病人的清潔護理很重要， 清醒者，可幫助病人洗澡， 對昏迷的病人應(yīng)給床上擦洗，床上洗頭，術(shù)前一日每日 3 次用酒精擦洗頭發(fā)。 徹底清洗臍及皮膚皺折處的污垢。腹部皮膚于手術(shù)前一日及術(shù)日晨先用 2.5%消毒，再用 75酒精脫碘，后用無菌布方巾包裹。3. 根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前 3 天，用抗霉菌的藥物對皮膚皺折、指甲、會陰部等進行每日3次涂擦。4. 徹底清洗病人腸道， 清醒者術(shù)前 3 天吃流質(zhì)飲食。 口服腸道不吸收抗菌素并根據(jù)醫(yī)囑給緩瀉劑，術(shù)前晚及術(shù)晨進行清潔灌腸，

2、排除腸道毒素。5. 做任何操作時要輕柔，注意保暖，防止感染。（二）潔凈病房的準備1.術(shù)前對病房應(yīng)進行徹底的擦洗和消毒，墻壁、家具、床墊等。用1000g/ml次氯酸進行擦拭，并每日3 次用靜態(tài)層流殺菌機進行消毒。2. 病人的衣服、被單、被套、枕套、尿墊等布類物品送高壓滅菌。3. 病房內(nèi)應(yīng)備齊所有要用的醫(yī)療器械、護理用品，并對其消毒。盡量減少術(shù)后醫(yī)護人員出入病室。4. 制定嚴格的出入病室的制度.（1） 非肝移植患者醫(yī)療關(guān)系人員謝絕入內(nèi)。（2） 進入時需履行下列程序：A. 脫去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上無菌的口罩、帽子D、穿上鞋套或更換拖鞋E 、穿好無菌隔離衣（3） 外來治療儀需用消毒液擦

3、拭后方可進入病房，輪子需要在泡有消毒液的墊子來回滾動數(shù)次。（4） 凡進入室內(nèi)所有的物品均需經(jīng)消毒處理后方可進入病房。（5） 對病人做任何治療及護理時均應(yīng)帶無菌手套（6） 勿將清潔物品置于床的平面以下的地方。（7） 盡量減少室內(nèi)人員的流動，避免過多的人在室內(nèi)長時間的停留。二 . 術(shù)后護理（一）呼吸功能的維持和護理1. 保證呼吸機的有效通氣， 根據(jù)醫(yī)囑及時抽取血氣分析， 隨時根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)整呼吸機各參數(shù)， 做好呼吸機應(yīng)用的各項護理， 對躁動不安者可進行妥善的約束，并根據(jù)醫(yī)囑給 病人鎮(zhèn)靜劑。2. 保持呼吸道的通暢，根據(jù)痰量的多少及時吸痰，一般情況下每30-60分鐘吸痰一次， 吸痰前向氣管內(nèi)滴入

4、 2ml 的化痰藥，吸痰前后均應(yīng)給病人吸純氧 2 分鐘，吸痰過程中一定要輕柔， 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。3. 每 3 小時用朵貝爾氏液進行口腔護理。做好氣管插管外固定帶的清潔，妥善固定，帶氣管插管者，每日 3 次進行口腔沖洗。為預(yù)防真菌生長，可用制霉菌素研碎以后甘油為佐劑涂抹口咽部。 也可用 4%的碳酸氫鈉及復方硼酸水進行口腔護理，抑制真菌的生長。4.保持胃腸減壓的通暢，防止胃脹氣等影響肺擴張，每日2 小時進行.拍背排痰，拔除氣管插管的病人要進行霧化吸入，每日三次5每班測量氣管插管距門齒的距離，防止氣管插管的移位。（二）做好以下內(nèi)容的監(jiān)測和護理1做好心電及循環(huán)的監(jiān)護，要隨時注意病人心率，心律，S

5、T-T 的變化，出現(xiàn)心電圖異常時及時排除干擾因素，尋找心電監(jiān)護異常的原因。嚴格控制水的出入量，每天的液體量應(yīng)用容量輸液泵24 小時內(nèi)均勻輸入。2 做好有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)護，熟練掌握有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的裝置。及應(yīng)用操作，保持有測壓的通暢，每2 小時用 2u/ml 的肝素液沖洗管道，注意有創(chuàng)測壓的管道盡量不要太長，防止打折，扭曲影響測壓效果，每日用2.5 的碘酒和 75的酒精進行穿刺部位的消毒并妥善固定，防止脫落。根據(jù)動脈壓隨時調(diào)整血管活性藥物的濃度，更換血管活性藥物時要注意事前做好配制準備，迅速更換，以免影響動脈壓，引起波動。如病人血壓逐漸下降，心跳快，皮膚粘膜蒼白，應(yīng)注意有無腹腔內(nèi)出血發(fā)生。3 做好中

6、心靜脈壓的監(jiān)護，根距醫(yī)囑每 12 小時測量中心靜脈壓以了解心臟情況。測量中心靜脈壓時應(yīng)排除呼吸機正壓呼吸引起中心靜脈壓偏高，做好中心靜脈的護理，防止扭曲，打折，阻塞，感染等。4 做好體溫的監(jiān)測，每小時測肛溫一次，使體溫保持在正常范圍，如體溫低時，可用暖風被等措施升溫。體溫超過 38.則應(yīng)及時行物理降溫，必要時根據(jù)醫(yī)囑藥物降溫。5 做好尿量的監(jiān)測：每小時量尿量一次，隨時觀察尿量，色，根據(jù)醫(yī)囑測量尿比重，有異常的及時分析原因，及時處理。6 做好膽汁和引流液的監(jiān)護，每小時測量膽汁和引流液的量，膽汁是衡量肝功能是否恢復的重要指標，并觀察膽汁的顏色，氣味，做好 T 型管的護理，腹腔引流液的多少可反映有無

7、腹腔出血及腹水的情況，要低負壓持續(xù)吸引，保留引流管的通暢。7 做好呼吸功能的監(jiān)測，做好氣道壓力，呼吸末二氧化碳、肺順應(yīng)性、潮氣量、氣道阻力的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果，及時分析，肺部情況，便保證病人呼吸功能的恢復。8 做好超急性排斥和急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測，超急性排斥反應(yīng)一般是在移植物恢復血供后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，極少發(fā)生。急性排斥反應(yīng)發(fā)生率較高，多在肝移植術(shù)后1 周至 10 天左右發(fā)生，如病人表現(xiàn)發(fā)熱、精神委靡、煩躁、嗜睡、腹脹、肝區(qū)疼痛、抽搐、黃疸加深、膽汁分泌量減少、膽汁色澤變濃， 化驗檢查轉(zhuǎn)氨酶、 轉(zhuǎn)肽酶增高、 凝血酶元時間延長，膽紅素水平下降等，提示有急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。9 做好血糖監(jiān)測，維

8、持正常血糖范圍，可根據(jù)血糖情況，用生理鹽水或5的糖水 50ml 加胰島素 30 單位，微量泵持續(xù)靜脈推注，要每30 分鐘監(jiān)測血糖一次。10 免疫抑制劑應(yīng)用的監(jiān)護，免疫抑制的應(yīng)用是肝移植后不可缺少的治療措施，也是肝移植術(shù)后管理的一大難點。一定要根據(jù)醫(yī)囑精確的應(yīng)用免疫抑制劑，并時刻注意以下可影響免疫抑制劑的血藥濃度幾點：.（1）環(huán)孢素 A 和 FK506均為不溶于水的油性制劑，口服后需經(jīng)膽汁乳化后方可吸收，因此膽汁引流后顯著影響藥物的吸收，膽汁引流多時要適當增加劑量才能維持有效的血藥濃度。（2）腹瀉、嘔吐時影響藥物的吸收，有上述情況時應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，根據(jù)醫(yī)囑及時添加藥物的劑量。同時注意觀察服用免

9、疫抑制劑的毒性作用， 常見的毒副作用有高熱、 呼吸困難，酸中毒、休克、肝腎功能損害等。（三）一般護理1 每日更換滅菌的床單、被套、枕套、衣服等，同時及時更換受污染的床單。2 每班用滅菌的溫水及毛巾擦拭患者全身，用溫熱毛巾敷四肢末梢，促進血液循環(huán)，每日用 30的酒精擦拭頭發(fā)3 每日 3 次進行會陰擦洗，大便后隨時擦洗，鼻腔、外耳道用消毒棉簽擦洗4 術(shù)后 3-4 周內(nèi)需給消毒飲食，所有飲料及食品均需經(jīng)微波爐加熱滅菌后方可飲用，禁止用乳酸類飲料。質(zhì)量標準術(shù)前1 通過心理疏導，病人有充分的心理準備接受移植手術(shù)。2 皮膚、頭發(fā)準備符合要求。3 腸道準備充分。.4 移植監(jiān)護病房物品準備齊全、環(huán)境符合要求。

10、術(shù)后1 心電、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、尿量等循環(huán)監(jiān)護符合要求。2 呼吸監(jiān)護符合要求，有效預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。3 腹腔引流管、 T 管等各管道保持有效引流，及時觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量，腹圍測量符合要求。4 按時監(jiān)測肝功能、血糖、 FK506等抗排斥藥物濃度。5 免疫抑制劑服用時間、劑量精確。6 移植術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防或被及時發(fā)現(xiàn)及治療。7 各項基礎(chǔ)護理合格率 90。8 嚴格執(zhí)行保護性隔離制度。健康教育1 掌握出院后自我檢測及護理方法。2 減少感染機會。3 正確用藥。4 定期復診肝移植術(shù)后的各系統(tǒng)監(jiān)護.肝移植術(shù)適應(yīng)證終末性肝硬化（肝炎后肝硬化、膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化等）、先天性代

11、謝性疾病、急性或亞急性肝衰竭、硬化性膽道炎、肝膽惡性腫瘤（原發(fā)性肝癌、原發(fā)性膽管癌等）、Budd Chiari綜合癥、膽道閉鎖。2.1 心血管系統(tǒng)的監(jiān)測：病人抵達 ICU 時，一般都有二個通暢的靜脈管道，以及時糾正血容量和維持液體平衡。需持續(xù)監(jiān)測直接動脈壓、心電圖、中心靜脈壓、呼吸頻率、深部體溫等，維持血壓在正常低值，HCT：20 30為佳。連續(xù)恒速補液，量出為入，早期輸入新鮮冰凍血漿， 白蛋白等。每小時一次統(tǒng)計尿量、 各腹腔引流管引流量、引流膽汁量等，觀察組織間隙水腫情況。術(shù)后保持低CVP 可利于腎灌注和肝靜脈回流，并且不增加心臟負荷。 隨時檢查并護理中心靜脈及動脈置管，當病人循環(huán)指標平穩(wěn)應(yīng)

12、盡早拔除中心靜脈導管。應(yīng)注意有創(chuàng)動脈壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測之間的誤差，當誤差過大時應(yīng)及時尋找原因，如傳感器的連接技巧等。2.2 呼吸系統(tǒng)：2.2.1盡早停止呼吸機的應(yīng)用。 持續(xù) SaO2 監(jiān)測對呼吸功能變化的評估很有價值，但不能完全依靠SaO2 的監(jiān)測，尤其是有黃疸嚴重或有血管內(nèi)染料（如亞甲藍）及末梢循環(huán)差時監(jiān)測結(jié)果往往不可靠，因此在每次改變呼吸機參數(shù)后30分鐘進行動脈血氣分析。術(shù)后能否盡早的撤離呼吸機是判斷預(yù)后的重要指標。2.2.2預(yù)防肺感染是保證病人存活的重要環(huán)節(jié)。一旦有指征，應(yīng)盡早進行氣管切開。積極采用各種有效的物理療法（每日氣道霧化，輔以體療）促進呼吸功能恢復，對病人平安度過危險期以及后來的

13、康復均十分重要。.2.2.3術(shù)后胸膜滲出很常見，特別是在右側(cè)。多數(shù)病人在術(shù)后恢復能自然吸收。盡量避免行胸穿治療。 但少數(shù)病人呼吸明顯受影響或考慮繼發(fā)感染時可以考慮胸腔穿刺抽液。2.2.4肝移植術(shù)后肺水腫也很常見，尤其是重癥肝炎和并發(fā)肝腎綜合征的病人容易發(fā)生。 有時很難診斷， 因為其可發(fā)生于低充盈狀、尿輸出量正常甚至增多的情況下。速尿的試驗性治療，重復查體及胸部X線檢查有助鑒別診斷。充盈壓增高對速尿又無反應(yīng)的病人，腎劑量的多巴胺（25mcg/kg/hr ）有時可促進利尿反應(yīng)。肺毛細血管損傷偶爾可迅速出現(xiàn)，通常是嚴重移植肝排斥、 梗塞或感染，應(yīng)引起高度重視。術(shù)后病人應(yīng)加強肺部護理，如翻身拍背，排痰

14、機震動排痰及霧化吸入等。2.2.5臨床證明，高濃度環(huán)孢菌素直接經(jīng)中心靜脈給予，可以促發(fā)肺水腫。環(huán)孢菌素一定要經(jīng)外周靜脈緩慢滴注，應(yīng)用自動注射泵最安全。 當然目前由于普樂可復等的廣泛應(yīng)用，臨床已很少應(yīng)用環(huán)孢菌素。2.3 體溫過低：由于長時間的手術(shù)暴露、 大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注及血液灌注不足等因素，均可導致患者體溫過低，病人抵達ICU時，體表或中心溫度有可低至33。復溫的方法包括 呼吸器加溫， 體表保溫， 在輸入液體時管道應(yīng)經(jīng)過熱水槽，使液體進入體前得到加溫。當病人入ICU前應(yīng)在病床放置暖風被，調(diào)節(jié)溫度至 3540。病人入室后立即予暖風被復溫。嚴禁使用熱水袋等直接接觸患者皮膚進行復溫，防

15、止燙傷。2.4 腹腔引流：.2.4.1移植后腹水仍會出現(xiàn)。引流液是典型血漿性的，部分為血性。如可疑為新鮮出血，可測定Hb。大量出血應(yīng)及時再次手術(shù)。腹腔各引流管在手術(shù)后當日應(yīng)每小時統(tǒng)計引流量，隨后酌情改至每12 小時統(tǒng)計一次。2.4.2引流液偶爾為乳糜性的，可發(fā)生于腹腔動脈周圍剝離較多的病人。應(yīng)及時補充病人丟失較多的血漿蛋白。2.4.3膽漏通常發(fā)生在術(shù)后2 8 天，每日觀察漏量，常需手術(shù)或介入治療。2.4.4一般情況腹部引流管宜在術(shù)后4872 小時左右拔除。預(yù)防拔管后經(jīng)引流孔的腹腔感染。2.5 鎮(zhèn)靜與止痛 ：可用小劑量 (2mg) 嗎啡 iv prn.不可以連續(xù)滴注麻醉劑止痛。2.6 中樞神經(jīng)系

16、統(tǒng)：2.6.1術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病意味著原發(fā)性移植物無功能。但是在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下很難鑒別。 神志及精神狀態(tài)的觀察： 如果病人術(shù)前精神狀態(tài)良好，術(shù)后可較快地清醒，否則要高度警惕肝臟功能不全。但術(shù)前昏迷的病人術(shù)后神志轉(zhuǎn)清的時間較長，這時病人的精神狀態(tài)就不能作為評估病人肝臟功能的指標。2.6.2瞳孔反應(yīng)遲鈍與擴張， 伴神經(jīng)性過敏， 可能是肝性腦病存在的唯一表現(xiàn)。很少出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。循環(huán)失穩(wěn)定有時為終末期顱內(nèi)壓升高的指示。2.6.3顱內(nèi)壓升高的治療包括抬高45°（只在必要時躺平，并且要在應(yīng)用甘露醇的情況下）。避免應(yīng)用過量的晶體液，減少騷擾，避免翻動，加用物理療法，調(diào)節(jié)人工呼吸機至CO2分壓

17、 25mmHg。 20%甘露醇可每 4 6小時一次快速給入(15 2mg /kg) 。2.7 電解質(zhì)與葡萄糖：.2.7.1晚期肝病的病人，由于長期應(yīng)用利尿治療，常常并發(fā)低血鈉與低血鉀。術(shù)中血清鉀離子、鈣離子等的改變，將使這一現(xiàn)象更加復雜。肝再灌注開始后由于肝內(nèi)鉀進入血流，可出現(xiàn)嚴重的但為一時性的高血鉀（血清鉀可高達78mmol/L）。移植肝恢復工作，開始攝取鉀離子時，血清鉀逐漸下降，直至術(shù)后。持續(xù)性高血鉀意味著早期肝功不良。 如出現(xiàn)移植肝壞死，可突然釋放大量鉀離子，而迅速出現(xiàn)血鉀升高。2.7.2血清鈉應(yīng)維持在正常范圍，不要過快地糾正，以免造成腦水腫。藥物和其他附加物中的鈉離子有時量很大不應(yīng)忽視

18、。2.7.3雖然新肝血運再建后常伴隨后來的葡萄糖與鉀離子的攝取，但手術(shù)后出現(xiàn)中度高血糖也不罕見。 這可能來自輸血中所含的糖， 也可能是低溫使糖利用下降，或是大量應(yīng)用皮質(zhì)激素的結(jié)果。必要時可用胰島素治療， 要求血糖維持在 812mmol/L，并常規(guī)行血糖監(jiān)測。2.8 腎功能：2.8.1肝移植術(shù)后許多病人出現(xiàn)腎功能損傷，即使某些術(shù)前腎功能正常的病人，術(shù)中血液丟失、 腔靜脈阻斷與腎靜脈高壓等均可能導致CVS的改變。某此腎毒性藥物如環(huán)孢菌素、 阿昔洛韋、兩性霉素和復方新諾明等，也與早期腎功能障礙有關(guān)。2.8.2術(shù)中應(yīng)嚴密觀察尿輸出量，必要時給予甘露醇(100mg/kg/hr)。多巴胺 (2-3mcg/

19、kg/min) 也應(yīng)在手術(shù)中開始應(yīng)用， 持續(xù)至術(shù)后 2448 小時。還可應(yīng)用前列腺素 E 等，以改善腎血流灌注。2.8.3 檢測 PEEP，肺動脈楔壓調(diào)節(jié)輸液量。如果尿輸出量下降，應(yīng)用膠體液來糾正中心靜脈壓。.2.8.4如果發(fā)生少尿而且尿滲透低于血漿滲透壓，要給予速尿。如給予大劑量速尿仍無反應(yīng)，改用甘露醇100mg/kg(>15min) 。無效，可重復應(yīng)用大劑量速尿或利尿酸靜脈注射。2.8.5腎功能衰竭一旦確診，液體的給予量應(yīng)依尿量、隱性丟失、胃腸引流、腹部引流及膽汁等的累集量嚴格掌握。治療方面，血液濾過是最好的方法，可減少血液動力學的改變和對肝動脈血流的干擾。2.9 凝血系統(tǒng)：多數(shù)準備

20、接受肝移植的病人存在凝血機能障礙，表現(xiàn)為 PT、APTT延長、因子、和血小板下調(diào)。纖維蛋白原和通常正常。許多病人還有纖維蛋白裂解增強的表現(xiàn)。如無活動性出血，術(shù)前可暫不處理。在術(shù)中，根據(jù)出血情況、血凝狀態(tài)的化驗結(jié)果，應(yīng)用新鮮血漿、血小板、全血和其他制品進行糾正。術(shù)后早期亦可出現(xiàn)凝血機能障礙。應(yīng)每天隨時監(jiān)測PT、APTT。 PT、APTT如延長至 2 倍正常值，應(yīng)予糾正。 嚴重的凝血功能障礙， 通常提示移植肝原發(fā)性無功能。術(shù)后腹腔內(nèi)出血， 有時量很大但只表現(xiàn)為血球比積下降和腹圍增加，超聲檢查有助診斷腹腔內(nèi)出血。如有指征，可以開腹探查，控制出血，清理血塊，特別是循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定時。因為 Budd

21、Chiarri綜合癥而進行肝移植的病人，術(shù)后應(yīng)連續(xù)應(yīng)用肝素及右旋糖苷以防止血檢栓再形成。2.10 高血壓：肝移植后的血壓一般不穩(wěn)定， 容易受血容量和環(huán)孢菌素影響。在沒有持續(xù)高血壓的情況，暫不必治療，應(yīng)先排除有關(guān)因素的影響如止痛、氣體交換，或調(diào)整環(huán)孢菌素的用量。 當存在病理性凝血異常時， 高血壓則必須盡快予以糾正，因.為會增加出血的危險。 聯(lián)合應(yīng)用鈣離子通道阻段劑， B 阻滯劑和利尿劑是最好的。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制也非常有效，但與環(huán)孢菌素聯(lián)合應(yīng)時用，會導致高血鉀。2.11 營養(yǎng)支持：2.11.1需要作肝移植的病人， 約 50%有重度營養(yǎng)不良， 肝移植后營養(yǎng)需要量很高，每天約消耗100g 身體蛋白

22、。尿氮丟失量可用尿素氮排泄量來計算。但是，腹部引流和第三間隙的蛋白丟失失量有時也很可觀，應(yīng)予注意。2.11.2大多數(shù)病人在肝移植術(shù)后72 小時之內(nèi)可以進食， 只有少數(shù)病人蛋白與熱量需要用標準的中心靜脈營養(yǎng)液來補充。蛋白與熱量的比例為1:100 ，每天提供 3040kCal/kg 的能量。大量補充葡萄糖可能會增加CO2的產(chǎn)生，降低容量和造成肝臟的脂肪浸潤。2.11.3中心靜脈高營養(yǎng)要在術(shù)后36 小時開始。如果病人情況穩(wěn)定，可在48 小時的間期內(nèi)將量逐漸增至每天約2000kcal 。當存在凝血機能障礙時，禁忌鎖骨下靜脈插管。2.11.4因為有膽汁郁滯的危險，初期不要用脂肪乳劑。一但病情允許應(yīng)盡早改

23、用小腸內(nèi)飼喂。2.12 感染與隔離：由于患者腎上腺皮質(zhì)激素的作用, 及機體本身的低抵抗力與大手術(shù)的打擊, 患者術(shù)后極易合并感染。 因此術(shù)后對患者應(yīng)實行嚴密的保護性隔離，進行吸痰、注射等各項操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，并加強皮膚護理、 口腔護理， 每日更換傷口敷料和引流袋。2.12.1工作人員應(yīng)使用可能的隔離措施。同時盡量限制參觀人員( 但不必禁止 ) 。感染危險最高的時間是術(shù)后近幾周大量應(yīng)用免疫抑制劑治療期間。幾.月后，病毒性感染的易感性將與普通人口近似。2.12.2移植近期應(yīng)用抗菌素有助減少G+和 G-細菌的感染，但是如沒有感染潛在危險和感染征象者，35 天的預(yù)防性用藥就可以了。同時需注意抗病毒治療（乙肝病毒、巨細胞病毒等）。真菌感染在肝功衰竭的病人中很多見。預(yù)防性應(yīng)用有助于避免真菌感染及減少全身性疾病的發(fā)生，這類藥物術(shù)后最長可連續(xù)應(yīng)用至一個月。2.13 體位護理： 手術(shù)后早期移植肝與膈面等周圍組織未形成粘連固定, 體位的改變