2019精選醫(yī)學(xué)肉瘤

1、肉瘤定義肉瘤可分為惡性和良性兩種，惡性肉瘤多為骨和軟組織的惡性腫瘤，源于中胚層組織， 是由結(jié)締組織和肌肉產(chǎn)生的惡性腫瘤。而良性肉瘤是以皮下肉中生腫塊，大如桃、拳， 按之稍軟，皮色不變，無痛為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。外科正宗云： 肉瘤者，軟若綿，腫似饅，皮色不變，不緊不寬?！憋@然，它不同于西醫(yī)的肉瘤（骨與軟組織惡性腫瘤），而相當(dāng)于脂肪瘤，為最常見的良性腫瘤。一、良性間葉組織腫瘤良性間葉組織腫瘤的分化成熟程度高、其組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)、硬高及顏色等均與 其發(fā)源的正常組織相似。腫瘤生長慢，呈膨脹性長長，一般都具有包膜?，F(xiàn)分述其中比 較常見的類型：1 .纖維瘤（fibroma ）瘤組織內(nèi)的膠原纖維排成束狀

2、，互相編織，纖維間含有細(xì)長 的纖維細(xì)胞。外觀呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織分界明顯，有包膜。切面灰白色，可見編織狀 的條紋，質(zhì)地韌硬，常見于四肢及軀干的皮下。此瘤生長緩慢，手術(shù)摘除后不再復(fù)發(fā)。瘤樣纖維組織增生：纖維結(jié)締組織呈腫瘤樣增生，形成瘤樣腫塊，又稱纖維瘤?。╢ibromatosis ）。它包括的種類繁多，約有十多種。常見的有結(jié)節(jié)性筋膜炎、增生性筋 膜炎、增生性肌炎和帶狀瘤等。瘤樣纖維組織增生與纖維瘤不同之處在于局部呈浸潤性 生長，沒有包膜。除見纖維母細(xì)胞外，尚見大量的肌纖維母細(xì)胞，有時纖維母細(xì)胞增生 較活躍，細(xì)胞豐富，核肥大甚至具有輕度異型性和少數(shù)正常的核分裂像，切除不完全時 可以多次復(fù)發(fā)但不轉(zhuǎn)移

3、。最重要的是不要將其誤診為惡性腫瘤。此種病損根據(jù)類型的不 同，可見于嬰兒、兒童和成人，可發(fā)生于任何部位的軟組織，但以發(fā)生在四肢及腹壁的 皮下、筋膜、肌肉等處較為多見。2 .脂肪瘤（lipoma）最常見的部位為背、肩、頸及四肢近端的皮下組織。外觀為扁 圓形或分葉狀，有包膜，質(zhì)地柔軟，切面色淡黃，似正常的脂肪組織。腫瘤大小不一， 直徑由數(shù)厘米至數(shù)十厘米不等，常為單發(fā)性，亦可為多發(fā)性。鏡下結(jié)構(gòu)與正常脂肪組織的主要區(qū)別在于有包膜。 瘤組織分葉大小不規(guī)則， 并有不均等的纖維組織間隔存在。脂肪瘤一般無明顯癥狀，但也有引起在局部疼痛者，很少惡變，手術(shù)易切除。3 .脈管瘤 可分為血管瘤（hemangioma

4、）及淋巴管瘤（lymphangioma ）兩類。其 中以血管瘤最為常見，多為先天性發(fā)生，故常見于兒童。血管瘤可以生在任何部位，但以皮膚為多見。一般分為毛細(xì)血管瘤 （由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成）海綿狀血管瘤（由擴(kuò)張 的血竇構(gòu)成）及混合型血管瘤（即二種改變并存） 三種。肉眼上無包摸，呈浸潤性生長。 在皮膚或粘膜可呈突起的新鮮紅腫塊，或僅呈暗紅或紫紅色斑。內(nèi)臟血管瘤多呈結(jié)節(jié)狀。血管瘤一般隨身體的發(fā)育而發(fā)生于肢體軟組織的彌漫性海綿狀血管瘤可引起肢體肥大。 長大，成年后即停止發(fā)展，甚至可以自然消退。毛細(xì)血管瘤瘤組織主由大量增生的毛細(xì)血管構(gòu)成，部分毛細(xì)血管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞淋巴管瘤由增生的淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液。淋

5、巴管可呈囊性擴(kuò)大并互相融合，內(nèi)含大量淋巴液，稱為囊狀水瘤，此瘤多見于小兒。4 .平滑肌瘤(leiomyoma )最多見于子宮，其次為胃腸。瘤組織由形態(tài)比較一致的梭 形平滑肌細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞排列成束狀，互相編織，核呈長桿狀，兩端鈍圓，同一束內(nèi)的細(xì)胞 核有時排列成柵狀，核分裂像少見。5 .骨瘤(osteoma )本瘤好發(fā)于頭面骨及頜骨，也可累及四肢骨，形成局部隆起。鏡 下見主要由成熟的骨質(zhì)組成，但失去正常骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)和排列方向。骨瘤發(fā)生在顱骨內(nèi)板者可凸向顱腔，引起顱神經(jīng)壓迫癥狀；發(fā)生于眼眶、鼻竇或頜骨者可引起相應(yīng)部位壓迫癥狀。6 .軟骨瘤(chondroma )自軟骨膜發(fā)生者，稱外生性軟骨瘤；發(fā)生于手

6、足短骨和四肢 長骨等骨干的骨髓腔內(nèi)者稱為內(nèi)生性軟骨瘤。內(nèi)眼觀，前者自骨表面突起，常分葉；后者使骨膨脹，外有薄骨殼。切面呈淡藍(lán)色或銀白色，半透明，可有鈣化或囊性變，內(nèi)含粘液。鏡 下見瘤組織由成熟的透明軟骨組成，呈不規(guī)則分葉狀，每一小葉由疏松的纖維血管間質(zhì)包繞。腫瘤位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢長骨或椎骨時易惡變；發(fā)生在指(趾)骨者極少惡變。二、惡性間葉組織腫瘤惡性間葉組織腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。肉瘤比癌少見，多發(fā)生于青少年。內(nèi)眼觀呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。由于其發(fā)生較快，除浸潤生長外，也可擠壓周圍組織形成假包膜。肉瘤體積常較大，質(zhì)軟，切面多呈灰紅色，均質(zhì)性，濕潤，外觀多呈魚肉狀，故稱為肉瘤。肉瘤易發(fā)生出血、壞死、囊

7、性變等繼發(fā)性改變。鏡下，肉瘤細(xì)胞大多彌漫排列，不形成細(xì)胞巢，與間質(zhì)分界不清，網(wǎng)狀纖維染色可見肉瘤細(xì)胞間存在網(wǎng)狀纖維。腫瘤間質(zhì)的結(jié)締組織少，但血管較豐富，故肉瘤多先由血道轉(zhuǎn)移。上述各點(diǎn)均與癌的特點(diǎn)有所不同。正確掌握癌與肉瘤的特點(diǎn)，對臨床診斷和治療均有實(shí)際意義。癌與肉瘤的區(qū)別癌肉瘤組織來源上皮組織間葉組織較常見，約為肉瘤的9倍，多見于40歲以上發(fā)病率成人較少見，大多見于青少年大體特點(diǎn)質(zhì)較硬、色灰白、較干燥質(zhì)軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀多形成癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，纖維組肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清，組織學(xué)特點(diǎn)織每有增生間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少網(wǎng)狀纖維癌細(xì)胞間多無網(wǎng)狀纖維肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀

8、纖維轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移常見的肉瘤有以下幾種：1 .纖維肉瘤(fibrosarcoma )是肉瘤中常見的一種，其發(fā)生部位與纖維瘤相似，以四 肢皮下組織為多見。 分化好的纖維肉瘤細(xì)胞多呈梭形，異型性小，與纖維瘤有些相似； 分化差的纖維肉瘤則有明顯的異型性。纖維肉瘤分化好者生長慢，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)較少見； 分化差者生長快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除后易復(fù)發(fā)。瘤細(xì)胞呈梭形，體積較大，核大，核分裂像較多，具明顯的異型性2 .惡性纖維組織細(xì)胞瘤 （malignant fibrous histiocytoma ）這是近年來才受到重視的一 種惡性腫瘤，為老年人最常見的軟組織肉瘤。本瘤好發(fā)于下肢，其次是上肢的深部組

9、織和腹膜后等處，也可發(fā)生于內(nèi)臟器官，但較為少見。腫瘤細(xì)胞可有多種類型，電鏡下，腫瘤細(xì)胞 類型的多樣性理更為明顯，主要為纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞，此外尚見原始間葉細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。異型性往往十分明顯，核分裂像多見。絕大多數(shù)腫瘤可見中等量到多量的慢性炎性細(xì)胞浸潤。有的區(qū)域見纖維母細(xì)胞可呈束狀交織排列和（或） 排列成輻狀，后者被認(rèn)為有一定診斷價值；有的區(qū)域多形性明顯，見多腫瘤細(xì)胞混雜分布， 無一定排列形式而且異型性十分突出，可見形態(tài)堅(jiān)異具有豐富嗜伊紅胞漿的瘤巨細(xì)胞；有的區(qū)域粘液變性明顯。 關(guān)于此瘤的組織發(fā)生， 有研究認(rèn)為是由原始間葉細(xì)胞向不同方向分化所 成。此瘤的惡性程度較高

10、，切除后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。3 .脂肪內(nèi)瘤（liposarcoma ）為肉瘤中較常見的一種類型，多發(fā)生于大腿及腹膜后的 軟組織深部。來自原始間葉組織，極少從皮下脂肪層發(fā)生，與脂肪瘤的分布相反。這說明脂肪肉瘤極少是由脂肪瘤惡變而來，而是一開始即具惡性特征。本瘤多見于40歲以上成人，極少見于青少年。肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈粘液性外觀， 或均勻一致呈魚肉樣。本瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見分 化差的星形、梭形、小圓形或呈明顯異型性和多形性的脂肪母細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見多少和大小不等的脂滴空泡，也可見分化成熟的脂肪細(xì)胞，并常以某種細(xì)胞成分為主。間質(zhì)有明顯粘液性

11、和大量血管網(wǎng)形成者，稱為粘液樣型脂肪肉瘤。 當(dāng)以分化差的小圓形脂肪母細(xì)胞為主（圓,惡性程度高，易有形細(xì)胞型脂肪肉瘤）或以多形性脂肪母細(xì)胞為主時（多形性脂肪肉瘤）復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。脂肪肉瘤瘤細(xì)胞分散，胞漿內(nèi)含大小不等的脂肪空泡。瘤細(xì)胞間有多量粘液性基質(zhì)(圖中呈灰色)，并見瘤巨細(xì)胞。4 .橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma )是較常見而且惡性程度很高的肉瘤。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成。分化較高者紅染的胞漿內(nèi)可見縱紋和橫紋，用磷鴇酸蘇木素染色更顯而易見。根據(jù)瘤細(xì)胞的分化程度、排列結(jié)構(gòu)和大體特點(diǎn)可分為三種類型：(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：是最常見的一類，主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童。最

12、好發(fā)的部位為頭(眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等處)、頸、泌尿生殖道及腹膜后。鏡下見腫瘤由未分化和低分化的小圓或卵圓細(xì)胞、梭形或帶狀的橫紋肌母細(xì)胞組成。以葡萄狀息肉樣腫物突出于粘膜為特點(diǎn)的葡萄狀肉瘤(sarcoma botryoides )亦屬此類型；(2)腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見于 1025歲的青少年，發(fā)生于四肢者較為多見。鏡下特 點(diǎn)為低分化的圓形或卵圓形瘤細(xì)胞形成不規(guī)則腺泡腔，在腺泡腔可偶見分化較高的橫紋肌母細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。(3)多形性橫紋肌肉瘤：多見于成年人，好發(fā)于四肢的大肌肉，特別在大腿更為多見。鏡下見瘤細(xì)胞呈明顯異型性，可出現(xiàn)多種形態(tài)怪異的橫紋肌母細(xì)胞，胞漿豐富紅染，可見縱紋和橫紋，核分

13、裂像甚多。各型橫紋肌肉瘤均生長迅速，易早期發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，如不及時診斷治療，預(yù)后極差，患者約90 %以上在五年內(nèi)死亡。5 .平滑肌肉瘤(leimyosarcoma )較多見于子宮及胃腸，偶可見于腹膜后、腸系膜、 大網(wǎng)膜及皮下軟組織。患者多為中老年人。平滑肌肉瘤的瘤細(xì)胞呈輕重不等的異型性，核分裂像的多少對判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝及其他器官。6 .血管肉瘤(hemangiosarcoma )血管肉瘤起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可發(fā)生于各器官 和軟組織，發(fā)生于軟組織者多見于皮膚，尤以頭面部為多見。腫瘤多隆起于皮表，呈丘疹或結(jié)節(jié)狀，暗紅或灰白色。腫瘤內(nèi)部易有壞死

14、出血。 有擴(kuò)張的血管時，切面可呈海綿狀。鏡下, 在分化較好者，瘤組織內(nèi)血管腔形成明顯，大小不一，形狀不規(guī)則，被覆血管腔的內(nèi)皮細(xì)胞 大多有不同程度的異型性，可見核分裂像。分化差的血管肉瘤，細(xì)胞常呈片團(tuán)狀增生，形成不明顯、不典型血管腔或僅呈裂隙狀。瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見。血管肉瘤的惡性程度一般較高，常在淋巴結(jié)及肝、肺、骨等處形成轉(zhuǎn)移。7 .骨肉瘤(osteosarcoma )和軟骨肉瘤(chondrosarcoma )骨肉瘤起源于骨母細(xì)胞， 軟骨肉瘤起源于軟骨細(xì)胞，均為常見的骨惡性腫瘤。病因病機(jī)脾主肌肉，由于思慮過度或飲食勞倦傷脾，脾氣不行，津液聚而為痰，痰氣郁結(jié)而成肉 瘤。早期癥狀局部癥

15、狀：局部疼痛和腫脹或伴有局部皮膚紅、熱關(guān)節(jié)積液，肢體或關(guān)節(jié)活動疼痛和受限等。全身癥狀：可出現(xiàn)低熱消疲、今身不適，及相關(guān)部位功能障礙。疾病診斷常見于成年人，好發(fā)于肩、頸、背、肩胛間、臀部、前臂、小腿至膝蓋內(nèi)測等處。腫塊 多為單個，少數(shù)病人為多發(fā)，大小不一，呈扁平團(tuán)塊狀，或分葉狀，瘤體質(zhì)地柔軟似棉， 外觀腫形似饅，用力可以壓扁，推之可以移動，與皮膚無粘連，瘤體表面皮膚如常，亦 無疼痛。生長緩慢，長到一定程度后可自行停止生長而固定不變。另有一種多發(fā)性肉瘤，常發(fā)生于四肢、胸或腹部皮下，呈多個圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)地較一般肉瘤略硬，壓之 有輕度疼痛。軟組織肉瘤診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，軟組織腫瘤 是不難與非

16、腫瘤性腫塊鑒別的，其診斷要點(diǎn)如下：(一)患者在幾周或幾個月的時間后才覺察到無痛性進(jìn)行性增大的腫塊，發(fā)熱、體重下降及一般的不適等全身性癥狀則少見。(二)臨床上較少發(fā)生但很重要的腫瘤引起的綜合征是低血糖癥，常伴發(fā)于纖維肉瘤。(三)X線攝片檢查 X線攝片有助于進(jìn)一步了解軟組織腫瘤的范圍，透明度以及其與鄰近骨質(zhì)的關(guān)系。如邊界清晰，常提示為良性腫瘤；如邊界清楚并見有鈣化，則提示為高度惡性肉瘤，該情況多發(fā)生于滑膜肉瘤、橫紋肌肉 瘤等。（四）超聲顯像檢查 該法可檢查腫瘤的體積范圍、包膜邊界和瘤體內(nèi)部腫瘤組織的回聲，從而區(qū)別良性還是惡性。惡性者體大而邊界不清，回聲模糊，如橫紋肌肉瘤、滑 膜肌肉瘤、惡性纖維組織

17、細(xì)胞瘤等。超聲檢查還能引導(dǎo)作深部腫瘤的針刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查。該檢查方法確是一種經(jīng)濟(jì)、方便而又無損于人體的好方法。（五）CT檢查由于CT具有對軟組織腫瘤的密度分辨力和空間分辨力的特點(diǎn)，用來診斷軟組織腫瘤也是近年常用的一種方法。（六）MRI檢查用它診斷軟組織腫瘤可以彌補(bǔ)X線CT的不足，它從縱切面把各種組織的層次同腫瘤的全部范圍顯示出來，對于腹膜后軟組織腫瘤、盆腔向臀 部或大腿根部伸展的腫瘤、胭窩部的腫瘤以及腫瘤對骨質(zhì)或骨髓侵襲程度的圖像更為清 晰，是制訂治療計劃的很好依據(jù)。骨肉瘤診斷除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，主要靠X線、CT作出初步診斷，最后其要依靠病理活檢才能確定。 據(jù)文獻(xiàn)報告，骨肉瘤的 5年生存率為30

18、% 50%。診斷依據(jù)：1.多發(fā)于15-25歲青少年，好 發(fā)于四肢長管骨干腿端。膝關(guān)節(jié)上下部位最常見。2.主要癥狀是局部疼痛，初為間歇性隱痛， 迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，夜間尤甚。3.局部皮溫高，靜脈怒張，腫塊生長迅速，壓痛，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，可有病理性骨折，關(guān)節(jié)功能障礙。4.全身毒性反應(yīng)，食欲不振，體重減輕， 最后衰竭，出現(xiàn)惡液質(zhì)。5.貧血，白細(xì)胞增高，血沉快，堿性磷酸酶增高。6.X線攝片之特征。7.病理檢查可明確診斷。診斷要點(diǎn)1、瘤體位于皮下或肌肉，身體各部均可發(fā)生，常見于成年人。2、瘤體多為單發(fā)，也有多發(fā)，大小不定，表面光滑無根，推之可移，皮色不變。3、瘤體質(zhì)地柔軟如綿，壓之可扁，有假性波動

19、感（脂肪瘤）；或硬似饅而有韌性感（纖維瘤），增大到一定程度后就停止發(fā)展而固定不變。4、一般沒有疼痛，也無全身癥狀。少數(shù)患者可有疼痛。如果瘤體生長迅速，或腫硬漸 增，邊緣不清，推之不移，則為惡變之兆。臨床表現(xiàn)一、軟組織肉瘤的臨床表現(xiàn)1、月中塊患者常以無痛性腫塊就診，可持續(xù)數(shù)月或一年以上。腫塊大、小不等惡性腫瘤生長較快， 體積較大。惡性腫瘤的直徑多大于5cm o生長較速并位于深層組織的腫瘤邊界多不清晰。2、疼痛高分級肉瘤因生長較快，常伴有鈍痛。如果腫瘤累及鄰近神經(jīng)則疼痛為首要癥狀。肉瘤出現(xiàn)疼痛常預(yù)后不佳。 Shiu于1989年強(qiáng)調(diào)，保肢成功的病例僅 27%出現(xiàn)疼痛，而施行截肢 手術(shù)組疼痛則高達(dá) 5

20、0%。3、硬度月中瘤中纖維平滑肌成分較多者則質(zhì)地較硬，而血管，淋巴管及脂肪成分較多者則質(zhì)地較軟。4、部位纖維源性腫瘤多發(fā)于皮下組織；脂肪源性腫瘤多發(fā)生臀部、下肢及腹膜后；間皮瘤多發(fā)生于胸、腹腔；平滑肌源性腫瘤多發(fā)生于腹腔及軀干部?；と饬鰟t易發(fā)生于關(guān)節(jié)附近及筋膜等處。5、活動度良性及低度惡性腫瘤， 生長部位常表淺，活動度較大。生長部位較深或周圍組織浸潤的 腫瘤，其活動度較小。腹膜后腫瘤因解剖關(guān)系多為固定型。6、溫度軟組織肉瘤的血供豐富， 新陳代謝旺盛，局部溫度可高于周圍正常組織。良性腫瘤局部溫度正常。7、區(qū)域淋巴結(jié)軟組織肉瘤可沿淋巴道轉(zhuǎn)移?；と饬觥M紋肌肉瘤 常有區(qū)域淋巴結(jié)腫大,有時融合成團(tuán)

21、。二、骨肉瘤臨床表現(xiàn)：疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤 以夜間為甚。惡性大的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈，常有局部創(chuàng)傷史。骨端近關(guān)節(jié)處腫瘤大，硬度不一，有壓痛，局部溫度高，靜脈擴(kuò)張，有時可摸出搏動，可有病理骨折。全身健康逐 漸下降至衰竭，多數(shù)病人在一年內(nèi)有肺部轉(zhuǎn)移。X線片表現(xiàn)：骨質(zhì)致密度不一。有不規(guī)則的破壞，表面模糊，界限不清，病變多起于髓端，因腫瘤生長及骨膜反應(yīng)高起形成考德曼氏三 角，有與骨干垂直方向的放射形骨針。臨床上對青少年有近膝關(guān)節(jié)的骨端疼痛，腫脹等應(yīng)認(rèn)真檢查，根據(jù)病史、體征及 X線片表現(xiàn)，大多可以診斷，必要時作活體組織檢查。應(yīng)注意 與下述病

22、變鑒別：骨化肌炎、掌骨和跖骨結(jié)核性骨炎（此處骨肉瘤極少發(fā)生），慢性骨髓炎、骨囊腫與巨細(xì)胞瘤等。骨肉瘤治療軟組織肉瘤主要采取以下療法：（一）手術(shù)治療1 .根治性手術(shù)：所有位置的腫瘤必須是連同周圍包繞的正常組織一并切除的，為了保證完整的切除，常常不得不割舍一些正常的組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除亦應(yīng)包括活檢的部位，皮膚及其附近的部分肌肉。 對于肌肉腫瘤，受累肌肉應(yīng)將首尾完全予以切除。只有在臨床顯示淋巴結(jié)已受累時，才實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)。2 .減積手術(shù)：是針對一些無法完全切除的軟組織腫瘤而采用的方法，術(shù)后再繼以其他 非手術(shù)治療，以期改善病人的生活質(zhì)量并延長病人的生命。如惡性腹膜后巨大的脂肪肉瘤等，可先行減積手術(shù)，爾

23、后再輔加放射治療，可取得好的療效。3 .截肢術(shù)：適用于晚期的巨大腫瘤伴有潰瘍大出血，而又無法止血；或伴發(fā)嚴(yán)重感染，如膿毒血癥、破傷風(fēng)等危害病人生命安全；或腫瘤生長迅速并引起劇烈疼痛，難以用藥物控制；或肢體己有病理性骨折，失去活動能力等嚴(yán)重狀況下，無法用其他方法挽救時，方可考 慮先選用截肢術(shù)。（二）放射治療 徹底根治性的手術(shù)會造成功能性損傷，截肢或關(guān)節(jié)離斷，治療的另一選 擇是手術(shù)與放射的聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)后輔加放射治療， 主要是針對那些殘留在手術(shù)野內(nèi)的微小亞臨床病灶起到了抑制作用，而對那些團(tuán)塊狀和結(jié)節(jié)狀的大塊瘤體往往難以奏效。因此，學(xué)者們認(rèn)為，即使僅作腫瘤局部切除， 再加放射治療，也能取得與包括截肢

24、術(shù)在內(nèi)的根治性手 術(shù)相仿的療效，而且還保存了肢體。單純放療，只是姑息性的治療，因而無法達(dá)到治愈的目 的。近年來，許多學(xué)者提出了術(shù)前放療，并指出，術(shù)前放療有時會優(yōu)于手術(shù)后放療，因?yàn)槭?術(shù)前放療可使巨大腫瘤的體積縮小，并常會在腫瘤組織與正常組織之間產(chǎn)生一層組織反應(yīng) 區(qū)，有輕度水腫，易于手術(shù)分離，可使原認(rèn)為不能切除的腫瘤得以切除；其次是大部分腫瘤 細(xì)胞經(jīng)放射治療后已失去活力，即使在手術(shù)野內(nèi)留有腫瘤細(xì)胞，也無生存和復(fù)發(fā)的能力。還有一點(diǎn)是軟組織肉瘤經(jīng)過放射治療后，其周圍的脈管大多萎縮變細(xì)，甚至纖維化閉塞，失去循環(huán)能力，這就會減少手術(shù)操作時擠壓腫瘤向外擴(kuò)散的機(jī)會，而手術(shù)前放療最大的缺點(diǎn)是手術(shù)后創(chuàng)面不易愈合

25、，要特別注意。（三）化學(xué)治療 對軟組織肉瘤有效的藥物很多；主要為ADM、DTIC、CTX及IFO、KSM等。一般認(rèn)為療效較好的是 CYV ADIC聯(lián)合方案。其具體用法是：CTX600mg、d1VCR2mgd1 , KSM 400 g, d1, DTIC 250mg d1-5;34周為一療程?；瘜W(xué)治療又分術(shù)后輔助化療及新輔助 化療，即術(shù)前化療。1 .手術(shù)前化療：體積較大惡性程度高的軟組織惡性腫瘤宜于術(shù)前用化療，可使瘤體縮 小，提高切除率，避免截肢之苦。2 .手術(shù)后化療：手術(shù)加用化學(xué)藥物治療，已被廣泛應(yīng)用于臨床各種惡性腫瘤的治療中。在治療高度惡性軟組織肉瘤中，應(yīng)在手術(shù)后短期內(nèi)即開始應(yīng)用，有可能減少

26、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 提高生存率。如時間相隔太久，將難奏效。作者認(rèn)為：用化療比不用好，早用比晚用好，預(yù)防性 比治療性好。一般用藥時間I期和na期化療1年，n b出期化療2年。（四）CLS細(xì)胞療法是一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗 癌的新型治療方法。它是運(yùn)用生物技術(shù)和生物制劑對從病人體內(nèi)采集的免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培 養(yǎng)和擴(kuò)增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法，來激發(fā)，增強(qiáng)機(jī)體自身免疫功能， 從而達(dá)到治療腫瘤的目的。是繼手術(shù)、放療和化療之后的第四大腫瘤治療技術(shù)。CLS細(xì)胞療法是目前國內(nèi)實(shí)驗(yàn)技術(shù)成熟，臨床療效顯著，毒副作用小，患者易于接受，適用于各類、不同期腫瘤治療的 重要生物治療方法。骨肉瘤的治療：

27、診斷明確后應(yīng)盡早作截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)手術(shù)前后配合化療和放療可能提高療效單純 應(yīng)用化療或放療效果不大。骨肉瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合治療即術(shù)前化療手術(shù)術(shù)后化 療有相當(dāng)部分（約66%）的病例化療效果滿意化療通過抑制肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生而大大提高了生存 率而且化療大大增加了保肢手術(shù)的機(jī)會而不必行截肢術(shù)對于典型骨肉瘤如其術(shù)前化療有效 則可行廣泛大塊切除術(shù)但如化療無效則應(yīng)行根治性切除或截肢肺轉(zhuǎn)移瘤?？尚星谐委煛? .活檢 有了明確的組織學(xué)診斷才能確定治療方案術(shù)前活檢非常重要是手術(shù)治療的一部 分應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)幕顧z可以喪失保留肢體的機(jī)會針吸活檢有很少污染 和危險性小的優(yōu)點(diǎn)其診斷陽性率在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)

28、院可高達(dá)80%以上針吸活檢失敗應(yīng)盡早做切開活檢切開活檢的切口通常是縱形的可在外科切除腫瘤時一并被切除。2 .化療 化療是成骨肉瘤的重要輔助治療大劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的化療可對腫瘤局部 進(jìn)行殺傷術(shù)前化療（新輔助化療）可使瘤細(xì)胞壞死瘤體縮小反應(yīng)區(qū)的水腫和新生的腫瘤性血 管消失使腫瘤鈣化界限變清楚臨床上病人疼痛減輕或消失腫塊變小關(guān)節(jié)活動度增大AKP可降至正常。大劑量化療也是骨肉瘤全身性治療有效方法化療可殺滅肺內(nèi)和全身的微小轉(zhuǎn)移灶 這種治療應(yīng)早期進(jìn)行微小病灶比大的腫瘤對化療敏感輔助化療可以使肺內(nèi)腫瘤數(shù)量較少和 推遲出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的病人延長生存期的關(guān)鍵是完全切除轉(zhuǎn)移化療可促進(jìn)整個疾病的根治增加 治愈率國外2

29、0%40%的病人可以經(jīng)過多種途徑治療而治愈。如果新輔助化療不能達(dá)到腫瘤壞死推遲手術(shù)治療將影響生存率因?yàn)榛煙o效時腫瘤將繼續(xù)在繁殖期肺的微小病灶將發(fā)展 化療有效時推遲腫瘤的根治性手術(shù)不會危及生存率術(shù)前化療可以增加肢體搶救的成功率因 此說術(shù)前化療對準(zhǔn)備肢體搶救的病人來說是安全有益的術(shù)前化療的效果可以預(yù)示治愈率由 于化療的成功進(jìn)行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率而且保留了肢體并具有一定的關(guān) 節(jié)功能。利用順鉗（DDP）多柔比星（ADR）甲氨蝶吟-四氫葉酸（MTX-CF）BCD 異磷酰胺（IFO） 環(huán)磷酰胺（CTX）等在19821988年國外有許多作者采用術(shù)前術(shù)后的化療治療成骨肉瘤其無 轉(zhuǎn)移生存率為

30、42%89%隨診5年以上者 Jaffe（1988）無轉(zhuǎn)移生存率為 56%Takada（1986）為 56%Rossen（198219851986）為77%。利用上述藥物也有許多作者在19821988年采用術(shù)后化療對骨肉瘤進(jìn)行治療并報道了結(jié)果無轉(zhuǎn)移生存率在24%65%隨診5年以上者法國骨腫瘤研究小組（1988）無轉(zhuǎn)移生存率為 41%（隨診70個月）Gasparin（1987）為45%隨診84132個月。3 .骨肉瘤的保肢治療（1）手術(shù)方案的確立決定于對病人的各種資料的評估：可通過X線片CTMRIX線胸片和骨掃描及 DSA進(jìn)行外科分期和血運(yùn)情況的估價；通過新輔助化療 前后各種檢查資料的比較評估腫瘤

31、的生物學(xué)行為和化療能否控制的情況；若病人要求保肢還應(yīng)評估腫瘤能否安全地進(jìn)行廣泛性局部切除各種重建與軟組織修復(fù)如皮瓣移植等。（2）重建材料的選擇：重建材料的選擇依醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣和客觀條件決定如年輕病人瘤骨殼較完整 且有一定強(qiáng)度者可采用滅活再植瘤骨殼和骨水泥填充加固；也可選用低溫骨庫保存的異體骨進(jìn)行移植但應(yīng)向病人交代容易出現(xiàn)異體骨反應(yīng)而使保肢失??；年長者可選用人工關(guān)節(jié)置換。（3）軟組織修復(fù)：軟組織修復(fù)最為重要應(yīng)盡量減少傷口感染皮緣與皮瓣壞死這些都能導(dǎo)致保 肢失敗。（4）肺轉(zhuǎn)移：有肺轉(zhuǎn)移者新輔助化療能控制轉(zhuǎn)移灶的生長胸外科能做轉(zhuǎn)移灶的外科 切除的也可對原發(fā)腫瘤行保肢治療。（5）股骨中下段巨大腫瘤：可

32、保留神經(jīng)血管對腫瘤行階段性截除將小腿旋轉(zhuǎn)180。上移再植用小腿代替大腿踝關(guān)節(jié)代替膝關(guān)節(jié)用前足穿戴小腿假肢負(fù)重走路而且有一定活動度的膝關(guān)節(jié)功能。（6）膝部腫瘤的軟組織修復(fù)：腓腸肌肌皮瓣背闊肌游離皮瓣的移植能使我們有可能將先前可能施行截肢的病人進(jìn)行肢體搶救手術(shù)特別是脛 骨近端的大的病變。（7）肱骨近端病變：可采用單純近端肱骨的廣泛切除當(dāng)病變靠近關(guān)節(jié)面 時可采用連同肩胛盂的肱骨大塊切除重建方法因人而異年輕人需要無痛穩(wěn)定可考慮肩關(guān)節(jié) 融合老年人可考慮做連枷肩肱骨近端巨大腫瘤只要神經(jīng)血管束未被侵犯便可采用 Tikhoff-Linberg手術(shù)這種手術(shù)可保留手及肘的功能明顯優(yōu)于截肢。（8）近端股骨廣泛切除：

33、較為困難保肢的重建可采用人工假體或異體骨人工假體復(fù)合物進(jìn)行重建。（9）脊柱骨肉瘤：少見國外文獻(xiàn)報道反復(fù)外科切除和大劑量輔助化療與放療可延長病人的生存期個別病人可以 治愈。（10）對化療敏感的骨盆成骨肉瘤：可行骨盆廣泛性切除滅活再植人工全雕關(guān)節(jié)移植術(shù)。4 .截肢術(shù)對于就醫(yī)較晚無力進(jìn)行化療的病人為了解除痛苦延長生存期截肢術(shù)仍然是較好的治療方法通常術(shù)前也應(yīng)做較短療程的化療術(shù)后2周繼續(xù)化療。5 .其他治療各種生物治療的應(yīng)用時冷時熱呈波浪式前進(jìn)其療效悲觀與樂觀的說法都是 不實(shí)際的中醫(yī)中藥治療可有增強(qiáng)免疫力減少放化療毒性的作用。中醫(yī)辨證施治中醫(yī)對肉瘤的治療會有顯著療效，不少曾被判處死刑的病人經(jīng)中醫(yī)辨證施治

34、后有的可延長命，有的甚至痊愈。采用中醫(yī)辨證為主，配合斑螫治療在以下幾方面均取得較為滿意 療效。一、預(yù)防肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移效果顯著肉瘤術(shù)后極易復(fù)發(fā)，晚期多出現(xiàn)肺、骨、肝轉(zhuǎn)移，部分肉瘤可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因 放化療效果欠佳，目前在肉瘤術(shù)后較少應(yīng)用。中醫(yī)藥在辨證的基礎(chǔ)上加斑螫，堅(jiān)持服用 23年可顯著減少肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，在預(yù)防肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮極為重要作用。易肺轉(zhuǎn)移者加益氣養(yǎng)陰補(bǔ)肺之品；易肝轉(zhuǎn)移者加養(yǎng)陰補(bǔ)血舒肝之藥；易骨轉(zhuǎn)移者加 補(bǔ)腎強(qiáng)骨之類；易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加壁虎、蟾皮等。二、控制消滅肉瘤療效滿意由于未能及時治療或治療不當(dāng)，肉瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，并不預(yù)示患 者不能救治，若采取積極措施

35、，可使部分肉瘤消失，多數(shù)肉瘤穩(wěn)定。此時單純補(bǔ)益化痰 軟堅(jiān)難以奏效，應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上重視溫陽“活血”以毒攻毒“逋利二便”等治法。治療肉瘤的主藥為斑螫，斑螫對肉瘤有較強(qiáng)的殺傷作用。辨證以臟腑辨證為主，位在胸膜者 宜益氣養(yǎng)陰化痰利水，位于肝者宜養(yǎng)陰血補(bǔ)肝氣，位于子宮卵巢者宜養(yǎng)血調(diào)沖任溫陽化 濕，位于軀干、四肢、骨骼者，宜補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨，位于胃腸者宜健脾和胃化痰。但有些 肉瘤并不在臟腑，如位于腹膜后、縱隔、盆腔等，此時無臟腑可辨，宜采用三焦辨證， 筆者認(rèn)為上焦宜益氣溫陽化痰降逆、中焦宜和胃補(bǔ)脾化痰、下焦宜溫陽利濕。當(dāng)然，辨 證時宜臟腑辨證與三焦辨證并舉，如子宮內(nèi)膜肉瘤，即應(yīng)養(yǎng)血調(diào)沖任又當(dāng)溫陽利濕，四 物湯

36、加桂枝茯苓丸加斑螫等藥才有療效。有一點(diǎn)需補(bǔ)充說明，肉瘤來源于胚胎發(fā)育過程 中間葉組織，且多發(fā)生在年輕人，肉瘤的發(fā)生應(yīng)為先天不足，當(dāng)補(bǔ)其腎；先天需要后天 滋養(yǎng)，也需少佐補(bǔ)脾類藥物。三、可改善部分癥狀、提高生活質(zhì)量肉瘤晚期，出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，患者體質(zhì)又差，此時以改善癥狀、提高生活質(zhì)量為主。1 .肉瘤引起的出血，西藥無效，將中華大蟾蛛去內(nèi)臟，用炭火烤焦。每次取一只， 水煎，濃縮，分?jǐn)?shù)次口服，可治療腫瘤患者便血、咳血、鼻等。2 .高熱，不明原因高熱，諸中西藥無效，可試用生石膏3060g,生山藥15g,麥冬30g,花粉30g,生地20g,玄參15g,沙參15g,薄荷10g,佩蘭15g,冬瓜仁15g,大青葉

37、2030g,板藍(lán)根2030g,每日一劑，水煎服；若高熱仍不退，上方加羚羊角粉0.5g,水牛角粉10g,或加安腦丸、安宮牛黃丸。3 .頑固性呃逆，用旋覆花 20g （包煎），生赭石、生龍牡各30g （先煎），柿蒂25g,黨 參20g,姜半夏15g,大棗10g,生姜3片，白芍15g。上藥浸泡1小時，然后煎煮20分鐘， 含漱服用，每日數(shù)次，每日 1劑。針刺與口服湯劑，5天為一療程。4 .患者不欲飲食，諸中西藥無效，可試用熟地30g,山萸肉20g,茯苓12g,丹皮10g, 山藥15g,陳皮10g,蘇梗10g,附子15g,肉桂10g,干姜10g,竹茹15g,生赭石20g,黃 連2g,吳茱萸10g,生姜5

38、片，大棗5個，水煎服。此方還治療腫瘤進(jìn)食水后皆吐，危在 旦夕者。四、減輕放化療副反應(yīng)由于大多數(shù)肉瘤放化療效果差，但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又無其他較好方法，部分患者接受 了放化療，其中某些放化療副反應(yīng)比較難以調(diào)理，下面給大家介紹幾個經(jīng)驗(yàn)方。1 .血象較低，西藥難以升高者，予阿膠 20g,鹿角膠20g,大棗20g,菊花15g,將菊 花煎水，泡其他藥，蒸后服用，每日一次。2 .厭油膩者，可干姜、生姜煎水服用。3 .腹瀉、化療引起腹瀉者，用甘草 40g,黃苓10g,黃連1g,干姜6g,大棗10g,黨參 15g,茯苓20g,白芍15g,澤瀉20g,赤石脂30g,禹余糧15g,水煎服，每日一劑；放療 引起的腹瀉，用

39、煨葛根 20g （先煎），黃苓9g,桃仁9g,丹皮12g,赤芍9g,陳皮6g,生 意米30g,馬齒覽30g,敗醬草30g,芒硝10g,水煎服，每日一劑。4 .腎功能異常，用熟地 20g,山萸肉15g,山藥15g,澤瀉15g,茯苓15g,丹皮12g, 生黃茜30g,蟬衣10g,草薜15g,膽南星15g,附子10g,大黃6g,僵蠶10g,姜黃10g, 每日一劑，水煎服。5 .放射性肺炎、肺纖維化，用熟地20g,當(dāng)歸15g,清半夏12g,陳皮10g,茯苓10g, 生黃茜30g,浙貝母15g,炙杷葉15g,百合20g,花粉15g,北沙參15g,桑白皮15g,枯 樓皮18g,山萸肉15g等，每日一劑，水煎服。中醫(yī)藥在肉瘤治療中占有重要地位，要取得較好療效須掌握以下幾點(diǎn)內(nèi)容：1.辨證要準(zhǔn)：陰陽是辨證總綱，首先掌握肉瘤患者是陰證還是陽證，才能掌握治療大法。2.治療宜早：肉瘤手術(shù)后盡早服用中藥，可明顯減少復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移幾率，治療也較容易。3