2019結(jié)直腸癌年版診療規(guī)范病理解讀

1、2012年10月17日晚八點(diǎn) 結(jié)直腸癌（2010年版）診療規(guī)范病理解讀衛(wèi)生部醫(yī)政司結(jié)直腸癌（2010年版）診療規(guī)范病理解讀中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院廣東省胃腸肛門醫(yī)院知足常樂(lè)2010.11北京全國(guó)師資 培訓(xùn)會(huì)十攵BflVMQBB20115衛(wèi)生部專家組廣州站宣講會(huì)33十攵wmoob基本概念標(biāo)本I定、取材及保留時(shí)限病理報(bào)告內(nèi)容TNM分期f *欠 BflVMOBamv-wi i-rw結(jié)腸直腸癌的WHO新定義只有當(dāng)腫瘤穿透粘膜肌層至粘膜下層時(shí)才診斷為癌高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變T (high grade intraepithelial neoplasia) 具有腺癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的病變?nèi)绻窒拊谏?皮或僅侵及固有層，但未

2、穿透粘膜肌層進(jìn) 入粘膜下層，腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。為了 避免過(guò)治療，WHO推薦使用“高級(jí)別上皮內(nèi) 瘤變”取代重度異型增生、原位癌和粘膜 內(nèi)癌。mi-wi MweMts低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia )相當(dāng)于以前輕度異型增生和中度異型增生在腸鏡活檢小標(biāo)本，需要靈活 掌握癌的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)某些病理表 述，臨床與病理需取得共識(shí)。臨床需根據(jù)腸鏡、病理、影像學(xué)和臨床 表現(xiàn)作出上皮內(nèi)瘤變或癌的綜合判斷。 當(dāng)臨床與病理判斷不一致時(shí)，通過(guò)會(huì)診 取得共識(shí)。病理類型早期結(jié)直腸癌一癌細(xì)胞限于黏膜下層（pT1） 進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型一隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)型組織學(xué)類

3、型一腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌' 黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）、未分化癌、腺鱗 癌、鱗狀細(xì)胞癌、髓樣癌10a”印戒細(xì)胞癌,結(jié)直腸癌分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系分級(jí)組織學(xué)類型WIIO低級(jí)別四級(jí)分法TT級(jí)高分化管狀腺癌乳及狀腺癌中分化管狀腺癌高級(jí)別IH級(jí)IV級(jí)低分化管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌髓樣癌17標(biāo)本的固定腸鏡活檢標(biāo)本立即固定，腸切除標(biāo)本半小時(shí)內(nèi) 剪開腸管加固定液定液:10%-13%中性福爾馬林固定液量：必須2所固定標(biāo)本體積47 0倍固定溫度：正常室溫固定時(shí)間：內(nèi)鏡標(biāo)本26小時(shí)W48小時(shí)手術(shù)標(biāo)本212小時(shí)W48小時(shí) ,八19內(nèi)鏡活檢的取材要求核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo) 本必須全部取材

4、每個(gè)蠟塊內(nèi)包不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以 免丟失20鏡下切除的腺瘤取材要求，標(biāo)本必須展平定于泡沫板，黏膜面向上一記錄腫瘤大小較大腺瘤，垂直于腸壁每隔03厘米平行 切開x按同一方向包埋，原則上全部取材制片A取材組織塊體積不大于2X1.5X0. 3CM21局部切除后標(biāo)本的固定與切緣標(biāo)示手術(shù)標(biāo)本取材要求/記錄腫瘤距遠(yuǎn)切緣及近切緣的距離（標(biāo)記遠(yuǎn)近切緣）腫瘤至少取4塊遠(yuǎn)、近切緣及環(huán)周切緣各1塊A標(biāo)本若包含回盲部、肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、 齒狀線、肛緣取材，若包含闌尾取三塊（環(huán)行2塊+ 盲端1塊）若是中低位直腸癌根治標(biāo)本，還要檢杳腸系膜的完格性，環(huán)周切緣是否有癌累及術(shù)前未接受治療的

5、212枚淋巴結(jié)（淋巴結(jié)分組）23直腸系膜錐形缺失CRM完整完整，光 滑否深度小于 5mm光滑、規(guī) 則較完整中等塊， 不規(guī)則中等看不見固 有肌層不規(guī)則不完整小塊中等-明顯深達(dá)固有 肌層不規(guī)則3>mm直腸系膜完整性的判定Inferior mesenteric arteryLeft colicarteryInternal iliac arteriesSuper ior rectal arterySuperior mesenteric arteryMiddle colic artetyRight colic arteryFIGURE 12.3< The regional lymph nod

6、es of the colon and rectum.26Ileocolic artery中“火，："c：取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限剩余標(biāo)本的保存一足夠的固定液保 存，以備重新取材剩余標(biāo)本處理的時(shí)限一建議報(bào)告發(fā) 出一個(gè)月后再處理2728內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容患者基本信息 如有上皮內(nèi)瘤變，報(bào)告分級(jí)如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型（活檢小標(biāo)本 所見組織學(xué)類型與腸切除標(biāo)本所見可能不 一致）29十”攵 ”例1 （結(jié)腸）結(jié)腸高分化腺癌。例2 （直腸）直腸粘膜內(nèi)見少許異型細(xì)胞排列成腺管狀，考慮為直腸腺癌，請(qǐng)結(jié)合內(nèi)鏡及影像學(xué)綜合 考慮。例3 （乙狀結(jié)腸）絨毛狀腺瘤，伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 （粘膜內(nèi)癌），不

7、能排除深層浸潤(rùn)。30內(nèi)鏡下切除腺瘤病理報(bào)告內(nèi)容 患者基本信息 腫瘤的大小 上皮內(nèi)瘤變的分級(jí) 如有癌變，報(bào)告組織學(xué)類型、分級(jí)'浸潤(rùn) 深度、切緣情況、脈管侵犯情況（指導(dǎo)治療）31十攵 wavMnaa內(nèi)鏡下切除腺瘤病理報(bào)告內(nèi)容 I或II分化，無(wú)脈管浸潤(rùn)，切緣陰性一腸鏡下切 除已足夠，只需術(shù)后定期隨訪 III或|分化，脈管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性一臨床需再行 外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍 切緣陽(yáng)性一腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣見癌細(xì)胞32例1 （直腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)橛〗浼?xì)胞癌，III級(jí)， 浸潤(rùn)黏膜下層，脈管內(nèi)見有癌栓，切緣見癌累及。例2 （結(jié)腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)楦叻只侔?，I級(jí), 浸潤(rùn)黏膜下層，脈管內(nèi)未見癌

8、栓，切緣未見癌累 及。33手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容十”火 BflVMnsa患者基本信息 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn) 深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度 腫瘤分化程度（分型、分級(jí)） 腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）（T分期或ypT是根據(jù)有活 力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本 內(nèi)無(wú)細(xì)胞的粘液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留） 檢出淋巴結(jié)數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）34，攵 wawMOBa新輔助治療腫瘤消退分級(jí)（療效評(píng)估） 0 （完全反應(yīng)）無(wú)活的癌細(xì)胞殘留 1 （中度反應(yīng)）-單個(gè)或小簇癌細(xì)胞殘留 2 （輕度反應(yīng)）-殘留癌灶，間質(zhì)纖維化 3 （反應(yīng)不良）僅少數(shù)或未見癌細(xì)胞消退35手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容

9、 近端、遠(yuǎn)端切緣狀況 環(huán)周切緣狀況（在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切 緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性） 脈管侵犯情況 神經(jīng)侵犯情況 K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。 如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。36mi-MM中低位直腸癌環(huán)周切緣（CRM）整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜沿橫斷 面連續(xù)做大切片，觀察其整個(gè)周 邊切緣是否有腫瘤侵犯。若腫瘤 浸潤(rùn)最深處距環(huán)周切緣的距離小 丁T mm即為陽(yáng)性。37腫瘤的邊緣距離環(huán)周切緣V 1mm者為 CRM(+) CRM (+)是局部復(fù)發(fā)的高危因素：J-0.50 >0.60 .-iti二譙翻I，（中間科）瑞更一場(chǎng)大小2. gO. ?a 然一

10、端 大小2.M51d,也g大，Ri及似a.41犍卜所見:病理診斷：1 .（直赤壁）直顧堂內(nèi)見灶性壞死,并見我多組織細(xì)胞、泡沫組胞,徉多核 巨細(xì)胞反應(yīng)，未見寤2 .（廝上淋巴結(jié)）淋巴結(jié)1枚,未見癌轉(zhuǎn)移（0/1） <3 .（腸旁訃巴結(jié)）淋巴結(jié)1枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/1）.4,（中間淋巴結(jié)）淋巴結(jié)10枚，7枚見癌轉(zhuǎn)移（7/10）,并見4枚癌結(jié)節(jié),神經(jīng)束見癌浸潤(rùn)°R （中央淋巴結(jié)）淋巴結(jié)1枚，見礁轉(zhuǎn)移（1/1），并見1牧居結(jié)節(jié)：. .6 .（直前腫痕切除標(biāo)本）直揚(yáng)中等分化原售，伴多灶性轉(zhuǎn)化,浸潤(rùn)腸壁全層（T3） ,肽管內(nèi)未見息栓，神經(jīng)束未見癌浸潤(rùn)，免疫量化：Ki67 g ，MSH.2 （

11、+）., MLH1 （+-） , ERCC1 （+） Z （解尾）闌尾組堀，未見集累及。& （直筋壁結(jié)節(jié)）直脆壁組織，未見癌累及。16（肝結(jié)節(jié)D肝轉(zhuǎn)移&牒思作多灶性鈣化。42It （肝結(jié)節(jié)2）肝組織，侔門管區(qū)纖俅及神經(jīng)束增生,未見癌.12 （近端）斷壁組織,未見癌累及.13 .（遠(yuǎn)端）直腸壁內(nèi)見灶性壞死,并見較多組織細(xì)胞,泡沫細(xì)胞，伴多核巨4腳后應(yīng),耒聯(lián)stU eu IKK “"m”* ailiM »42X (：>CW山，M3。1« IMJM Xa<w>C l«MCi-a、>° riuuyw.、，w4，*

12、a45,4 L“oe M J«« £1»*5«r) 一草外*&哄gN < I。3 Ml ) hi* J，3 *，*S外門-n « > MW ,1-» 如 3 3“閨*<1XXAXCJ WJXR為陽(yáng)77tJ V_ MtthifWsrori r<. A AfW»力“ &第v ，vy(wn i mu i nwmtwwfixLilW r出 H®719"FL ”, t>EA3f I / F)、外He 44 >*M 3 0句 Ct 9MU» U

13、I 'k-a5U1亦七Y卻去KRAS基因突變檢測(cè)流程十"攵 VMABB試劑盒提取DN A石蠟包埋組織標(biāo)本切片選取至少含50%腫病 組織的切片M取切片或自接溶解（放在EP管里的標(biāo)本）上機(jī)檢g結(jié)果分析、 發(fā)報(bào)告DNA濃度檢測(cè)（質(zhì)控） 目的片段獷增（生物素 制備目的基因片段單鏈標(biāo)記的PCR引物擴(kuò)增）DNA模板4445結(jié)直腸癌TNM分期T：TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)TO一無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1 一腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3一腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜 覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a-腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)46結(jié)直腸癌TNM分期N:NX一區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)NO一無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1一有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b一有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c一漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組 織內(nèi)有腫瘤種植，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2一有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47結(jié)直腸癌TNM分期十”攵mv4eei