醫(yī)學(xué)免疫學(xué)-三十個血液病-AA再障ppt課件

1、再生妨礙性貧血再生妨礙性貧血再生妨礙性貧血再生妨礙性貧血 骨髓衰竭性骨髓衰竭性疾病疾病v再生妨礙性貧血簡稱再障，是由多種緣由致造血干再生妨礙性貧血簡稱再障，是由多種緣由致造血干細(xì)胞的數(shù)量減少或功能異常，從而引起全血細(xì)胞減細(xì)胞的數(shù)量減少或功能異常，從而引起全血細(xì)胞減少的一個綜合病征。臨床表現(xiàn)為貧血、感染和出血。少的一個綜合病征。臨床表現(xiàn)為貧血、感染和出血。要點要點v獲得性，遺傳性，獲得性，遺傳性，65%為特發(fā)性為特發(fā)性v藥物，化學(xué)毒物，放射線，病毒感染等病因，尤其藥物，化學(xué)毒物，放射線，病毒感染等病因，尤其是苯，氯霉素等是苯，氯霉素等vT細(xì)胞免疫介導(dǎo)的造血干細(xì)胞損傷為主要發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫介導(dǎo)的造

2、血干細(xì)胞損傷為主要發(fā)病機(jī)制v臨床表現(xiàn)為感染、貧血、出血臨床表現(xiàn)為感染、貧血、出血v實驗室檢查為全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值下實驗室檢查為全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值下降，骨髓增生低下，非造血組織增生及脂肪髓降，骨髓增生低下，非造血組織增生及脂肪髓v異基因造血干細(xì)胞移植可治愈，免疫抑制治療如異基因造血干細(xì)胞移植可治愈，免疫抑制治療如ATG/ALG療效一定，雄激素及造血細(xì)胞生長因子、療效一定，雄激素及造血細(xì)胞生長因子、中醫(yī)藥等治療有效中醫(yī)藥等治療有效流行病學(xué)v發(fā)病率發(fā)病率: 2-5 /100萬萬/年年v年齡：各年齡均可發(fā)病，中位年齡年齡：各年齡均可發(fā)病，中位年齡25歲歲v性別：男女均等性別：男

3、女均等v地域分布：亞洲多于歐洲和北美地域分布：亞洲多于歐洲和北美病因病因v獲得性：獲得性：v藥物：氯霉素藥物：氯霉素v化學(xué)毒物：苯化學(xué)毒物：苯v放射線：放射線：v病毒：非甲非乙型肝炎病毒：非甲非乙型肝炎v繼發(fā)于繼發(fā)于PNH：PNH-AA綜合征綜合征v妊娠，結(jié)締組織病等妊娠，結(jié)締組織病等v遺傳性：兒童遺傳性：兒童Fanconis 貧血貧血v常染色體隱性遺傳病，多發(fā)生于非洲和歐洲常染色體隱性遺傳病，多發(fā)生于非洲和歐洲v特發(fā)性：占特發(fā)性：占65%苯繼發(fā)全血細(xì)胞減少苯繼發(fā)全血細(xì)胞減少放射線與再障放射線與再障vMarie Curie (1867-1934) French, Winner of two N

4、obel Prize for her work on radioactivity, died of aplastic anemia in 1934vCauses injuries of DNAvIncrease risk of aplastic anemia and acute leukemia發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，能夠的機(jī)制包括：發(fā)病機(jī)制不明，能夠的機(jī)制包括：造血干細(xì)胞內(nèi)在的缺陷造血干細(xì)胞內(nèi)在的缺陷“種子學(xué)說種子學(xué)說 再障患者再障患者CD34+細(xì)胞為正常人的細(xì)胞為正常人的1%，體外克隆構(gòu)，體外克隆構(gòu)成實驗各系集落構(gòu)成減少。成實驗各系集落構(gòu)成減少。造血微環(huán)境支持功能缺陷造血微環(huán)境支持功

5、能缺陷“土壤學(xué)說土壤學(xué)說 血清造血正調(diào)控因子如干細(xì)胞因子血清造血正調(diào)控因子如干細(xì)胞因子SCF)減少而減少而負(fù)調(diào)控因子如負(fù)調(diào)控因子如IFN、IL-2、TNF、IL-8添加添加免疫要素介導(dǎo)的造血異常免疫要素介導(dǎo)的造血異?！跋x害學(xué)說蟲害學(xué)說 免疫異常，免疫異常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治療有效。比例倒置。免疫抑制治療有效。遺傳要素：遺傳要素：AA發(fā)生與發(fā)生與HLA-II型抗原有關(guān)型抗原有關(guān)發(fā)病機(jī)制v目前多數(shù)學(xué)者以為目前多數(shù)學(xué)者以為TsCD8細(xì)胞介導(dǎo)的造細(xì)胞介導(dǎo)的造血干細(xì)胞損傷是血干細(xì)胞損傷是AA發(fā)病的最主要的機(jī)制。發(fā)病的最主要的機(jī)制。vT 抑制細(xì)胞抑制細(xì)胞 (CD8)功能亢進(jìn)功能亢進(jìn) 損傷造血干

6、損傷造血干細(xì)胞細(xì)胞再障再障v免疫抑制治療的實際根底免疫抑制治療的實際根底Symptoms and Signsv貧血貧血v皮膚黏膜慘白，乏力，呼吸困難，心絞痛皮膚黏膜慘白，乏力，呼吸困難，心絞痛v出血出血v瘀點，瘀斑，血腫瘀點，瘀斑，血腫v嚴(yán)重者血尿，便血，甚至顱內(nèi)出血嚴(yán)重者血尿，便血，甚至顱內(nèi)出血 v感染感染v口咽部，肺，肛周為最好發(fā)部位口咽部，肺，肛周為最好發(fā)部位v多出現(xiàn)于中性粒絕對值多出現(xiàn)于中性粒絕對值1.0甚至甚至0.5109/L時時v細(xì)菌感染為主，廣譜抗菌素運(yùn)用可繼發(fā)真菌細(xì)菌感染為主，廣譜抗菌素運(yùn)用可繼發(fā)真菌感染感染嚴(yán)重度嚴(yán)重度vSAAv符合以下符合以下3項中項中2項：中性粒細(xì)胞絕對值

7、項：中性粒細(xì)胞絕對值0.5 109/L, 血小板血小板20 109/L, 網(wǎng)紅絕對值網(wǎng)紅絕對值20 109/Lv骨髓增生度低于正常的骨髓增生度低于正常的25%，其中造血細(xì)胞比例，其中造血細(xì)胞比例30%v(如僅支持治療，如僅支持治療，1年生存率年生存率20%)vNSAA or CAAv各項目的達(dá)不到各項目的達(dá)不到SAA規(guī)范規(guī)范vVSAAv中性粒細(xì)胞絕對值中性粒細(xì)胞絕對值0.2 109/L實驗室檢查實驗室檢查v外周血外周血v全血細(xì)胞減少全血細(xì)胞減少v網(wǎng)紅絕對值減少網(wǎng)紅絕對值減少v正細(xì)胞性貧血正細(xì)胞性貧血v淋巴細(xì)胞比值相對增多淋巴細(xì)胞比值相對增多v外周血中無幼稚粒、紅細(xì)胞外周血中無幼稚粒、紅細(xì)胞實驗

8、室檢查實驗室檢查v骨髓骨髓v增生低下，脂滴較多增生低下，脂滴較多v如增生活潑那么有巨核細(xì)胞減少或缺如如增生活潑那么有巨核細(xì)胞減少或缺如v淋巴細(xì)胞比例增高，粒系紅系比值減低，且淋巴細(xì)胞比例增高，粒系紅系比值減低，且早期階段的細(xì)胞尤為減少早期階段的細(xì)胞尤為減少v非造血細(xì)胞團(tuán)易見非造血細(xì)胞團(tuán)易見Lab Findings/Bone MarrowvMarrow biopsy: hypoplasia with fat replacementLab Findings/Marrow AspirationvHypocellularityvProminent non-hematopoietic cellsApla

9、stic AnemiaNormal診斷規(guī)范診斷規(guī)范v全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少v普通無肝脾腫大普通無肝脾腫大v骨髓檢查顯示至少一個部位增生減低或重度減低骨髓檢查顯示至少一個部位增生減低或重度減低如增生活潑，那么需有巨核細(xì)胞明顯減少如增生活潑，那么需有巨核細(xì)胞明顯減少v能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如PNHPNH、MDS-RAMDS-RA、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病等白血病等v普通抗貧血藥物治療無效普通抗貧血藥物治療無效鑒別診斷鑒別診斷v骨髓增生異常綜合征骨髓增生異

10、常綜合征 (MDS)：增生低下的：增生低下的MDS約占全部約占全部MDS的的10% v陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)v低增生急性白血病低增生急性白血病治療治療v對癥支持治療對癥支持治療v免疫抑制治療免疫抑制治療 v Immunosuppressive therapy (IST)v異基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植 Allo-HSCTv雄激素雄激素 Androgenv造血細(xì)胞生長因子：造血細(xì)胞生長因子：v Hematopoietic Growth Factors HGFs對癥支持治療對癥支持治療v貧血：貧血： 濃縮濃縮RBC輸注，尤其輸注，尤其Hb60g/Lv感

11、染：感染：vWBC1109/L時應(yīng)留意，尤其時應(yīng)留意，尤其WBC0.5109/L時時v隔離病房，消毒隔離病房，消毒v廣譜抗菌素，必要時用抗真菌劑廣譜抗菌素，必要時用抗真菌劑v靜脈靜脈IgGvG(M)-CSFvWBC輸注通常不用輸注通常不用v出血：出血：v發(fā)生嚴(yán)重出血或血小板發(fā)生嚴(yán)重出血或血小板10109/L時血小板輸注時血小板輸注 v止血藥物運(yùn)用止血藥物運(yùn)用 免疫抑制治療免疫抑制治療vATG/ALG (抗胸腺細(xì)胞球蛋白抗胸腺細(xì)胞球蛋白/抗淋巴細(xì)胞球蛋白抗淋巴細(xì)胞球蛋白)v有效率有效率50%, 無條件行移植的無條件行移植的SAA患者的首選治療患者的首選治療v用藥用藥2-3月后出現(xiàn)療效，月后出現(xiàn)療

12、效，v價錢昂貴，血清病，價錢昂貴，血清病，10%患者開展成克隆性疾病如患者開展成克隆性疾病如MDS，白血病等，白血病等 v環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素A (CsA)v有效率有效率30%v廣泛運(yùn)用于基層醫(yī)院，副作用為肝腎毒性廣泛運(yùn)用于基層醫(yī)院，副作用為肝腎毒性v其他：如大劑量甲強(qiáng)龍，其他：如大劑量甲強(qiáng)龍，CTX沖擊等沖擊等v強(qiáng)化強(qiáng)化IST: ATG/ALG+CsA 有效率有效率50-70%，已列為無，已列為無條件行移植的條件行移植的SAA患者的一線治療患者的一線治療ATG therapyATG plus CsA for SAAAllo-HSCTvAllo-HSCTv勝利移植患者勝利移植患者60-85%長期生存長期生存v適宜于適宜于SAA, 年輕年輕, 有有HLA相合同胞供者的患相合同胞供者的患者者AndrogensvNSAA效果可，對效果可，對SA