慢性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究進(jìn)程

1、慢性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)練習(xí)研究進(jìn)程慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群,是因各種心臟結(jié)構(gòu)性和或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和或射血水平受損的結(jié)果,為各種心臟病開展的嚴(yán)重階段.隨著世界社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加快和常見心血管疾病發(fā)病率上升,心力衰竭的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng),患者疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增加,已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類生命健康的重大醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題之一.1慢性心力衰竭心臟康復(fù)1.1心臟康復(fù)定義與開展心臟康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中一個(gè)重要領(lǐng)域,其作為心血管病非藥物治療和二級(jí)預(yù)防的重要舉措之一,實(shí)踐已有200多年歷史,尤其是近50多年間得到快速開展并走向成熟.加拿大心臟康復(fù)學(xué)會(huì)將心臟康復(fù)定義為“通過個(gè)體化康復(fù)程序,包括確定和處理心臟危險(xiǎn)

2、因素、促動(dòng)和實(shí)施二級(jí)預(yù)防,以提升和維持心血管健康,并到達(dá)理想的生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和情緒狀態(tài)1.現(xiàn)代心臟康復(fù)包括5大內(nèi)容：藥物治理、運(yùn)動(dòng)治理、營(yíng)養(yǎng)治理、戒煙治理和心理、睡眠治理,其中有監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)練習(xí)是心臟康復(fù)的重要組成局部.但在20世紀(jì)70年代以前,由于人們普遍認(rèn)為體力活動(dòng)可能會(huì)加速左心室功能不全,導(dǎo)致心力衰竭患者心功能惡化,最初心臟康復(fù)治療對(duì)象并不包括慢性心力衰竭患者,心力衰竭當(dāng)時(shí)是心臟康復(fù)禁忌證.直到1979年,Lee等2首次報(bào)道了慢性心力衰竭患者實(shí)行運(yùn)動(dòng)練習(xí)治療是平安的,且運(yùn)動(dòng)練習(xí)治療能夠提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力.隨后,國(guó)外展開了大量關(guān)于慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)練習(xí)的研究,運(yùn)動(dòng)練習(xí)的療效及平安性

3、得到了不同水準(zhǔn)的肯定.2022年完成的大型、多中央、隨機(jī)對(duì)照的心力衰竭運(yùn)動(dòng)練習(xí)研究結(jié)果與隨后實(shí)行的大量臨床試驗(yàn)均顯示,包括運(yùn)動(dòng)練習(xí)在內(nèi)的心臟康復(fù)治療對(duì)絕絕大多數(shù)穩(wěn)定心力衰竭患者紐約心臟病學(xué)會(huì)(NewYorkHeartAssociation,NYHA心功能分級(jí)皿級(jí)平安有益,可顯著提升心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力、生命質(zhì)量,并降低住院率和病死率3-4.2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在?成人慢性心力衰竭診治指南?中將慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)治療作為I級(jí)推薦,并認(rèn)為慢性心力衰竭患者能從運(yùn)動(dòng)中獲益,無論高強(qiáng)度或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),且短至3周即可顯現(xiàn)這種獲益5.?中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2022中指出,降低

4、心率可能成為心力衰竭和心血管病未來治療的新靶標(biāo),并強(qiáng)調(diào)患者教育、 隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性； 心力衰竭患者病情穩(wěn)定時(shí)盡早開始標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)治療和練習(xí),有助于提升患者生命質(zhì)量,降低再住院率6.1.2心臟康復(fù)現(xiàn)狀當(dāng)前絕大多數(shù)西方興旺國(guó)家均建立了心力衰竭康復(fù)治療的專業(yè)團(tuán)隊(duì),制定了操作指南,心力衰竭康復(fù)治療臨床實(shí)踐日趨普及5.很多國(guó)家將心臟康復(fù)納入了醫(yī)療保險(xiǎn)體系,有些國(guó)家還規(guī)定降低未接受康復(fù)治療的心臟病患者再住院費(fèi)用保險(xiǎn)支付比例7.在美國(guó),心力衰竭康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)由物理治療師、心理咨詢師、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員等組成8我國(guó)心臟康復(fù)在絕大多數(shù)地區(qū)尚屬空白,即使近年來國(guó)內(nèi)一些大型醫(yī)院已經(jīng)開始心臟康復(fù)臨床實(shí)踐,也

5、有越來越多的心血管內(nèi)科醫(yī)師開始注重心臟康復(fù),心臟內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師、 治療師實(shí)行臨床實(shí)踐和科研探索,并致力于推廣心血管病康復(fù)治療理念9,但我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)總體水平還遠(yuǎn)落后于西方興旺國(guó)家,很多醫(yī)師無視或不了解心臟康復(fù),從事心血管疾病康復(fù)治療的專業(yè)人員嚴(yán)重缺乏,已經(jīng)或正在接受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的心臟康復(fù)尤其是堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)治療的心力衰竭患者數(shù)量極少.止匕外,我國(guó)心臟康復(fù)缺乏具體的政策支持,心臟康復(fù)工程還未納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系,普遍存有著“大醫(yī)院不注重、 基層醫(yī)院不敢做的現(xiàn)象.心臟病患者因缺乏二級(jí)預(yù)防及康復(fù)治理疾病繼續(xù)進(jìn)展,導(dǎo)致持續(xù)返診、醫(yī)療費(fèi)用增加、負(fù)擔(dān)沉重7.2運(yùn)動(dòng)練習(xí)對(duì)慢性心力衰竭的影響運(yùn)動(dòng)練習(xí)是心臟康復(fù)核

6、心內(nèi)容之一,在心力衰竭患者心臟康復(fù)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用.運(yùn)動(dòng)練習(xí)使心臟本身產(chǎn)生適合性改變.Taylor等10研究證實(shí),運(yùn)動(dòng)練習(xí)改善生命質(zhì)量、降低患者再住院率和病死率,能夠節(jié)約醫(yī)療開支.2.1運(yùn)動(dòng)練習(xí)提升心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力和心力儲(chǔ)藏運(yùn)動(dòng)練習(xí)能提升患者運(yùn)動(dòng)耐量,減輕或消除患者呼吸困難和乏力病癥,提升其生活自理水平,從而提升生命質(zhì)量.運(yùn)動(dòng)練習(xí)是改善患者體能最有效手段之一.ExTraMATCHCollaborative分析發(fā)現(xiàn),9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中有7項(xiàng)研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)練習(xí)可改善與慢性心力衰竭患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量11.Hambrecht等12研究說明,運(yùn)動(dòng)練習(xí)增加了患者的心臟每搏輸出量和峰值心輸出量,但外周

7、血管后負(fù)荷降低可能是心臟功能改善更重要的原因.Chen等13研究發(fā)現(xiàn),耐力練習(xí)能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),使收縮和舒張末期容積顯著下降,同時(shí)增加患者左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF).2.2運(yùn)動(dòng)練習(xí)改善心力衰竭患者通氣功能運(yùn)動(dòng)練習(xí)能提升慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)通氣量,糾正通氣量和C02非出量之間的異常關(guān)系,從而改善總體通氣效率,減輕呼吸困難等病癥.運(yùn)動(dòng)練習(xí)延長(zhǎng)慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和提升其峰值攝氧量(peakoxygenuptake,PVO2,PVO2改 變 發(fā) 生 在 康 復(fù) 鍛 煉 的 第3周 , 升 高 范 圍 為12%-31%14Mauger

8、i等15實(shí)行了一項(xiàng)回憶多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究,134例心力衰竭患者的平均年齡為60歲,以男性為主(94%,平均LVEF為25%NYHA心功能為H?皿級(jí)； 運(yùn)動(dòng)方式是騎自行車,每周4?5次,每次20min,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是最初運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)所測(cè)定最大心率的70%?80%練習(xí)6?16周后,所有患者的PVO2和運(yùn)動(dòng)時(shí)間均提升,沒有發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥.2.3運(yùn)動(dòng)練習(xí)降低心力衰竭患者病死率研究顯示,運(yùn)動(dòng)練習(xí)能改善心力衰竭患者預(yù)后,對(duì)患者預(yù)后終點(diǎn)有顯著的有益作用16-17.Keteyian等16對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)臨床研究實(shí)行了meta分析,共納入729例慢性心力衰竭患者,結(jié)果說明有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)練習(xí)能夠改善患者的健

9、康狀況,提升患者運(yùn)動(dòng)水平,輕度改善心臟功能,降低患者心血管死亡事件發(fā)生率和再住院率.多中央隨機(jī)對(duì)照的HF-ACTION研究共納入美國(guó)、力口拿大、法國(guó)等82個(gè)中央2331例病情穩(wěn)定、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者,中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)練習(xí)能夠輕度降低總病死率、心血管事件病死率和心力衰竭住院率17.2.4運(yùn)動(dòng)練習(xí)改善心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能和骨骼肌功能Crimi等18發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)練習(xí)具有抗炎、抗氧化作用,能夠降低慢性心力衰竭患者血液循環(huán)中兒茶酚胺和鈉尿肽濃度,并增加切應(yīng)力以及一氧化氮的生物利用度,改善內(nèi)皮依賴血管舒張功能.Maiorana等19研究了不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)慢性心力衰竭患者的作用

10、,結(jié)果顯示阻力運(yùn)動(dòng)改善動(dòng)脈血管重構(gòu)的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng).郭蘭和李梅20研究證實(shí),運(yùn)動(dòng)練習(xí)可提升副交感神經(jīng)活性,降低交感神經(jīng)及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)活性,改善血管內(nèi)皮功能,降低周圍血管阻力,促動(dòng)心肌和骨骼肌的有氧代謝,改善患者運(yùn)動(dòng)耐量、 心功能和生命質(zhì)量,逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),并顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)及主要心血管事件的發(fā)生率.Mammi等21發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)練習(xí)具有降低慢性心力衰竭患者血漿及組織細(xì)胞因子、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低交感神經(jīng)張力、提升骨骼肌力度和耐力等作用.Keteyian22研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)練習(xí)可增加患者骨骼肌毛細(xì)血管密度,升高骨骼肌線粒體氧化酶活性和增加I型肌纖維數(shù)量.3遠(yuǎn)程監(jiān)控

11、在慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)練習(xí)中的應(yīng)用3.1慢性心力衰竭遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)概述遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用電子通訊、信息技術(shù)實(shí)行遠(yuǎn)距離的臨床醫(yī)療.對(duì)患者實(shí)行遠(yuǎn)程監(jiān)控,即將患者的病癥、體征和生理數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程發(fā)送給醫(yī)務(wù)人員,以支撐臨床決策23.現(xiàn)代心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括患者佩戴的具備遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀、監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)發(fā)射器.患者數(shù)據(jù)經(jīng)發(fā)射器發(fā)送到數(shù)據(jù)處理中央,數(shù)據(jù)經(jīng)分類處理后上傳到網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)工作站,醫(yī)護(hù)人員通過網(wǎng)絡(luò)瀏覽數(shù)據(jù)并指導(dǎo)診治.涉及的監(jiān)測(cè)技術(shù)包括常規(guī)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)與長(zhǎng)程一體性監(jiān)測(cè)、心臟植入式電器械遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等24.相較傳統(tǒng)醫(yī)院隨訪,心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者臨床問題的早發(fā)現(xiàn)、早干

12、預(yù),防止了患者病情的進(jìn)一步惡化及所以而增加的醫(yī)療費(fèi)用支出.研究說明,遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可顯著降低慢性心力衰竭患者的病死率、再住院率和急診事件發(fā)生率25.Klersy等26實(shí)行的一項(xiàng)meta分析中,6258例平均年齡為70歲的老年心力衰竭患者隨機(jī)接受6個(gè)月遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè),實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組的全因病死率、全因住院率明顯降低,由心力衰竭發(fā)作引起的再住院率亦顯著降低,說明心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)降低了慢性心力衰竭持續(xù)增高的住院率和病死率,提升了患者生命質(zhì)量.Issa等27展開的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照REMADH研究共納入350例患者,其中237例接受了為期6個(gè)月遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè),113例接受常規(guī)醫(yī)學(xué)隨訪,結(jié)果顯示,監(jiān)測(cè)組患者住院天數(shù)平均減少

13、近9d,生命質(zhì)量明顯改善.3.2遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)在國(guó)外慢性心力衰竭康復(fù)中的應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在國(guó)外已被廣泛使用在慢性心力衰竭康復(fù)過程.醫(yī)師和或治療師通過遠(yuǎn)程監(jiān)控心力衰竭患者的臨床病癥和身體狀況參數(shù),預(yù)見心力衰竭患者潛在的不穩(wěn)定情況,從而保證遠(yuǎn)程心力衰竭康復(fù)的平安性28o同時(shí),遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)能夠有效監(jiān)督患者實(shí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練.國(guó)外心力衰竭遠(yuǎn)程康復(fù)包括和或電子郵件心率監(jiān)測(cè)、電話傳輸心電圖監(jiān)測(cè)、帶遠(yuǎn)程心電圖的遠(yuǎn)程練習(xí)儀、實(shí)時(shí)心電圖和語音傳輸心臟康復(fù)監(jiān)測(cè)等技術(shù)手段29.傳統(tǒng)門診心臟康復(fù)存有很多不利因素,如心力衰竭患者來往醫(yī)院交通不便、耗時(shí)較長(zhǎng)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等.展開遠(yuǎn)程監(jiān)控運(yùn)動(dòng)練習(xí)有助于消除這些不利因素,能夠

14、促使更多的心力衰竭患者愿意實(shí)行心臟康復(fù).國(guó)外研究證實(shí),遠(yuǎn)程心臟康復(fù)安全、有效,相比傳統(tǒng)的醫(yī)院門診康復(fù)工程具有更好的患者接受度和依從性30.Piotrowicz等31研究報(bào)道,相比標(biāo)準(zhǔn)門診康復(fù)練習(xí),家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)康復(fù)除了同樣能有效改善患者的生命質(zhì)量,還能提升患者依從性.Clark等32實(shí)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究證實(shí),注重運(yùn)動(dòng)行為和心臟康復(fù)的綜合遠(yuǎn)程醫(yī)療效勞與傳統(tǒng)基于醫(yī)院或家庭的心臟康復(fù)治療模式,在改善患者預(yù)前方面有幾乎相同的作用.3.3國(guó)內(nèi)慢性心力衰竭康復(fù)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)的現(xiàn)狀、開展機(jī)遇國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)還處于初級(jí)開展階段,心力衰竭遠(yuǎn)程康復(fù)存有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)不成熟、遠(yuǎn)程設(shè)備昂貴且維護(hù)費(fèi)用高,以及設(shè)備終端有限等

15、問題,還未能廣泛推廣應(yīng)用.現(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式開展迅猛,移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、 可穿戴設(shè)備等新技術(shù)為心臟康復(fù)帶來革命性開展.通過可穿戴設(shè)備和無所不在的互聯(lián)網(wǎng),醫(yī)師能夠遠(yuǎn)程收集患者的生理健康信息、觀察其健康狀況,并提供即時(shí)、精準(zhǔn)的醫(yī)療效勞,極大改善了過去醫(yī)患溝通缺乏的問題.同時(shí),通過軟件云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、智能APR微信和QC等實(shí)時(shí)通訊工具、微博及語言識(shí)別技術(shù)等和硬件傳感器、智能儀器、可穿戴式移動(dòng)設(shè)備和終端綜合應(yīng)用,到達(dá)心臟康復(fù)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)有機(jī)結(jié)合,極大豐富了康復(fù)練習(xí)的手段和趣味性,為探索適宜推廣的遠(yuǎn)程康復(fù)模式提供很好的平臺(tái)和技術(shù)支持.4小結(jié)與展望利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備等新技術(shù),構(gòu)建一種既能實(shí)現(xiàn)心力衰竭康復(fù)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)的平安性和有效性,又符合中國(guó)國(guó)情,方便、經(jīng)濟(jì)、利于推廣,并且滿足現(xiàn)代心臟康復(fù)新原那么的康復(fù)居家干預(yù)模式,可為我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)沉重的慢性病出院后的健康治理模式推廣積累經(jīng)驗(yàn)并提供有益借鑒.此外,鑒于心臟康復(fù)的重要性,應(yīng)該采取舉措推動(dòng)心臟康復(fù)醫(yī)療工作的開展.1增大醫(yī)療衛(wèi)生投入,將心臟康復(fù)治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系,并將心臟康復(fù)治療水平作為考核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一；2建立心臟康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)限制度,嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)醫(yī)療行為；3依托大型醫(yī)院心臟內(nèi)科或康復(fù)科建設(shè)心