頭暈眩暈患者的體格檢查

1、頭暈眩暈患者的體格檢查 鞠奕北京天壇醫(yī)院鞠奕，主任醫(yī)師，副教授，北京市腦血管病防治協(xié)會理事，中國研究型醫(yī)院學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委，北京醫(yī)學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)分會常委。擅長腦血管病與頭暈/眩暈、頭痛與頭暈/眩暈、精神心理性頭暈、眩暈與眼震、眼震電圖檢查等。眼部檢查1. 動態(tài)視敏度檢查目的：檢查患者在頭部運動的同時讀出正常視力表的能力，主要檢查水平性前庭眼反射。方法：囑患者搖頭（左右），點頭（上下），頻率大約為2Hz，同時要在規(guī)定的距離內(nèi)注視近視力表。意義：動態(tài)視敏度下降提示前庭-眼反射的異常，通常是雙側(cè)對稱性損害的結(jié)果。2. 眼球震顫（1）眼球震顫（簡稱眼震）：由于無法持續(xù)注視目標(biāo)，眼球緩慢向一側(cè)移

2、動偏離注視目標(biāo)，之后緊隨出現(xiàn)快速的糾正性眼球回跳。是一種不自主、雙相、有節(jié)律性、往返擺動的眼球運動，可以是生理性或病理性。（2）眼震的分類（3）關(guān)于眼震的注意事項應(yīng)認(rèn)識生理性終位性眼震，不要誤判為病理性眼震，從而誤導(dǎo)體征的定位診斷意義。跳動性眼震是雙眼向注視野極周邊部注視時（向上或向兩側(cè)），小幅度45°，數(shù)秒內(nèi)減弱，老年人多見。懷疑病理性眼震多非對稱，癥狀持續(xù)并出現(xiàn)其他特征。（4）前庭性眼震3. 平穩(wěn)跟蹤檢查目標(biāo)：由視覺目標(biāo)誘發(fā)的慢速眼球運動。方法：緩慢移動的視靶（醫(yī)生移動手指、筆燈等），約20°/S速度，先水平后垂直方向移動，病人頭不能動，只能用雙眼跟蹤移動的視靶。異常時

3、，?？稍谄交欀谐霈F(xiàn)快速的跳動，例如校正性掃視。意義：累及頂枕額的皮層跟蹤中樞，皮層下的腦橋核以及小腦，運動前核團(tuán)（前庭核及舌下前核）以及眼球運動核團(tuán)（最后傳出通路）的病變都會出現(xiàn)異常。4. 掃視運動檢查目標(biāo)：由視覺目標(biāo)誘發(fā)的快速眼球運動，檢測反射性掃視環(huán)路。方法：讓病人注視醫(yī)生的鼻子再快速到醫(yī)生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大約20°的位置。意義：掃視運動異常的兩種方式。掃視過沖即雙眼掃視的幅度過大但能迅速退回并盯注視靶，見于小腦蚓部或小腦腳病變。掃視欠沖（欠射）即掃視幅度不足且常伴眼球在兩個視靶之間來回移動的速度變慢。掃視異常常提示中樞病變。頭部檢查1. 甩頭試驗甩頭試

4、驗又稱頭脈沖試驗（HIT）或Halmagyi試驗。方法：患者面對檢查者而坐，緊盯檢查者的鼻尖并放松肩頸部，檢查者雙手輕抱患者頭部側(cè)方并快速小幅度向一側(cè)甩動。意義：HIT（+）常提示外周性病變可能性大。2. 搖頭試驗 方法：患者端坐位閉眼頭低30度，檢查者以約2Hz的頻率向左右甩動患者頭部分別約10度，連續(xù)20次，迅速睜眼并觀察搖頭眼震（HSN）的方向、強(qiáng)度和持續(xù)時間。臨床意義：部分正常人可出現(xiàn)持續(xù)數(shù)秒的水平性HSN；周圍性病變的HSN均表現(xiàn)為水平性眼震；中樞性病變的HSN還可表現(xiàn)為垂直性或旋轉(zhuǎn)性眼震耳部檢查姿勢/步態(tài)當(dāng)患者步入診室的那一刻開始，患者的一舉一動就應(yīng)該在醫(yī)生的眼中；當(dāng)你看見患者的第

5、一眼，如果發(fā)現(xiàn)患者的行走姿勢異常，姿勢和步態(tài)的檢查不可避免。常用的姿勢檢查有靜止姿勢、姿勢反射、Romberg征、強(qiáng)化Romberg征（Tandem）、優(yōu)勢單足站立。常用的步態(tài)檢查有觀察簡單步態(tài)、閉目直線行走試驗、前后步態(tài)試驗、Fukuda原地踏步試驗。臨床意義：姿勢和步態(tài)檢查可為眩暈/頭暈患者提供有用的線索。初步判斷可能存在單側(cè)或雙側(cè)前庭功能病變、小腦病變、腦干病變、感覺性共濟(jì)失調(diào)（后索/多發(fā)感覺神經(jīng)）、額葉病變。缺點：結(jié)果可能不恒定，需要結(jié)合臨床，如患者不伴有眩暈、頭暈、振動幻視或聽覺障礙。平衡障礙由前庭系統(tǒng)疾病所致的可能性較??；無需幫助，可以閉目單足站立，平衡障礙的可能性較小。變位性試驗

6、1. Dix-Hallpike Test（右后半規(guī)管或左前半規(guī)管）針對于垂直半規(guī)管耳石癥。2. Roll test水平滾轉(zhuǎn)試驗（水平半規(guī)管）診斷水平半規(guī)管耳石癥。眼偏斜、眼震和頭脈沖（HIT）實驗一起合稱為敏感的三步床邊眼動檢查法（HINTS）。在發(fā)病24小時的急性前庭綜合征中具有鑒別中樞和外周的價值，從而是卒中病人由于存在明顯的眼偏斜征而剔除了假陽性的HIT，排除了外周性疾病的可能性，使卒中得到及時診斷。眼傾斜反應(yīng)體征即兩眼在垂直方向缺乏一致性，是耳石重力傳導(dǎo)通路存在著靜態(tài)張力不平衡的表現(xiàn)，是引起眩暈的重要原因。查體總結(jié)1. 掌握重點查體如眼球運動、眼震、甩頭試驗、平滑跟蹤試驗、掃視試驗、位置性試驗。 2. 主訴