心內(nèi)科病歷模板

1、12-13 查房記錄今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許哮鳴音，雙下肢不腫。患者冠脈造影結(jié)果示：前降支粥樣硬化、回旋支近中段病理性擴張 ，分出第2鈍緣支處次全閉塞，狹窄99%，第2鈍緣支開口狹窄90%；右冠發(fā)育細小。 患者冠心病 急性下壁心肌梗死診斷明確，由于患者回旋支血管擴張，而且血流速度較慢（TIMI級），考慮安裝支架后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，故未予安裝支架，繼續(xù)予抗凝、抗血小板，調(diào)脂

2、，改善心肌血供等處理，注意觀察胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，避免發(fā)生再梗死或梗死面積擴大，同時注意觀察有無皮膚、粘膜、消化道出血。12-13 醫(yī)師查房記錄今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血運良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量細性啰音，雙下肢不腫。患者冠脈造影結(jié)果示：冠狀動脈粥樣硬化。目前患者冠心病診斷不成立，其活動后胸悶、氣促原因考慮為慢性支氣管炎癥急性發(fā)作，肺纖維化、肺大泡所致，加用茶堿緩釋片口服，還磷腺苷靜滴改善

3、肺功能，必要時加用抗生素?？蛇M一步查頸椎片除外頸椎病變所致頸心綜合征?；颊咛腔t蛋白正常，予查OGTT實驗以除外糖尿病診斷?；颊哐獕翰▌樱?4小時動態(tài)血壓，以調(diào)整用藥。今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血運良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗無啰音，雙下肢不腫?；颊吖诿}造影結(jié)果示：左主干狹窄50%；前降支中段狹窄50%，中間支狹窄90%；回旋支發(fā)育細小，遠端段狹窄60%；右冠近段狹窄50%。左主干+三支病變 冠心病診斷明確，予中間

4、支PCI成功，術(shù)前強化抗凝、抗血小板治療，注意觀察胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，避免發(fā)生急性、亞急性支架內(nèi)再狹窄，同時注意觀察皮膚、粘膜、重要臟器尤其消化道出現(xiàn)情況，內(nèi)科藥物方面加用前列腺素類藥物積極擴血管改善心肌供血。繼發(fā)性高血壓：1、腎實質(zhì)性高血壓：患者腎功能回示無異常故除外。2、腎血管性高血壓：該病多見于青少年，當(dāng)腎動脈狹窄時可導(dǎo)致腎缺血缺氧，激活RAAS系統(tǒng)引起血壓升高?；颊叻窃摬∫谆既巳?，腹部聽診無雜音可排除。3、嗜鉻細胞瘤：高血壓特點為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無上述表現(xiàn)，故不考慮，可進一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物排除。4、原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無周期性四肢麻痹，

5、多次外院住院時均無電解質(zhì)異常，此次入院未見低鉀高鈉，故不考慮，可進一步查腎上腺超聲或CT排除。繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點：中重度血壓升高的年輕患者，癥狀、體征或?qū)嶒炇矣袘岩删€索，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用效差，急進性高血壓。本患者均無上述特點。今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶、氣促等不適，無陣發(fā)性呼吸困難及喘息，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血壓良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齊，雙肺呼吸音粗無啰音，雙下肢不腫?；颊咦蛉招泄诿}造影結(jié)果示：前降支狹窄85%；回旋支狹窄80%；右冠狹窄50%。冠

6、脈三支病變，冠心病診斷明確。因患者病變復(fù)雜手術(shù)難度高、風(fēng)險大，且藥物治療可控制癥狀，建議繼續(xù)內(nèi)科藥物保守治療，觀察病情變化。同時患者高齡，強化抗凝抗血小板治療，警惕消化道、皮膚、粘膜、重要臟器處出血情況。復(fù)查常規(guī)血象恢復(fù)正常，咳嗽咯痰基本緩解，擬停用抗生素。冠心病 急性心肌梗死：心肌梗死時胸痛持續(xù)時間更長，可以呈壓榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動態(tài)改變，心肌壞死標志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。根據(jù)心衰治療指南：1、患者優(yōu)化內(nèi)科藥物治療心功能-；2、超聲提示心臟擴大LV50；3、EF：0.12S同時合并有短陣室速、頻發(fā)室早。屬安置CRTD治療a類適應(yīng)

7、癥1.主動脈夾層：多有高血壓，胸痛劇烈，為持續(xù)撕裂樣疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血壓、休克，雙上肢血壓不對稱，可有血腫壓迫所致相應(yīng)癥狀和體征；該患胸痛性質(zhì)不支持，可排除。大血管CT或超聲可明確診斷，該患者需進一步完善相關(guān)檢查以排除。2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓，骨折手術(shù)，腫瘤等，有胸痛，呼吸困難，咳血等典型表現(xiàn)，可有SQT的典型心電圖改變，可行D-二聚體，胸部CT來鑒別。今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴明顯胸痛、胸悶、氣促等不適，無陣發(fā)性呼吸困難及喘息，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血壓良好，周圍神

8、經(jīng)功能正常。體查：BP：133/74mmHg HR：78bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗無啰音，雙下肢不腫?；颊咦蛉招泄诿}造影：左主干狹窄50-60%；前降支近中段彌漫性閉塞90%；回旋支近中段狹窄80%；右冠完全閉塞。左主干+三支病變，冠心病診斷明確，右冠PCI未成功，現(xiàn)患者病變復(fù)雜手術(shù)難度高、風(fēng)險大暫不行血運重建術(shù)，建議繼續(xù)內(nèi)科藥物保守治療，觀察病情變化，予硝酸甘油擴血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代謝。完善超聲、胸片等檢查了解心臟結(jié)構(gòu)情況，行Holter了解有無心律失常，行動態(tài)血壓觀察血壓波動情況以指導(dǎo)降壓藥物方案。繼發(fā)性高血壓：一般具有以下特點：中重度血壓升高的年輕患者，

9、癥狀、體征或?qū)嶒炇矣袘岩删€索，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用效差，急進性高血壓。本患者無上述特點?；颊咭孕墓δ懿蝗珵橹饕憩F(xiàn)起病，既往無明確受涼感冒史，心肌壞死標記物（-），既往心肌炎所致心臟擴大依據(jù)不充分，必要時可行心肌活檢?；颊呒韧?guī)律體查無高血壓病史，排除高血壓所致心臟擴大?；颊呒韧鶡o心律失常、心動過速，排除心動過速性心肌病。內(nèi)分泌系統(tǒng)也可至心臟擴大如甲狀腺功能減退可至心肌細胞間質(zhì)粘液性水腫導(dǎo)致心臟擴大，但患者無甲減明確表現(xiàn)故排除。曾于我科行冠脈造影故排除冠心病 缺血性心肌病，綜上所述患者無以上病因所致心臟擴大病理基礎(chǔ)，故診斷為原發(fā)性擴張型心肌病?；颊呱詣蛹锤写?、乏力，目前無夜間陣發(fā)性呼吸困難，按N

10、YHA分級心功能級。該病發(fā)病年齡無顯著差異，起病初及表現(xiàn)為心功能不全，全心擴大等，患者既往無心律失常、心動過速，排除心動過速性心肌病。內(nèi)分泌系統(tǒng)也可至心臟擴大如甲狀腺功能減退可至心肌細胞間質(zhì)粘液性水腫導(dǎo)致心臟擴大，但患者無甲減明確表現(xiàn)故不考慮。待排除上述導(dǎo)致心臟性質(zhì)擴大等因素后，可考慮該診斷。病程中出現(xiàn)緩慢-快速心律失常，行holter以明確診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征?；颊?，男性，70歲。于2011年11月6日入院，病史自述可靠，記錄及時。主訴：血壓高5+年，胸痛、胸悶1+月，再發(fā)5天。一、病史體查及輔助檢查的主要特點： 1.患者 男性 70歲。 2、患者5+年前體查時發(fā)現(xiàn)血壓高（180/110mm

11、Hg）無頭痛、頭昏等不適，不規(guī)律服藥治療無明顯自覺癥狀；1+月前無誘因感胸痛、胸悶，位于胸骨后，范圍約手掌大小，呈悶痛性質(zhì)，持續(xù)達十余分鐘，無放射痛。無出汗、反酸、嘔吐及黑便；無咳嗽、咳痰；無陣發(fā)性黑矇、暈厥。遂就診于貴陽市肺科醫(yī)院住院治療3天（具體治療不詳）后好轉(zhuǎn)出院。近5天來感胸痛、胸悶再發(fā)，性質(zhì)同前，與活動無明顯關(guān)系，持續(xù)達十余小時，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及肢體浮腫，為進一步明確診斷入住我院。 3、既往史：慢性胃炎病史10+年，腦梗病史1+年；否認糖尿病，高脂血癥病史。1958年作“腸穿孔修補術(shù)”。否認藥物及食物過敏史。無輸血史。 4、體查：BP：130/76mmHg 頸靜脈無充盈，雙肺呼

12、吸音粗，未聞及干濕羅音；心界向左稍擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞病理性雜音；腹軟，肝脾未捫及，右下腹見一長約10cm左右的手術(shù)瘢痕，雙下肢不腫。 5.輔查：心電圖：竇性心律，電軸左偏，左室高電壓。二、初步診斷及診斷依據(jù) 1、原發(fā)性高血壓1級 極高危組 心臟擴大 心功能級（NYHA分級） 依據(jù)：患者老年起病，高血壓病史5+年最高180/110mmHg，予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未提供繼發(fā)性高血壓依據(jù)，故首先考慮原發(fā)性，根據(jù)入院血壓分級1級，現(xiàn)心電圖提示左室高電壓，外院胸片心界擴大，有腦梗病史靶器官損害，故危險分層為極高危組，現(xiàn)一般體力活動后感乏力故心功能級。 2、胸

13、痛原因： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病？ 依據(jù)：患者有冠心病易患因素，反復(fù)胸痛、胸悶發(fā)作，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見明顯缺血；進一步查心肌壞死標記物等觀察病情變化；行冠狀動脈造影明確。 慢性胃炎 胃心綜合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流?。?依據(jù)：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛、反酸、噯氣、燒心、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，多于進食、體位相關(guān) ，持續(xù)時間多較心絞痛長，同時食道裂孔疝、胃食管反流病亦可導(dǎo)致胸痛、胸悶等類似心絞痛等個表現(xiàn)，待除外冠心病后，可行胃鏡明確。 3、腔隙性腦梗死 依據(jù)：患者有高血壓病理基礎(chǔ)，既往因頭痛于外院確診腦梗，現(xiàn)暫無肢體活動障礙，但有記憶力明顯減退

14、等表現(xiàn)，根據(jù)外院頭顱CT故診斷。 4、腸穿孔修補術(shù)后 依據(jù)：有明確的手術(shù)史。三、鑒別診斷及依據(jù)： 急性心肌梗死：心肌梗死時胸痛持續(xù)時間更長，可以呈壓榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動態(tài)改變，心肌壞死標志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。四、入院時治療措施： 1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷； 2、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他??； 3、積極控制血壓、抑制心肌重構(gòu)：纈沙坦、硝苯地平控釋片； 4、擴血管減輕心臟前負荷、改善心肌供血：硝酸酯類藥物； 5、改善心肌代謝：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、進一步診療計劃 胸片、超聲心動圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、24小時動態(tài)心電圖、擇期行

15、冠脈造影術(shù)，必要時支架置入術(shù)。1、原發(fā)性高血壓1級 危險分層待定 心功能級（NYHA分級） 分析：患者老年起病，予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未提供繼發(fā)性高血壓依據(jù)，故為原發(fā)性，根據(jù)入院血壓分級1級，現(xiàn)僅疑診冠心病，無高血壓、糖尿病、未見其它靶器官損害，故考慮極高危組，若排除冠心病后，再調(diào)整危險分層，現(xiàn)一般體力活動后感乏力故NYHA分級心功能級。 2、胸痛原因： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病？ 分析：患者有冠心病易患因素，反復(fù)胸痛發(fā)作，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見明顯缺血；心肌壞死標記物（-）進一步行冠狀動脈造影確診。 慢性胃炎 胃心綜合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流??？ 分析：患者常于

16、夜間睡眠時感胸痛，常有反酸、噯氣、燒心、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可導(dǎo)致胸痛、胸悶等類似心絞痛等個表現(xiàn)，待除外冠心病后，可行胃鏡明確。 頸椎病 頸心綜合征？ 分析：患者長期扶案工作史，反復(fù)肩頸部不適及頭昏、眩暈、心悸等，當(dāng)頸椎退變壓迫周圍神經(jīng)、血管等可發(fā)射至胸部不適，待排除上述疾病行相關(guān)檢查確診。三、鑒別診斷及依據(jù)： 繼發(fā)性高血壓：1、 腎實質(zhì)性高血壓：患者腎功能回示無異常故除外。2、 腎血管性高血壓：該病多見于青少年，當(dāng)腎動脈狹窄時可導(dǎo)致腎缺血缺氧，激活RAAS系統(tǒng)引起血壓升高?；颊叻窃摬∫谆既巳?，腹部聽證無雜音可排除。3、 嗜鉻細胞瘤：高血壓特點為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無上述表現(xiàn)，故不考慮，可進一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物排除。4、 原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無周期性四肢麻痹，多次外院住院時均無電解質(zhì)異常，此次入院未見低鉀高鈉，故不考慮，可進一步查腎上腺超聲排除。因此繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點：中重度血壓升高的年輕