單病種質(zhì)量管理實施方案

1、XXX醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的 通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函，2009? 757號）的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定 大姚縣人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案。一、目的進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療質(zhì) 量,更好地保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員：（二）單病種質(zhì)量管理專家組 單病種名稱專家組組長專家組成員急性心肌梗死（AMI）

2、心力衰竭（HF）住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（組長）腦梗死（副組長）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（組長）圍手術(shù)期抗生素預(yù)防感染 各手術(shù)科室主任、麻醉科主任（副組長）三、工作職責(zé)：（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組 ：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，決定改進意見及提出獎勵建議。（二）單病種質(zhì)量管理專家組：根據(jù)實施過程中存在的問 題，向單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。 規(guī)范所負責(zé)病種的臨床診療行為 ，組織 相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達到該病種的質(zhì)量控制標準。（三）質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準 ，監(jiān)控臨 床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進服務(wù)流程

3、的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理 的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ?組方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比 ）,進行定 期效果評估。（四）醫(yī)務(wù)科：負責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。（五）執(zhí)行科室職責(zé)：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān) 單病種診斷和治療的隨意性 ，提高出院診斷準確率；準確完整 地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與 完整性；加強隨訪及健康教育工作。（六）護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。（七）麻

4、醉科：負責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流 程，并保證落實到位。（八）藥學(xué)室：參與制定單病種的用藥規(guī)范，并負責(zé)監(jiān)督。（九）病案室：負責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計 和調(diào)閱工作。（十）信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題 ；統(tǒng) 一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或 his系統(tǒng)獲取單 病種上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。（十一）單病種信息報送員職責(zé)：負責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常及網(wǎng)絡(luò)直報工作。四、工作目標通過學(xué)習(xí)和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工

5、作效率 ，規(guī) 范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內(nèi)六個單病種的過程 （核心） 質(zhì)量指標總體達標率達到 80%以上。五、考核標準以前3年平均數(shù)為考核標準5.1急性心肌梗死5.1.1診斷符合率：5.1.2治愈好轉(zhuǎn)率：5.1.3死亡率；5.1.4藥品比例：5.1.5平均住院日：5.1.6人均費用：5.2心力衰竭5.2.1診斷符合率：5.2.2治愈好轉(zhuǎn)率：5.2.3死亡率：5245......5.5.2藥品比例：平均住院日：人均費用：。社區(qū)獲得性

6、肺炎診斷符合率：治愈率：好轉(zhuǎn)率：死亡率：、藥品比例：平均住院日：人均費用：腦梗死診斷符合率：治愈好轉(zhuǎn)率：死亡率：藥品比例：平均住院日：人均費用：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征符合率：治愈好轉(zhuǎn)率：-7 -XXX醫(yī)院5.5.3死亡率：5.5.4藥品比例：5.5.5平均住院日：5.5.6人均費用：5.5.7單側(cè)手術(shù)輸血量小于 400ml。5.6膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5.6.1手術(shù)指征符合率：5.6.2治愈好轉(zhuǎn)率：5.6.3死亡率：5.6.4藥品比例：5.6.5平均住院日：5.6.6人均費用：5.6.7單側(cè)手術(shù)輸血量小于 400ml。5.7圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標5.7.1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；5.7

7、.2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用；5.7.3手術(shù)時間超過 3小時或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑5.7.4擇期手術(shù)在結(jié)束后據(jù)手術(shù)情況24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間；六、單病種管理實施辦法（一）單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完 成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理 的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的 六個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通 ，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是 綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要建立團隊合 作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間

8、和要求完成任務(wù)。1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能 達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作需要，制定單病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范和方案，并落實執(zhí)行。2、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系。（1）由醫(yī)務(wù)科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責(zé)單病種質(zhì) 量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、例會通報、限期整改、納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：六個單病 種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達標率。（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制 ，制定系 統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。 根據(jù)預(yù)先制定的評價

9、標準，定期或不定期地檢查該病種是否已 達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。（3） 各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標到 人，保證單病種質(zhì)量控制管理工作順利開展。3、單病種質(zhì)量控制指標（1）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率。（2）治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、二周內(nèi)再住院率，30日內(nèi)再住院率，再手術(shù)率。（3）住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。（4）費用指標：

10、平均住院費用、藥品費用（或藥品比例）、 檢查費用。（二）實施流程1、患者入院時，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù)一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種表單”置于 病歷首頁前夾入病歷。2、主管醫(yī)師、護理單元在病歷書寫同時 ，應(yīng)嚴格按照相應(yīng) 病種規(guī)范實施診療、護理，并填寫“單病種表單”，不得缺項。3、患者出院時，主管醫(yī)師負責(zé)填寫該患者的“單病種質(zhì)量 控制統(tǒng)計表”（附件2）,匯總并填寫“單病種質(zhì)量控制匯總表”（附 件3）,交科室單病種質(zhì)量監(jiān)督員。 單病種質(zhì)量監(jiān)督員每個月 5日將前上一月兩報表的紙質(zhì)版和電子版上報醫(yī)務(wù)科；患者病歷歸檔病案室，相關(guān)“單病種表單”復(fù)印后由科室單病種質(zhì)量監(jiān)督 員負責(zé)

11、收集、整理、存檔在本科室。4、 確定單病種質(zhì)量控制信息上報專人 ，負責(zé)登錄“單病 種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)” (http: /上 報相關(guān)病例信息。登錄后，做好密碼保護工作，確保系統(tǒng)安全。5、 在完成單病種的每例診療后到下一月5日前報送相關(guān) 病例信息。(三) 單病種質(zhì)量控制的主要措施1、 按照衛(wèi)生部制定的單病種質(zhì)量管理要求，嚴格執(zhí)行診療 常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2、 健全落實診斷、治療、護理各項制度；3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4、合理用藥、控制院內(nèi)感染；5、 加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6、完善醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。七、要求單病種質(zhì)量控制指標是衛(wèi)生部 2008年醫(yī)院管理年活動方

12、 案四項重點、2009年醫(yī)院管理年活動方案八項重點工作之 一，也是三級醫(yī)院評審四項基本條件之一。單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標的制定以及質(zhì)量指標評價與分析并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認識該項工作的重要性 ，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員 參加，各負其責(zé)，抓好落實，確保該項工作順利完成。附件1:第一批單病種質(zhì)量控制指標附件2:單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表附件3:單病種質(zhì)量控制匯總表 （月報）XXX醫(yī)院X年X月X日-12 -XXX醫(yī)院附件1:第一批單病種質(zhì)量控制指標國際疾病分類標準編碼 ICD- 10 采用

13、 疾病和有關(guān)健康 問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯 ）。一、急性心肌梗死（ICD-10121.0-121.3,121.4,121.9）（一） 到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予 氯吡格雷）。（二）實施左心室功能評價。（三） 再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（四） 到達醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)證 無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

14、ACEI） 或血管緊張素H受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、B受體阻滯劑、ACEI/ARB他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用。二、心力衰竭（ICD-10I50）（一）實施左心室功能評價。（二） 到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無 禁忌證者）（三）到達醫(yī)院后即刻使用 ACEI或ARB。（四）到達醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用

15、利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七） 有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。三、社區(qū)獲得性肺炎 （ICD -10 J13 - J15, J18）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，米集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重

16、癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。四、腦梗死（ICD-10 163）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查 （CT/MRI）、實驗室檢查（血常 規(guī)、急診生化、凝血功能檢查 ）、心電圖（ECG）等項檢查。（二） 靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t- PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。1. 實施靜脈t- PA 或尿激酶應(yīng)用評估；2. 應(yīng)用靜脈t-

17、 PA 或尿激酶治療。（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（五）血脂評價與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （ICD9-CM-381.54）（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于 400ml。（五

18、）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口 I /甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。六、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標（）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時間超過 3小時或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑；（四） 擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗 生素使用的時間；（五）手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD- 9 - CM- 3 編碼：1. 單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 06. 22. 膝半月板切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 80. 63. 經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 68. 34. 剖宮產(chǎn)術(shù) ICD