完整版,2019高血壓基層診療指引

1、2021高血壓基層診療指南當前,估計我國高血壓患病人數(shù)達 2.45億,已成為我國家庭和社會的沉重 負擔.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承當著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪治理工 作.?高血壓基層診療指南(2021年)?的制定,可有效支持基層高血壓管 理.該指南涵蓋概述,病因?qū)W,病理生理機制,診斷、風險分層與轉(zhuǎn)診,治 療,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置以及疾病治理等內(nèi) 容,本文僅就指南的要點局部進行闡述.治療改善生活方式?生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊?包括正常高值者和需要藥 物治療的高血壓患者)都是合理、有效的治療,目的是降低血壓、限制其他危 險因素和臨床情況.?生活方式干預(yù)對降

2、低血壓和心血管危險的作用肯定,所有患者都應(yīng)采用,主要舉措包括：(1)減少鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至 <6 g,增加鉀攝入.(2)合理膳食.(3)限制體重,BMI<24 kg/m2;腰圍：男性<90 cm；女性<85 cm.(4)不吸煙,徹底戒煙,防止被動吸煙.(5)不飲或限制飲酒.(6)增加運動,中等強度有氧運動；每周 47次；每次持續(xù)3060 min(7)減輕精神壓力,保持心理平衡和良好睡眠.降壓藥應(yīng)用的根本原那么?常用的五大類降壓藥物【鈣通道阻滯劑CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、血管緊張素R受體拮抗劑ARB、利尿劑和&受體阻滯劑】 均可作為

3、初始治療用藥,建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥,選擇針對性藥物 個體化治療.?應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療.? 一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小有效治療劑量.根據(jù)需要,可逐漸增加劑量.?優(yōu)先使用長效降壓藥物,以有效限制 24 h血壓,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥.? 對SBR> 160 mmHg和/或DB田100 mmHg> SBP高于目標血壓20mmHg和/或DBP高于目標血壓值10 mmHg或高危及以上患者,或單藥治療未 達標的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療,包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑.? 對SBP> 140 mmHg和/或DB田9

4、0 mmHg的患者,也可起始小劑量聯(lián)合治療.特殊人群的降壓治療方案：老年高血壓? 6579歲的普通老年人,SBP> 150 mmHg和/或DBP> 90 mmHg時推薦開始藥物治療,SB疹140 mmHg和/或DB田90 mmHg時可考慮藥物治療；>8Q 的老年人,SB走160 mmHg時開始藥物治療.? 6579歲的老年人,首先應(yīng)降至<150/90 mmHg；如能耐受,可進一步降至<140/90 mmHg.183的老年人應(yīng)降至<150/90 mmHg.高血壓合并卒中? 病情穩(wěn)定的合并卒中患者, SB2140 mmH酢口/或DB290 mmHg時應(yīng) 啟動降壓

5、治療,降壓目標為<140/90 mmHg.?急性缺血性合并卒中并準備溶栓者的血壓應(yīng)限制在<180/110 mmHg.?急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg時,應(yīng)積極使用靜脈降壓藥 物降低血壓；患者SBP>180 mmHg時,可使用靜脈降壓藥物限制血壓,160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值.高血壓合并冠心病?推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標,如能耐 受,可降至<130/80 mmHg,應(yīng)注意DBP不宜降得過低.?穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選 B受體阻滯劑或CCB.高血壓合并心力衰竭?推薦的降壓目標為<13

6、0/80 mmHg.?高血壓合并射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭HFrEF首選ACEI 不能 耐受者可用ARB、B受體阻滯劑和螺內(nèi)酯.高血壓合并腎臟疾病?慢性腎臟病CKD患者的降壓目標：無白蛋白尿者為 <140/90mmHg,有白蛋白尿者為<130/80 mmHg.? 建議1860歲的CKD合并高血壓患者在 SBP> 140 mmHg和/或DBP> 90 mmHg時啟動藥物降壓治療.? CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種 ACEI或ARB ,單獨 或聯(lián)合其他降壓藥,但不建議 ACEI和ARB聯(lián)合.高血壓合并糖尿病? 糖尿病患者的降壓目標為130/80 mmHg.?

7、SBP在130139 mmHg或者DBP在8089 mmHg的糖尿病患者,可進 行不超過3個月的非藥物治療.如血壓不能達標,采用藥物治療.? SBP 140 mmHg和/或DB田90 mmHg的患者,應(yīng)在非藥物治療根底上 立即開始用藥.伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)立即使用藥物.? 首選ACEI或ARB ;如需聯(lián)合用藥,以 ACEI或ARB為根底.難治性高血壓?確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量.?尋找影響血壓限制不良的原因和并存的疾病因素.?推薦選擇常規(guī)劑量的RAS阻滯劑+ CCB +嚷嗪類利尿劑,也可根據(jù)患 者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量,應(yīng)到達全劑量.診斷、風險分層與轉(zhuǎn)診

8、診室血壓測量方法?受試者安靜休息至少5 min后開始測量坐位上臂血壓,上臂應(yīng)置于心臟 水平.?使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計,水銀柱血壓計將逐步被淘汰.?使用標準規(guī)格的袖帶氣囊長2226 cm、寬12 cm,肥胖者或臂圍大 者32 cm應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶.?首診時應(yīng)測量兩上臂血壓,以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂? 測血壓時,至少測2次,間隔12 min,假設(shè)兩次SBP或DBP差異0 5mmHg,那么取2次測量的平均值；假設(shè)差異>5 mmHg,應(yīng)再次測量,取3次測量 的平均值.?老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者,應(yīng)加測站立位血壓.站立位血壓在臥位改為站立位后 1 min

9、和3 min時測量.診室外血壓測量方法ABPM(1)使用經(jīng)過國際標準方案認證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀,并定期校準.(2)通常白天每1520分鐘測量1次,晚上睡眠期間每30分鐘測量1 次.應(yīng)保證整個24 h期間血壓有效監(jiān)測,每小時至少有 1個血壓讀數(shù)；有效血 壓讀數(shù)應(yīng)到達總監(jiān)測次數(shù)的80%以上,計算白天血壓的讀數(shù) >20f,計算夜間 血壓的讀數(shù)學7個.(3)動態(tài)血壓監(jiān)測指標：24 h、白天(清醒活動)、夜間(睡眠) SBP和 DBP的平均值.HBPM(1)使用經(jīng)過國際標準方案認證的上臂式家用自動電子血壓計,不推薦腕 式血壓計、手指血壓計、水銀柱血壓計進行家庭血壓監(jiān)測.電子血壓計使用期 間應(yīng)定期校準

10、,每年至少1次.(2)測量方案：對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者,建議每天早晨 和晚上測量血壓,每次測23遍,取平均值；連續(xù)測量家庭血壓 7 d,取后6 d 血壓平均值.血壓限制平穩(wěn)且達標者,可每周自測 12 d血壓,早晚各1次； 最好在早上起床后,服降壓藥和早餐前,排尿后,固定時間自測坐位血壓.(3)詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù),而不是只記 錄平均值.應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整血壓記錄.(4)精神高度焦慮患者,不建議家庭自測血壓.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置高血壓急癥的處置?持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征.?去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因.?酌情使用有效的鎮(zhèn)

11、靜藥以消除恐懼心理.?盡快靜脈應(yīng)用適宜的降壓藥限制血壓臨床使用最多的是靜脈硝普鈉、 烏拉地爾或硝酸甘油.?降壓速度：初始階段1 h內(nèi)血壓限制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%.隨后26 h內(nèi)將血壓降至較平安水平,一般為 160/100 mmHg 左右.?經(jīng)過初始靜脈用藥血壓趨于平穩(wěn),可開始口服藥物,靜脈用藥逐漸減量 至停用.?基層醫(yī)院應(yīng)常備高血壓靜脈藥物,接診高血壓急癥時需要開通靜脈通 路,待病情初步限制后及時轉(zhuǎn)診.考前須知：基層對就診時SBP>180 mmHg患者應(yīng)注意有什么臨床病癥和既往疾病史.1 .對無明顯病癥的重度高血壓患者給予口服降壓藥物,不需要緊急降壓, 尤其防止舌