住院病歷(范文)

1、入院記錄姓名：方XX性別：男 年齡：52婚姻：已婚 民族：漢 籍貫：廣西合浦 出生地：廣西合浦戶(hù)籍所在地：廣西北海市合浦縣職業(yè)：個(gè)體單位：無(wú) ：身份證號(hào)：住址：廣西北海市合浦縣入院日期：2021年6月17日病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)便血10年余.現(xiàn)病史：2005年無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)便后滴血,每次便后滴血量約2ml,進(jìn)食煎炸食物后,便血加重.每次便血持續(xù) 2-5天不等,期間無(wú)發(fā)熱、頭暈、 乏力,無(wú)泛酸、曖氣,無(wú)腹痛、腹脹,無(wú)胸悶、氣短,無(wú)心慌、心悸,此后 便血停止,停止間歇期長(zhǎng)短不規(guī)律.無(wú)論有無(wú)便血,一般都是餐后有便意, 每日解便3次,每次約300g ,成型,顏色正常.2021年12月底到

2、靈山中 醫(yī)院體檢,查出內(nèi)痔診斷過(guò)程不詳,未接受醫(yī)院治療,自行用痔瘡膏具 體藥名不詳,便血病癥消失.2021年6月3日因再次便血到靈山中醫(yī)院就 診,行腸鏡檢查見(jiàn)乙狀結(jié)腸距肛門(mén)約 22cm處有一菜把戲生長(zhǎng)腫物,大小約 2,0 >2,0cm ,可見(jiàn)自發(fā)性出血,邊境欠清,鉗取腫物組織6塊送靈山縣人民醫(yī)院做病理活檢,靈山縣人民醫(yī)院病理診斷為“乙狀結(jié)腸符合腺瘤改變, 疑癌；未接受靈山縣中醫(yī)院治療.于 2021年6月17日到我院就診,門(mén)診 擬“反復(fù)便血10年余"收住我科病房進(jìn)一步診治.近半年來(lái)出汗多,精神可, 食欲可,睡眠稍差,小便正常,體重減輕 6kg.既往史：平素健康狀況良好.偶有頭痛,

3、病癥輕,未予治療,休息后即自行消失. 91年曾得過(guò)肺結(jié)核,服用利福平及其他兩種藥物具體不詳,半年治愈,精品資料至今無(wú)復(fù)發(fā).無(wú)外傷、手術(shù)、輸血及藥物過(guò)敏史.系統(tǒng)回憶：呼吸系統(tǒng)：91年患過(guò)肺結(jié)核,已治愈.無(wú)慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難史.循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)反復(fù)水腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心慌、心悸、氣促及高血壓病 史.消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、曖氣、腹脹及與飲食有無(wú)關(guān)的腹部規(guī)律疼痛史,也無(wú)黃 疸、嘔血史.10年前無(wú)便血史.泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)多尿、血尿、水腫、尿頻、尿急、尿痛及外生殖器潰瘍史. 造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻及牙齦出血、皮膚紫瘢病史.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)視力障礙、性格改變、食欲異常、體重異常改變、煩 渴、多飲等

4、病史.神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力可,偶有頭痛,無(wú)意識(shí)障礙、抽搐及癱瘓病史.肌肉骨骼系統(tǒng)；無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、骨折、脫位、肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)障礙等病史.個(gè)人史：出生于合浦,初中畢業(yè)后在五金工廠做工人,下崗后改賣(mài)皮帶皮鞋等皮 具營(yíng)生至今有7年.家庭經(jīng)濟(jì)尚可,居住條件一般,未到過(guò)流行病疫區(qū),有 食用過(guò)魚(yú)生一兩次,日常吸煙、飲酒少量,好食葷腥,少食青菜.否認(rèn)冶游 及性病史.婚姻史：25歲結(jié)婚,配偶健康,夫妻關(guān)系和睦.生育史：育有一子.家族史：父于1976年因肌肉萎縮病逝,母健在.有兩個(gè)姐姐均故,一個(gè)因心肌 梗死病逝,另一個(gè)原因不明.育有一子,身體健康.家族中否認(rèn)有類(lèi)似本病精品資料患者,也無(wú)傳染病及遺傳病史.體格檢查體溫

5、：37.4C,脈搏；74 次/min,呼吸：22 次/min ,血壓：118/78mmHg一般狀況：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,正力體型,意識(shí)清楚,答話(huà)邏輯清楚,反響敏銳,精神良好,正常面容,檢查合作.皮膚黏膜：全身膚色正常,無(wú)皮下結(jié)節(jié)、皮疹,無(wú)皮下出血點(diǎn),皮膚濕潤(rùn),彈性 漸弱,無(wú)蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍,毛發(fā)分布正常.淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及.頭部及其器官頭顱 正常大小無(wú)畸形,無(wú)外傷及疤痕.頭發(fā)以剃,無(wú)法觀察.眼 外形未見(jiàn)異常,眉毛無(wú)脫落,無(wú)倒睫,雙眼瞼無(wú)下垂.眼球無(wú)突出或凹陷, 運(yùn)動(dòng)自如,無(wú)震顫及斜視.鞏膜無(wú)黃染.角膜透明,無(wú)白斑及潰瘍.兩側(cè) 瞳孔等大等圓,視力正常.耳 耳廓外形無(wú)異常,外耳道未見(jiàn)異常分

6、泌物,聽(tīng)力粗測(cè)正常.鼻 無(wú)畸形,鼻翼未見(jiàn)扇動(dòng),鼻無(wú)阻塞,鼻前庭無(wú)分泌物,鼻中隔無(wú)偏曲.口腔 無(wú)口臭、皰疹、破裂及口角糜爛.牙齦無(wú)溢膿及出血.舌體大小正常,舌質(zhì)紅,苔薄白,舌無(wú)震顫及偏斜.口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍.頸部 對(duì)稱(chēng),柔軟,無(wú)頸強(qiáng)直,無(wú)頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈搏動(dòng)不可見(jiàn).氣管居中 胸部胸廓 兩側(cè)對(duì)稱(chēng),無(wú)畸形,彈性正常,胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛.肋間隙無(wú)增寬或變窄,無(wú)膨隆或凹陷.肺臟視診 呈腹式呼吸,呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng),呼吸正常偏快,節(jié)律整潔.精品資料觸診 胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等,兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),無(wú)增強(qiáng)或減弱,無(wú)胸膜摩擦感.叩診 兩肺叩診清音,無(wú)病理性濁音或?qū)嵰?肺下界及肺下界移動(dòng)度未檢.聽(tīng)診 兩肺呼吸音正常

7、,無(wú)異常呼吸音,無(wú)干、濕啰音.心臟視診 心尖搏動(dòng)在第五肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5cm ,搏動(dòng)范圍直徑2.0cm,心前區(qū)無(wú)膨隆.觸診 心尖搏動(dòng)位置同視診,搏動(dòng)規(guī)那么,無(wú)震顫,無(wú)心包摩擦感右cm肋間左cm3II33iii4.54IV6V7.8左鎖骨中線距前正中線9.5cm叩診 心界大小如左：聽(tīng)診 心率74次/min,心律規(guī)那么,各聽(tīng)診區(qū)心音正常,未聞及雜音、奔馬律及開(kāi)瓣音,未聞心包摩擦音.模動(dòng)脈 脈率74次/min ,脈律規(guī)那么,強(qiáng)弱一 致.周?chē)?無(wú)奇脈或水沖脈.腹部視診 腹壁平坦,兩側(cè)對(duì)稱(chēng),未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波.觸診 腹壁柔軟,無(wú)壓痛.肝脾腎未檢.叩診未檢.聽(tīng)診 腸鳴音5次/min ,未

8、聞及血管雜音.肛門(mén)及直腸未檢.外生殖器未檢.脊柱 生理彎曲存在,無(wú)畸形,活動(dòng)不受限.四肢 關(guān)節(jié)外形無(wú)畸形,無(wú)紅腫,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如,無(wú)杵狀指、趾.未見(jiàn)靜脈曲張、精品資料水腫及肌肉萎縮.神經(jīng)反射生理反射：角膜反射、腹部反射均未見(jiàn)異常肱二頭肌反射左右均正常肱三頭肌反射左右均正常膝反射左右均正常跟腱反射左右均正常模骨膜反射左右均正常病埋反射：Babinsk i,ssign左L右一Oppenhe im,s s ig n左一右一Gordon7 ssign左一右一腦膜刺激征：K e r n i g 7 ssign左L右一Brudz inski7 s sign一實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī) 平均血小板體積7.73fl

9、,淋巴18.3%尿常規(guī)未見(jiàn)異常大便常規(guī)未見(jiàn)異常凝血四項(xiàng)未見(jiàn)異常肝腎功能 總膽固醇6.04mmol/L ;高密度脂蛋白膽固醇 2.000mmol/L ;低密度 脂蛋白膽固醇3.500mmol/L ;載脂蛋白AI 1.650g/L ;脂蛋白a0.474g/L ; 同型半胱氨酸11.7 gmol/Lo病歷摘要精品資料方XX,男,52歲,個(gè)體.因便血10年余,于2021年6月17日入院.2005 年無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)便后滴血,每次便血持續(xù) 2-5天不等,停止間歇期長(zhǎng)短 不規(guī)律.患者于2021年6月3日因便血到靈山中醫(yī)院就診, 診斷為乙狀結(jié)腸 符合腺瘤改變,疑癌；為進(jìn)一步確診和治療,于2021年6月17日入我院.1991 年曾患肺結(jié)核,經(jīng)治療預(yù)后良好,無(wú)外傷、手術(shù)史及藥物過(guò)敏史.其父因肌肉萎縮病故,一姐死于心肌梗死.T37.4 C , P74 次/min ,R22 次/min , BP118/78mmHg , 總膽固醇6.04mmol/L ;高密度脂蛋白膽固醇 2.000mmol/L ;低密度脂蛋白膽固 醇3.