詳細(xì)主觀全面評價(jià)SGA營養(yǎng)評估表

1、病 人 自 評 - 主 觀 全 面 評 定 （ PG- SGA） 評 定 量 表科室住院號床號日期 姓名性別年齡歲臨床診斷： 1-4 項(xiàng)由病人填寫1、體重變化 （兩者累加） （1）已往及目前體重情形： 我目前的體重約 公斤, 我的身高約 公分,一個(gè)月前我的體重大約 公斤 ; 六個(gè)月前我的體重大約 公斤體重下降（原 -現(xiàn)/ 原 x100%）%；分值（ 10%4分; 5%-10%3分；3%-5%岔；2%-3%份；1%-2%0分；）（ 2）在過去二個(gè)星期內(nèi)，我的體重是呈現(xiàn)：減少（1）口沒有改變（0） 增加（0）2、飲食情況 ：（多選，選最高分）（ 1 ）過去幾個(gè)月以來，我吃食物的量與以往相比：沒有改

2、變（0） 比以前多比以前少（1）（ 2）我現(xiàn)在只吃： 比正常量少的一般食物（ 1）; 一點(diǎn)固體食物（ 2）; 只有流質(zhì)飲食（3） ; 只有營養(yǎng)補(bǔ)充品（3）;非常少的任何食物（ 4）; 管灌喂食或由靜脈注射營養(yǎng)（ 0）3、癥狀 ：（多選，累計(jì)加分） 過去二個(gè)星期，我有下列的問題困擾，使我無法吃的足夠： （請?jiān)敿?xì)檢察下列所 有項(xiàng)目）沒有飲食方面的問題（0） 沒有食欲，就是不想吃（3）口 口干（1）口惡心 （1）口嘔吐（3）口便秘（1）腹瀉（3） 口痛（2） 容易飽脹（1）口吞咽困難（2）吃起來感覺沒有味道，或味道變得奇怪（1）口有怪味困擾著我（2）疼痛（ 3）何處？ 其他（ 1）如：憂郁、牙齒、金

3、錢方面等4、身體狀況 ：（單選，最符合項(xiàng)） 自我評估過去幾個(gè)月來，身體狀況處于：正常，沒有任何限制（ 0） 與平常的我不同，但日常生活起居還能自我料理（ 1 ） 感覺不舒服，但躺在床上的時(shí)間不會長于半天（ 2） 只能做少數(shù)活動，大多數(shù)時(shí)間躺在床上或坐在椅子（3）絕大多數(shù)的時(shí)間躺在床上（ 3）病人簽名：A項(xiàng)評分：5-7 項(xiàng)由醫(yī)生填寫5、疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系 （累加）：主要相關(guān)診斷： 年_ 齡 主要疾病分期（在您知道或適當(dāng)?shù)燃壣袭嬋Γ?IIIIIIIV 其他 建議以下病情情況每項(xiàng)計(jì)1分：癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液質(zhì)、出現(xiàn)褥瘡、 開放傷口或瘺、存在創(chuàng)傷、65 歲以上。B 項(xiàng)評分： 6、代

4、謝狀態(tài)：無應(yīng)激（0） 輕度應(yīng)激（1）口中度應(yīng)激（2） 高度應(yīng)激（3）37.2-38.3 C 1 分；38.4-38.8 C 2 分；38.8 C 3 分；時(shí)間 V 3 天 1 分；3 天 2 分；3 天 3 分；強(qiáng)的松v 10mg1 分，10-30mg2 分30mg3分C項(xiàng)評分：7、體格檢查：（同項(xiàng)不累加，以肌肉丟失為最終得分） 體格檢查是對身體組成的三方面主觀評價(jià)：脂肪、肌肉和水分狀態(tài)。 沒有異常（ 0）、輕度異常（ 1）、中度異常（ 2）、嚴(yán)重異常（ 3）。 脂肪儲存：頰部脂肪墊 01+2+3+ 三頭肌皮褶厚度 01+2+3+ 下肋脂肪厚度 01+2+3+ 總體脂肪缺乏程度 01+2+3+肌肉情況：顳部（顳?。?鎖骨部位（胸部三角?。?01+2+3+ 肩部（三角?。?01+2+3+ 骨間肌肉 01+2+3+肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。?01+2+3+ 大腿（四頭肌） 01+2+3+ 總體肌肉評分 01+2+3+水分情況：踝水腫 01+2+3+ 脛骨水腫 01+2+3+ 腹水 01+2+3+ 總體水評分 01+2+3+D項(xiàng)評分： *、評分（A+ B+ C+ D）: 整體評估營養(yǎng)