小學留守兒童登記表

1、農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：(蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名王晨毅性別男民族漢出生日期2009 12 5公民身份證否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜身體情況健康( )疾?。?）患?。?)殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園（ ）未入園（ )；小學(）高中（）中職（ ）；輟學(）;不在學（）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名王亮亮出生日期1986 10當前務工地點上海聯(lián)系電親姓名霍玉娟出生日期1986

2、11當前務工地點上海聯(lián)系電親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是( ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（)母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（ ）否( ）受委托監(jiān)護人姓名張開平受委托監(jiān)護人電話132138664308公民身份證號被監(jiān)護人關系奶孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜監(jiān)護類型 無人監(jiān)護( )父或母無監(jiān)護能力（ )受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般( ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（ )種養(yǎng)殖業(yè)( )政府救助（ ）親朋接濟（ ）其他( ）以上選

3、項可多選救助幫扶情況 享受低保（ )臨時救助（ )醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助( ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名）： 填表人(簽名）：注:1、農(nóng)村留守兒童:因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日.各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報;選擇項目在(）中劃.3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估:較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責,留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般:

4、委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險.差:無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況.6、輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學:14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童.7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章） 填報日期:留守兒童個人基本情況姓名宋俊雅性別女民族漢出生日期2009 11 17公民身份證號41152

5、2200911170027是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)趙崗村邱圍孜現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)趙崗村邱圍孜身體情況健康（ )疾病（ ）患病( )殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園（ )未入園( ）；小學（）高中（ ）中職（ )；輟學（ ）；不在學( ）家庭情況祖父姓名宋成文出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名宋超出生日期1983 9當前務工地點廣州聯(lián)系電親姓名曾四娃出生日期1986 8當前務工地點廣州聯(lián)系電親公民身份證號親公民身份號碼4408251986

6、08121265實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（ ）否（ )父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否( ）無監(jiān)護能力父親(）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是( ）否( )受委托監(jiān)護人姓名受委托監(jiān)護人電話宋成文公民身份證號被監(jiān)護人關系爺孫女居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)趙崗村邱圍孜監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力（ )受委托監(jiān)護人能力不足（ ) 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（ )種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟（ ）其他（ )以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助( ）醫(yī)療救助（ )住房救助 其他救助（ ）以

7、上選項可多選單位負責人（簽名): 復核人(簽名)： 填表人(簽名):注:1、農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在()中劃。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估：較好:委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有

8、產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。差:無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況.6、輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：(蓋章） 填報日期:留守兒童個人基本情況姓名吳俊杰性別男民族漢出生日期2008 01 12公民身份證號41152220080112605x是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳后現(xiàn)居住地址河南省磚

9、橋鎮(zhèn)陳寨村吳后身體情況健康（ ）疾?。?）患病（ ）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園( ）未入園（ ）;小學（）高中（ ）中職（ ）；輟學（ ）;不在學（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名吳志勝出生日期1979 0918當前務工地點廣州聯(lián)系電親姓名陳永梅出生日期1981 08 10當前務工地點廣州聯(lián)系電親公民身份證號親公民身份號際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是( ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)

10、護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（）母親（)父母外出有無委托其他監(jiān)護人是( )否（ )受委托監(jiān)護人姓名吳玉寶受委托監(jiān)護人電民身份證號被監(jiān)護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳后監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力( ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好（ )家庭經(jīng)濟來源打工收入（ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟（ ）其他( ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保( )臨時救助（ )醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名）： 填表人（簽名）

11、：注：1、農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力,無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在()中劃。3、患病:患有重特大疾病.4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估:較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責,留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。差：無人監(jiān)護、父母一方外出

12、務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足,留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況。6、輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx省(區(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位:（蓋章） 填報日期:留守兒童個人基本情況姓名陳志豪性別男民族漢出生日期2006 07 10公民身份證否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康（ ）疾病（ )患?。?）殘疾類別及等級患病類型

13、是否學校寄宿否就學情況幼兒園（ ）未入園( ）;小學(）高中( ）中職（ ）；輟學( );不在學( ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名陳兵出生日期1979 12 10當前務工地點廣東聯(lián)系電親姓名占中枝出生日期1978 05 29當前務工地點廣東聯(lián)系電親公民身份證號親公民身份號際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（ ）否( ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是( ）否（ ）無監(jiān)護能力父親()母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人

14、是( ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名陳德佑受委托監(jiān)護人電民身份證號被監(jiān)護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護類型 無人監(jiān)護( ）父或母無監(jiān)護能力（ ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ) 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好( ）家庭經(jīng)濟來源打工收入( ）種養(yǎng)殖業(yè)( ）政府救助（ )親朋接濟（ ）其他（ ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名): 填表人(簽名）：注：1、農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同

15、生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（)中劃。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相應填報內容中劃-。5、監(jiān)護情況評估:較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責,留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。差:無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得

16、不到有效保障,極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況.6、輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學:14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx省（區(qū)、市）xxx市.農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位:（蓋章) 填報日期:留守兒童個人基本情況王運高王晨毅性別男民族漢出生日期2007 09 30公民身份證否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜身體情況健康( ）疾病( )患病( )殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園( )未入園（ ）;小學()高中（

17、 ）中職（ ）;輟學（ ）；不在學（ )家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名王安出生日期1984 07 26當前務工地點成都聯(lián)系電親姓名高麗出生日期19861121當前務工地點成都聯(lián)系電親公民身份證號親公民身份號際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是( )否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親(）母親（)父母外出有無委托其他監(jiān)護人是( )否（ )受委托監(jiān)護人姓名王建銀受委托監(jiān)護人電話1553760

18、5500公民身份證號被監(jiān)護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜監(jiān)護類型 無人監(jiān)護( ）父或母無監(jiān)護能力（ ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般( ）監(jiān)護情況較好( ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ )親朋接濟( ）其他( ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助( ）住房救助 其他救助( ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名)： 填表人（簽名)：注：1、農(nóng)村留守兒童:因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒

19、童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（)中劃.3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估：較好:委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障,極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討

20、等非正常的情況。6、輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童:不在學:14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：(蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名陳東杰性別女民族漢出生日期2008 0826公民身份證號41152220080826704x是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康（ ）疾?。?）患?。?）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園( ）未入園（ ）；小學（）高中（ )中職( ）；輟學（ ）；不在學（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期

21、外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名陳良明出生日期1983 0829當前務工地點鄭州聯(lián)系電親姓名楊榮出生日期1985 12 09當前務工地點鄭州聯(lián)系電親公民身份證號親公民身份號際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是( )否( )父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親(）母親()父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（ ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名陳昌利受委托監(jiān)護人電話1833768055公民身份證號被監(jiān)護人關系爺孫居

22、住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力（ )受委托監(jiān)護人能力不足（ ) 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好( ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ )政府救助( ）親朋接濟( ）其他（ ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保( ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助( )住房救助 其他救助（ )以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名）: 填表人(簽名):注：1、農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日.各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和

23、填報；選擇項目在()中劃。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估：較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障,極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況。6、輟學:義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在

24、學的農(nóng)村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：(蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名鄭紫俊性別男民族漢出生日期2007 10 28公民身份證否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳前現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳前身體情況健康（ )疾病( ）患?。?）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園( ）未入園（ ）；小學（）高中（ ）中職（ ）;輟學（ )；不在學（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名鄭先鋒出生日期1975 101

25、7當前務工地點廣州聯(lián)系電親姓名劉艷娟出生日期19771124當前務工地點廣州聯(lián)系電親公民身份證號碼41302519751017603x母親公民身份號際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是( ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是( ）否( ）無監(jiān)護能力父親(）母親（)父母外出有無委托其他監(jiān)護人是( )否（ ）受委托監(jiān)護人姓名鄭成明受委托監(jiān)護人電話公民身份證號被監(jiān)護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳前監(jiān)護類型 無人監(jiān)護( ）父或母無監(jiān)護能力（ )受委托監(jiān)護人能力不足

26、( ） 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟（ )其他( ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保( ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助( ）以上選項可多選單位負責人（簽名）: 復核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：1、農(nóng)村留守兒童:因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人.2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日.各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的

27、，在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估：較好:委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險.差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障,極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況.6、輟學:義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童:不在學:14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童.7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^(qū)、市)xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況

28、登記表填報單位：（蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名陳瑞性別男民族漢出生日期200610 03公民身份證否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康（ )疾?。?)患?。?）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園( )未入園( );小學()高中（ ）中職（ )；輟學（ ）；不在學( ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名陳強出生日期1986 03 20當前務工地點廣東聯(lián)系電親姓名吳平輝出生日期1987 02 16當前務工地點廣

29、東聯(lián)系電親公民身份證號親公民身份號際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是( )否（ ）無監(jiān)護能力父親（）母親(）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（ ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名陳昌慶受委托監(jiān)護人電民身份證號被監(jiān)護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力( ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好（ )家庭經(jīng)濟來源打工收入（ ）種養(yǎng)殖業(yè)（

30、）政府救助（ ）親朋接濟( )其他（ )以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ )臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ )住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名）: 填表人（簽名）:注：1、農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在()中劃。3、患病:患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估：較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童

31、生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責,留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險.差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障,極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況。6、輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童:不在學:14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童.7、父母外出務工地點填寫到xxx省(區(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名蘇暢性別男民族漢出生日

32、期20060325公民身份證否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康（ ）疾?。?)患病（ ）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿否就學情況幼兒園（ ）未入園( ）；小學(）高中( ）中職（ ）；輟學( )；不在學（ )家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名蘇國軍出生日期1982 05 29當前務工地點蘇州聯(lián)系電親姓名李曉維出生日期當前務工地點聯(lián)系電話父親公民身份證號碼41302519820529603x母親公民身份號碼實際監(jiān)護情況父母雙方同時外

33、出是( ）否( )父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ )否（ )無監(jiān)護能力父親（）母親(）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（ )否( ）受委托監(jiān)護人姓名代啟芹受委托監(jiān)護人電民身份證號碼41302519610421602x與被監(jiān)護人關系奶孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ )父或母無監(jiān)護能力( ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好( )家庭經(jīng)濟來源打工收入( ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助( )親朋接濟（ )其他( )以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ )臨時救助( ）醫(yī)療救助( ）住房救助 其他救助（ )以上選項可多選單位負責人(簽名

34、）： 復核人(簽名）: 填表人(簽名)：注：1、農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日.各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃.5、監(jiān)護情況評估:較好:委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般:委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r

35、的潛在風險.差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的情況.6、輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童:不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx省(區(qū)、市）xxx市.農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位:（蓋章) 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名陳靜性別女民族漢出生日期20061123公民身份證號是否登記戶口否戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康( ）疾病( ）患病( ）殘疾類別及等級患病類型是否

36、學校寄宿否就學情況幼兒園（ ）未入園( ）；小學（）高中( )中職（ ）；輟學( ）；不在學( ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名陳良成出生日期1981 12 12當前務工地點深圳聯(lián)系電親姓名陳琳出生日期1980 當前務工地點深圳聯(lián)系電親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是( ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是( ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（)母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是( ）否（ )受委托監(jiān)護人姓名受委托監(jiān)護人電民身份證號碼4

37、13025195205026036與被監(jiān)護人關系爺孫女居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ )父或母無監(jiān)護能力（ )受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（ ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（ )種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ )親朋接濟（ ）其他( ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ )住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責人（簽名）： 復核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：1、農(nóng)村留守兒童:因父母雙方外出務工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃。5、監(jiān)護情況評估：較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障;一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險.差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托