益氣化瘀法促進慢性難愈性創(chuàng)面修復愈合的機制研究

1、益氣化瘀法促進慢性難愈性創(chuàng)面修復愈合的機制研究【關鍵詞】潰瘍關鍵詞 潰瘍；傷口愈合；益氣化瘀法Study on wound heali ng mecha nism of reple nishing qi anddissipati ng stag nati on therapy for chro nic ski n ulcersKEY WORDS ulcer; wound heali ng; reple nishing qi anddissipat ing stag nati on therapy慢性難愈性創(chuàng)面，如糖尿病、動脈供血不足、靜脈回流不暢以及壓迫、 放射損傷、外傷等引起的潰瘍創(chuàng)面，是中

2、醫(yī)外科常見病、多發(fā)病。因其反復發(fā)作， 長期不愈,形成頑固性難愈性潰瘍,愈后又極易復發(fā),少數尚有癌變可能,因此，慢 性難愈性創(chuàng)面是臨床創(chuàng)面修復的一大難題。西醫(yī)學多集中在防止創(chuàng)面感染和對創(chuàng)面進行保護，如抗感染、外科清創(chuàng)術、植皮術、多種敷料和創(chuàng)面覆蓋物、維生素 類和鋅制劑等治療措施上，以期使難愈性創(chuàng)面獲得自然愈合。隨著對創(chuàng)面愈合認 識的深化，人們已從被動等待狀態(tài)轉向主動調控，多采用外用生長因子以調控創(chuàng) 面愈合,有一定效果，但仍缺乏安全有效的加速創(chuàng)面愈合的積極措施。我們在傳統“祛腐生肌”、“祛瘀生新”治療原則的基礎上，提出慢性難愈性創(chuàng)面“虛、邪、 瘀、腐”的致病學說，以及以“補虛生肌”、“化瘀生肌”為

3、治療大法的學術觀 點。在臨床應用益氣化瘀法治療慢性難愈性創(chuàng)面取得顯著療效基礎上，開展了一系列的實驗研究，在大鼠或家兔背部體表成功復制出創(chuàng)傷、創(chuàng)傷加塑料環(huán)肉芽腫、 創(chuàng)傷加氫化可的松、糖尿病加創(chuàng)傷、糖尿病加創(chuàng)傷及氣虛血瘀證等五種符合臨床 發(fā)病因素和主要病理生理特征的皮膚難愈合性潰瘍的動物模型，探討了益氣化瘀 法促進慢性難愈性創(chuàng)面修復愈合的機制。1 益氣化瘀法治療慢性難愈性創(chuàng)面的中醫(yī)理論基礎慢性難愈性創(chuàng)面屬中醫(yī)學“潰瘍”范疇。中醫(yī)學對潰瘍治療有著悠久的 歷史和良好的療效，歷代醫(yī)學文獻對此都作過闡述，不僅積累了豐富的臨床經驗， 總結了卓有療效的大量方藥和有關劑型，并且上升到了理論高度，確定了潰瘍形 成

4、的病因病機和辨證論治的方法，形成了具有特色的理論體系。如總結出了“腐 祛肌生、肌平皮長”的潰瘍愈合規(guī)律；重視潰瘍早期祛腐，后期煨膿長肉；并且認 識到局部創(chuàng)面的氣血盛衰、氣血瘀滯對創(chuàng)面愈合至為重要。但對“腐”去“新肌” 不生或難生及疤痕形成等難題尚不能得到解決。我們在長期臨床和實驗研究的基礎上，發(fā)現慢性難愈性創(chuàng)面多有瘡口下陷，膿液稀少，肉芽灰白或黯淡，瘡周皮膚色暗黑、板滯木硬等“虛”、“瘀”之 象,認為“久病必虛”、“久病必瘀”、“虛多致瘀，瘀久必虛”。慢性難愈性創(chuàng) 面病機演變的特點為“因虛感邪，邪氣致瘀,瘀阻傷正，化腐致損”，形成了虛、邪、 瘀、腐相互作用，互為因果的變化。其中“虛”是受邪條件

5、及血瘀傷正的結果，為發(fā)病的根本原因及決定因素；“邪”既可以是在“虛”的基礎上的外因，又可 以是血瘀后的病理產物，為發(fā)病的重要條件；“瘀”為虛、邪的病理產物及生腐之 源,為發(fā)病的關鍵。治療上我們主張“祛瘀生新”，提出“化瘀生肌”、“補虛生 肌”理論,據此確立了“益氣化瘀”的治療大法。唐漢鈞教授以此為組方原則研 制的復黃生肌愈創(chuàng)油膏及扶正化瘀方治療慢性難愈性創(chuàng)面可以明顯促進與加速 創(chuàng)面愈合,減少疤痕形成，提高愈合質量，取得了顯著效果，解決了傳統中醫(yī)學 “祛腐生肌”療法“腐凈而肌難生或不生”的臨床難題，拓寬了慢性難愈性創(chuàng)面治療的途徑，完善和發(fā)展了傳統中醫(yī)學的“愈創(chuàng)理論”。2 益氣化瘀法促進慢性難愈性

6、創(chuàng)面修復愈合的機制調控生長因子的合成和分泌創(chuàng)面修復愈合是一個連續(xù)的復雜過程,包括創(chuàng)面炎癥反應期、細胞增殖分化及肉芽組織增生期、組織重塑期等主要 過程。各種生長因子作用于創(chuàng)面修復不同過程，產生趨化作用、合成分泌作用、 增殖分化作用、誘導凋亡、刺激新生血管形成等多種生物效應，從而明顯促進創(chuàng)面修復。生長因子與創(chuàng)面愈合過程的量效關系的研究也表明，只有創(chuàng)面保持一定 量的生長因子才對創(chuàng)面修復有促進作用，當創(chuàng)面內源性生長因子種類與含量正常 平衡失調或其受體活性呈下調狀態(tài)時可導致創(chuàng)面修復困難，最終形成難愈性創(chuàng)面。 應用益氣化瘀法(復黃生肌愈創(chuàng)油膏)作用于大鼠背部全層皮膚缺損以及使用醋 酸氫化可的松復制成的慢性

7、難愈性創(chuàng)面模型，結果使局部創(chuàng)面組織胰島素樣生長 因子 I (insulinlike growth factor I , IGF I )mRNA 表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF) mRNA、表皮生長因子受體(receptor of epidermal growth factor,EGFR)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)mRNA表達呈明顯上調,優(yōu)于模型組,提示益氣化瘀法有促進局部創(chuàng) 面組織細胞分泌多種內源性生長因子的作用，從而加速創(chuàng)面的愈合過程。轉化生長因子 B 1(transforming

8、growth factorbeta1, TGFB 1)是一類對創(chuàng)面修復有重要調控作用的多功能的生長因子，能夠趨化炎性細胞和組織修 復細胞向創(chuàng)面聚合，促進成纖維細胞增殖，刺激肉芽組織生長以及修復后期的組 織重建等,與創(chuàng)面愈合密切相關。應用益氣化瘀法(復黃生肌愈創(chuàng)油膏)作用于大 鼠背部全層皮膚缺損創(chuàng)面模型,結果使創(chuàng)面修復初中期TGFB 1 mRN高表達，修復 后期TGFB 1 mRNA勺表達明顯下降，說明中藥有良好的調控修復過程中 TGFB 1 mRN表達的作用，進而調控修復進程中的膠原合成，修復初中期促進膠原合成、 修復后期抑制膠原的過度合成，從而發(fā)揮良好的促進創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成的 作用。促

9、進細胞分裂增殖創(chuàng)面愈合的關鍵之一是修復細胞的增殖。細胞的增殖受多種環(huán)境因素的影響，其中最重要的已知因素為創(chuàng)面愈合過程中相關的 生長因子。生長因子表達與創(chuàng)面細胞周期存在相互調控作用。研究表明，在GI期中間存在一個細胞分裂的限制點，GI期細胞停留在限制點內則處于休止狀態(tài)， 一旦越過限制點就進入增殖狀態(tài)。生長因子主要影響細胞是否能越過G1期中的限制點,一旦超越限制點就進入分裂增殖狀態(tài),進行DNA勺復制合成；在DNA復制 的S期，生長因子的基因表達處于高峰期，以促進創(chuàng)面細胞的增殖；在細胞進入分 裂相,復制的細胞分裂達到高峰,不再需要相關生長因子的促分裂作用,G2和M期 細胞就可能反饋性下調其基因表達。

10、研究表明bFGF促使細胞越過限制點而進入細胞周期，EGF則使越過限制點的 細胞順利完成而后的細胞周期，這兩類因子具有相互協同作用，共同完成細胞周 期。臨床研究證實，益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）能明顯促進新生肉芽組織及 上皮組織生長，應用它作用于大鼠背部全層皮膚缺損以及使用醋酸氫化可的松復 制的慢性難愈性創(chuàng)面模型，結果使新生肉芽組織S期細胞數、G2和M期細胞數及 DNA含量明顯增高,同時EGF mRN和bFGF mRN表達亦呈上調狀態(tài),與模型組相 比差異有顯著性意義，提示中藥作用于局部創(chuàng)面組織,通過對多種生長因子的協 同作用,促進DNA合成,進而促進細胞增殖,加速創(chuàng)面愈合。刺激創(chuàng)面新生血管形成

11、，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)局部組織的缺血可直接影響創(chuàng)傷愈合的程度及其預后，血管再生是創(chuàng)面修復愈合過程中的重要機制 為創(chuàng)面修復愈合的關鍵環(huán)節(jié)。臨床研究發(fā)現，益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）對 慢性難愈性創(chuàng)面局部顏色的改變（由紫暗至暗紅至淡紅至紅潤）有明顯的影響，創(chuàng) 面顏色轉至紅潤的速度加快和病例數增加，肉芽組織溫度與周圍皮膚溫度之差增 大，均明顯優(yōu)于白玉膏組。應用益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）作用于大鼠背部 全層皮膚缺損以及使用醋酸氫化可的松復制的慢性難愈性創(chuàng)面模型，結果使局部組織毛細血管通透性及創(chuàng)面中點血流值明顯提高 ，病理形態(tài)學發(fā)現新生毛細血管 數量較多,結合中藥能上調誘導血管生成的生長因子 EGF

12、 mRNAbFGF mRN的表 達,提示中藥能刺激創(chuàng)面新生血管形成，改善創(chuàng)面血供及組織血液灌注量；同時應 用益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）作用于小鼠耳廓，結果使耳廓細動脈、細靜脈 口徑擴張，細靜脈血流速度加快，毛細血管開放量明顯增加，提示中藥能改善小鼠 耳廓微循環(huán)。調控膠原的合成及代謝成纖維細胞是創(chuàng)面愈合過程中的主要修復細胞,其生物學效應在創(chuàng)面修復中有至關重要的作用。成纖維細胞所合成的膠原在創(chuàng)面修復中是構成修復組織的主要細胞外基質成分，膠原代謝的結果直接影 響創(chuàng)面的修復質量。膠原成分主要為I、川型膠原 ，二者共同組成膠原原纖維， 其中I型膠原是主體，川型膠原包繞于外周；但川型膠原比例決定膠原纖

13、維的直 徑大小及彈性好壞，川型膠原含量越高，膠原纖維越細，彈性越好,瘢痕越輕，表明 I、川型膠原比例與創(chuàng)面修復質量好壞密切相關。應用益氣化瘀法（復黃生肌愈 創(chuàng)油膏）作用于大鼠背部全層皮膚缺損模型，病理超微形態(tài)學發(fā)現成纖維細胞的 胞核規(guī)則，胞質內線粒體、內質、核糖體等沒有明顯的擴張，分泌到細胞外的膠原 纖維呈有序排列，粗細適中，似正常皮膚結構。模型組成纖維細胞的胞核大，胞質 內有數量較多的擴張的粗面內質存在，游離核糖體和線粒體較多，基質內膠原纖 維數量多、密集、粗大、排列紊亂。提示中藥組成纖維細胞未呈現明顯的合成狀 態(tài),而模型組成纖維細胞表現合成膠原比較旺盛的功能狀態(tài)，并且膠原粗大、排列紊亂;還

14、發(fā)現在創(chuàng)面修復初中期中藥有明顯促進膠原合成的作用，且優(yōu)于模型組，在修復后期，中藥組膠原含量增加趨勢明顯降低，接近正常皮膚組，而模型組未見 明顯降低趨勢，其膠原含量明顯高于中藥組和正常皮膚組，有非常顯著性差異，說 明中藥在修復后期有抑制成纖維細胞合成膠原的功能，這在一定程度上直接抑制 了膠原的過度合成。同時發(fā)現，在創(chuàng)面修復初中期中藥組和模型組川型和I型膠 原比例無明顯差異，但均較正常皮膚對照組高，在修復后期，中藥組川型和I型膠 原比例明顯高于模型組，但不及正常皮膚對照組，提示中藥能提高川型膠原比例。此外,應用益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）作用于兔耳腹面全層皮膚缺 損模型,結果發(fā)現中藥能降低I型前

15、膠原 mRNA勺表達,從而降低I、川型前膠原 mRN的比值及總體膠原的合成；同時我們檢測了瘢痕組織中降解膠原的膠原酶 活性,發(fā)現在正常皮膚中沒有檢測到膠原酶活性，中藥組的膠原酶活性最低，模型 組最高,呈現瘢痕腫塊越大，膠原酶活性越高的趨勢。提示瘢痕形成后，膠原的過 度沉積或繼續(xù)合成，通過某種機制反饋性地激活膠原酶的活性。說明中藥減少瘢 痕形成的機制是在于其在促進愈合過程中就減少了膠原的過度沉積，而不是在瘢痕的改建過程中實現的。調控創(chuàng)面修復過程中TGFB 1信號轉導分子修復基因Smad3勺表 達 研究表明,TGFB 1在潰瘍創(chuàng)面組織中含量的變化對潰瘍發(fā)生、修復愈合發(fā) 揮核心和關鍵作用。Smad是

16、細胞內特異轉導TGFB 1調控信息的信號轉導分子, 它們可將TGFB 1信號直接從細胞膜轉入細胞核內，并激活靶基因的轉入。其中修 復基因Smad3可以調節(jié)創(chuàng)面愈合,Smad3基因的失控是創(chuàng)面愈合延遲、不愈合或 瘢痕過度增生的真正原因6,7。應用益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）作用于大 鼠背部全層皮膚缺損以及使用鏈脲佐菌素復制的慢性難愈性創(chuàng)面模型，結果發(fā)現, 在創(chuàng)面愈合早中期,中藥減少TGFB 1信號轉導分子Smad3勺表達，從而抑制早期 的炎癥反應及加速中期創(chuàng)面上皮化，促進創(chuàng)面愈合。調節(jié)創(chuàng)面修復基質形成細胞外基質對創(chuàng)面修復過程中細胞增殖有很大影響,纖維連結蛋白（fibronectin,FN）是一

17、類分子量約440550kD的糖蛋白,與纖維原、纖維蛋白原、肝素及硫酸肝素和膠原相結合，共同形成基質，在創(chuàng)面修復中起著重要作用。FN參與創(chuàng)面愈合過程的所有階段，其重要作用有作為趨 化因子誘導外周血中的單核細胞、巨噬細胞、上皮細胞、成纖維細胞向傷口運動， 可加速創(chuàng)面的清創(chuàng)，促進肉芽的形成，加速創(chuàng)面上皮化;FN介導人成纖維細胞、單 核細胞、巨噬細胞、上皮細胞等與各種細胞外基質的結合，在細胞的移行、上皮化過程中起支架作用;FN對基質的產生有調節(jié)作用。應用益氣化瘀法（復黃生肌 愈創(chuàng)油膏）作用于大鼠背部全層皮膚缺損模型,結果使局部組織FN含量同模型組 相比明顯增多，從而促進創(chuàng)面愈合。營養(yǎng)創(chuàng)面創(chuàng)面營養(yǎng)、微量

18、元素對創(chuàng)面愈合有一定的作用。肉芽組織增生是創(chuàng)面修復愈合的主要環(huán)節(jié)。肉芽組織中各種氨基酸含量與肉芽組織生長 好壞及表皮再生密切相關；微量元素Zn是DNA聚合酶和RNA聚合酶的輔酶成分， 與細胞的分裂及蛋白質的合成有密切關系;Cu為膠原的形成提供必需的輔助因 子。應用益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）作用于大鼠背部全層皮膚缺損模型，結 果使肉芽組織中合成膠原所必需的甘氨酸、脯氨酸、賴氨酸等11種氨基酸的含量明顯提高；作用于大鼠塑料環(huán)肉芽腫模型，結果使局部組織中Zn含量明顯上升 而Cu含量無明顯變化，從而為創(chuàng)面“生肌”提供或積累了物質基礎，起到促進創(chuàng) 面愈合的作用9,10。其它 臨床研究發(fā)現，益氣化瘀法

19、（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）治療慢性難 愈性創(chuàng)面,治療前后炎癥帶寬度明顯縮小，創(chuàng)面滲液細菌培養(yǎng)陽性率較低；動物實 驗發(fā)現益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）組組織病理切片中炎性細胞較少，表 明中藥有一定的抗感染作用。此外，益氣化瘀法（復黃生肌愈創(chuàng)油膏）可 改變潰瘍創(chuàng)面的pH值,使其更接近于中性，以利于肉芽組織的生長；可使創(chuàng)面滲 出液較多且黏稠，以保持一個濕潤環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合。3 結語綜上所述,益氣化瘀中藥通過調控生長因子的合成和分泌 ，促進細胞分 裂增殖,改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，調控膠原的合成及代謝，調控創(chuàng)面修復過程中 TGFB 1信號轉導分子修復基因Smad3的表達,調節(jié)創(chuàng)面修復基質形成，營養(yǎng)創(chuàng)面 等而發(fā)揮多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的綜合調控作用，從而提高機體本身修復能力，并創(chuàng)造一種既利于修復，同時又不破壞正常組織修復進程的生理環(huán)境， 促進難愈性創(chuàng)面愈合，有效地預防或減少疤痕形成，提高愈合質量。隨著生物技術的發(fā)展，以生理性再生修復為基礎，追求無瘢痕的創(chuàng)面愈合方式已成為愈合研究 的趨勢和主導潮流。我們應當在發(fā)揚中醫(yī)藥治療優(yōu)勢的同時，借助于現代的高科技及生物學成果，建立符合中醫(yī)特點的病證結合的慢性難愈性創(chuàng)面實驗模型，對中醫(yī)藥促進創(chuàng)面生理性修復及組織再生的機制進行深入系統研究，開發(fā)