外科治療慢性結(jié)核性膿胸的觀察

1、外科治療慢性結(jié)核性膿胸的觀察【摘要】 目的觀察外科治療慢性結(jié)核性膿胸的方法及療效。方 法慢性結(jié)核性膿胸90例均手術(shù)治療,其中45例采用胸膜纖維板剝脫術(shù)，31例采 用胸廓成形術(shù),14例采用胸膜肺切除術(shù)。結(jié)果所有病例膿腔全部清除，結(jié)核空洞 被清除,痿口閉合,肺內(nèi)結(jié)核病灶穩(wěn)定，肺功能明顯改善。結(jié)論 胸膜纖維板剝脫術(shù) 是治療慢性結(jié)核性膿胸較理想的手術(shù)方法，適宜基層醫(yī)院應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】慢性結(jié)核性膿胸外科手術(shù)治療近年來(lái),結(jié)核病發(fā)病率明顯回升，慢性結(jié)核性膿胸亦逐漸增多，特別是在 欠發(fā)達(dá)的農(nóng)牧區(qū)。結(jié)核性膿胸是內(nèi)科保守治療難以治愈的疾病。20XX年3至12月,本科采用外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸 90例,取得了滿(mǎn)

2、意的療效，現(xiàn)報(bào)告如 下。1 臨床資料一般資料 本組90例中男50例,女40例；年齡1672歲。病程5 個(gè)月12年,平均22個(gè)月。局限性膿胸47例、全膿胸43例;左側(cè)膿胸30例、右 側(cè)膿胸60例。合并肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史 15例,合并支氣管胸膜痿10例， 有結(jié)核性滲出性胸膜炎史44例。臨床癥狀：胸痛31例,咳嗽34例,發(fā)熱12例, 氣短21例。手術(shù)采用胸膜纖維板剝脫術(shù) 45例、胸廓成形術(shù)31例、胸膜肺切除 術(shù)14例。手術(shù)方法 (1)胸膜纖維板剝脫術(shù)：此術(shù)式可以在不改變胸廓的正 常形態(tài)下，明顯改善肺部通氣功能。采用靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)胸膿腔正中的后外側(cè)部 切開(kāi)壁層纖維板進(jìn)入膿腔，反復(fù)清洗膿腔，清除

3、膿腔內(nèi)的積膿，刮除干酪壞死組織 及肉芽組織,用碘酒及酒精反復(fù)消毒膿腔，然后以干紗布反復(fù)擦拭數(shù)次，至紗布無(wú) 膿性物為止。從前縱隔或粘連較輕處找準(zhǔn)臟層纖維板與肺組織的間隙后仔細(xì)剝離 臟層纖維板。纖維粘連程度各部位有差異，粘連較疏松者，可輕松全部剝離。部分 患者由于臟層纖維板與臟層胸膜粘連緊密、 融合,無(wú)法找到間隙，可繞道保留片狀, 對(duì)較大片者劃“ +”與“#” ,松解胸腔內(nèi)的粘連組織,以利于肺擴(kuò)張。對(duì)于完全不 能剝離的臟層纖維板將其與其下方的臟層胸膜一起切除，后再用紗布加壓止血 10min。所有病例將壁層纖維板反復(fù)刮除膿性分泌物，至纖維板呈灰白色，均予以 保留。對(duì)于存在支氣管胸膜痿的患者，充分清除

4、痿口周?chē)衫覊乃兰叭庋拷M織, 然后縫合痿口并結(jié)扎殘端。對(duì)于痿孔較大者可用肌肉瓣或?qū)У俅竽ぶ踩胄厍惶?塞痿孔。術(shù)后放置胸腔引流管，保持引流管通暢。(2)胸廓成形術(shù)：胸廓成形術(shù)適 用于病史短、合并肺部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜性支氣管胸膜痿、不適合作胸 膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的病例，這類(lèi)患者只有用胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與 臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。術(shù)前1周開(kāi)始抗結(jié)核藥物治療，完善各 項(xiàng)化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢查，以X線片確定膿腔大小和位置。術(shù)前注意對(duì)患者增加 營(yíng)養(yǎng),糾正貧血及低蛋白血癥，改善一般情況，并鼓勵(lì)下床活動(dòng)，注意呼吸功能鍛 煉,改善呼吸和循環(huán)功能。術(shù)前應(yīng)先反復(fù)作胸腔穿刺，并向胸腔內(nèi)

5、注射青霉素，以 控制繼發(fā)感染。手術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉，切口上、下端高度根據(jù)膿腔部位而定。 如原來(lái)有胸壁痿管或引流口 ，應(yīng)將管口周?chē)毯劢M織一并切除。切開(kāi)膿腔,截除膿 腔下部的肋骨一段，切開(kāi)增厚的胸膜，吸凈積膿，刮除膿腔壁層和臟層的肉芽組織, 在距膿腔邊緣大約23cm外處將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉 塌陷與膿腔底部緊密相連，然后切除增厚的壁層胸膜，邊緣部和外傾斜。如肋間肌 不能觸及腔底，可逐條交替將肋間肌束前端或后端切斷，使肌束塌陷，填塞膿腔底 部。術(shù)畢在肌肉外置2條橡膠管引流，保持引流管通暢。（3）胸膜肺切除術(shù)：慢性 結(jié)核性膿胸同時(shí)合并廣泛的肺組織病變者，如合并較大的干酪空洞、術(shù)

6、前反復(fù)咯 血、合并患側(cè)支氣管擴(kuò)張等，其他手術(shù)不宜根治，應(yīng)行胸膜肺切除術(shù)。但是由于胸 膜肺切除術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥較多，有研究表明其手術(shù)病死率高達(dá) 25%因 此限制了其在結(jié)核性膿胸外科治療中的應(yīng)用。 但是對(duì)于耐藥性結(jié)核桿菌感染的病 例，由于其感染灶難以用藥控制，為了避免術(shù)后病灶的進(jìn)一步擴(kuò)展，還應(yīng)該實(shí)施本 術(shù)式。為避免術(shù)中嚴(yán)重的出血，應(yīng)盡量保留壁層纖維板；術(shù)畢放置胸腔引流管，保 持引流管通暢；術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗感染治療。2 結(jié)果本組90例患者均臨床治愈，膿腔全部清滅，空洞消除，痿口閉合，肺內(nèi)結(jié) 核病灶穩(wěn)定，肺功能明顯改善。3 討論近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率明顯回升，并且由于耐藥菌株越來(lái)越多，感染灶變 得

7、更難以控制，慢性結(jié)核性膿胸亦逐漸增多。其感染途徑主要有肺結(jié)核病灶破裂、 結(jié)核性胸膜炎的積液繼發(fā)感染、脊柱結(jié)核冷膿腫破潰、肋骨及胸骨結(jié)核延及胸腔， 以及肺結(jié)核人工氣胸術(shù)并發(fā)癥等。臨床上患者多合并肺結(jié)核或有肺結(jié)核病史，肺結(jié)核病灶破裂可引起結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸膜腔積液局限、包裹、遷延形成結(jié) 核性膿胸的纖維包囊。結(jié)核性膿胸的臨床起病緩慢，長(zhǎng)期遷延感染，常伴有典型的結(jié)核菌毒素 引起的全身癥狀，如低熱、盜汗、乏力等。結(jié)核性膿胸大多為局限性膿胸，常位于 肋膈竇、脊柱旁區(qū)域，典型結(jié)核性膿胸X線胸片呈“D'字形陰影。結(jié)核性膿胸起 病后710d,胸膜中成纖維細(xì)胞就生長(zhǎng)纖維素沉著機(jī)化，在4-6周時(shí)已可形成

8、纖維 板,包裹肺組織,形成難以吸收的增厚纖維板。慢性結(jié)核性膿胸增厚的纖維板限制 了肺組織的通氣運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致呼吸功能減退，因此對(duì)于結(jié)核性膿胸患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采 取外科手術(shù)治療。手術(shù)的原則是消滅死腔及感染灶，提高患者的機(jī)體免疫力，增強(qiáng) 肺通氣換氣功能，保證組織器官血氧供應(yīng)。結(jié)核性膿胸外科治療應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù) 前準(zhǔn)備,為了保證結(jié)核病灶在手術(shù)后不會(huì)引起大范圍播散，一般需要經(jīng)過(guò)6個(gè)月 的抗結(jié)核藥物治療，當(dāng)結(jié)核感染灶得到很好的控制后再進(jìn)行手術(shù)，才能確保手術(shù) 及術(shù)后的安全性。胸膜纖維板剝脫術(shù)創(chuàng)傷小，不損害胸廓形態(tài)，能夠有效的維持和改善肺 通氣和換氣功能。同時(shí)，本術(shù)式操作簡(jiǎn)便，有步驟地刮去壞死物，再用紗布仔細(xì)擦 拭

9、數(shù)次后進(jìn)行膿腔內(nèi)消毒，對(duì)器械要求不高。纖維板是膿胸中纖維素在胸膜上沉 積而形成的，胸膜板處理滿(mǎn)意后，一般不會(huì)造成膿胸的復(fù)發(fā)。對(duì)于膿腔較大，胸膜 與肺纖維粘連較緊密者，手術(shù)由于剝離面廣泛，表面組織破壞嚴(yán)重，滲血較多，故 應(yīng)徹底止血，必要時(shí)可輸血以利術(shù)后恢復(fù)。結(jié)核性膿胸肺與胸膜的纖維粘連較輕、 膿胸纖維包裹較小者常可以完整剝出。當(dāng)胸膜與肺組織纖維粘連較為嚴(yán)重者，機(jī)械分離容易造成肺組織撕裂，形成肺組織的破口，小的破口不必全部修補(bǔ)，呼吸運(yùn) 動(dòng)時(shí)胸壁創(chuàng)面可直接與肺組織破口結(jié)合，修補(bǔ)破口，如果破口較大，應(yīng)當(dāng)予以修復(fù)。胸廓成形術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的有效術(shù)式，適用于病史短、合并肺 部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜

10、性支氣管胸膜痿、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除 術(shù)的這類(lèi)患者，只有用胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿 腔,治愈膿胸。術(shù)前應(yīng)當(dāng)反復(fù)在胸腔穿刺注入青霉素控制繼發(fā)感染 ，術(shù)中根據(jù)膿腔 大小切除覆蓋膿腔的肋骨，一般在距膿腔邊緣23cm處切除肋骨的兩端，以使胸 壁徹底塌陷，徹底消滅殘腔。術(shù)畢在肌肉外置2條橡膠管引流，保持引流管通暢。胸膜肺切除適用于合并肺部較大空洞、術(shù)前反復(fù)咯血、合并支氣管擴(kuò)張、 胸廓改形術(shù)無(wú)效者，或合并支氣管胸膜痿同側(cè)損毀肺者。此術(shù)式有利于完整切除 活動(dòng)性病灶，縮短病程提高治愈率，術(shù)后胸廓畸形較輕，但操作相對(duì)艱難復(fù)雜，手 術(shù)創(chuàng)傷大，出血多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高

11、，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。嚴(yán)重 肺功能低下、體質(zhì)虛弱，并伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者難以耐受 此術(shù)式,不宜采用。胸膜肺切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中廣泛剝離形成的創(chuàng)面滲血 嚴(yán)重,尤其對(duì)于合并肝、腎疾病或糖尿病等代謝疾病者，凝血機(jī)制較差，術(shù)中及術(shù) 后容易發(fā)生持續(xù)活動(dòng)性出血，因此術(shù)中一定要謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)格止血,必要時(shí)予以輸 血?；颊咴谛g(shù)后一定時(shí)期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺功能減退，以及患者長(zhǎng)期臥床引起肺內(nèi)分泌 物增多,故此時(shí)應(yīng)當(dāng)保持氣道通暢，維護(hù)有效呼吸至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)及時(shí)吸氧或進(jìn) 行機(jī)械通氣，避免呼吸衰竭的發(fā)生。慢性結(jié)核性膿胸是內(nèi)科保守治療難以治愈的疾病，一旦時(shí)機(jī)成熟，應(yīng)積極采用外科手術(shù)治療，它是比較理想而有效的治療方法。【參考文獻(xiàn)】1北京市結(jié)核病院胸外科.慢性膿胸的外科治療.中華醫(yī)學(xué)雜2 社,304.3志,197