胸科手術(shù)麻醉

1、胸科手術(shù)的麻醉Anesthesia for rhoracic Surgery哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬 第二醫(yī)院麻醉科張瑞芹第十心會(huì)胸科手術(shù)的麻醉trjT 退出一-咅J胸牙口 臥位對(duì)呼吸的影響lung collapse反常呼吸paradoxical re»Dir&tioa»由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)入該側(cè)胸腔，丿肉腔內(nèi) 負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮.致肺 的通氣和氣體交換面積急劇減少.可達(dá)正常面積 的百分之五十左右剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸 時(shí)完全相反.稱(chēng)為"反常呼吸"縱隔擺動(dòng)mediastinal shift大氣壓力除便開(kāi)胸側(cè)肺萎略外，并

2、將壓 力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮 小，縱隔則在大氣屁力的作用下被推向 對(duì)側(cè)，造成縱隔位移在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔穢向健側(cè)；，-f在呼吸時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓胸內(nèi)壓的負(fù)； 壓值也減小，縱隔又推向罰胸側(cè)。如此左諾 來(lái)回?cái)[動(dòng)稱(chēng)為“縱隔擺動(dòng)"/trjT 退出退出退出Pnaumororax曲4Pneumothoraxlopvnqht ©2006 bv The McGrau-Hill Cornpanies, Inc. <11 rights reserved tr頁(yè)退出第十七章胸科子術(shù)的麻碎3第十七章退出胸科手術(shù)的麻醉甘頁(yè) 退出2/PHYSIOLOGICAL CONSID

3、ERATIONS DURING THORACIC ANESTHESIA IThoracic surgery requires special considerationlateral decubitus position opening the chest the frequent need for one-lung ventilation.開(kāi)胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低、心律先常其原因?yàn)?a.剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定 程度上減少了腔靜肋的回心血量b.剖胸側(cè)肺的萎縮使該側(cè)肺血管的阻 力增加，可處少流向左心房的肺靜脈 血量C.縱隔擺動(dòng)特別是劇烈的擺動(dòng)時(shí)使 上下腔赫脈隨心臟的擺動(dòng)而來(lái)回扭

4、 曲甘頁(yè)第十七章HPVblood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic puImonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical com pression of the upper lung第十七*3胸科手術(shù)的麻醉Factors inhibit HPVP ressures hyp oca pnia high or very low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -ad

5、renergic agonists very high or very low puImonarv artery;II iItI (including dobutamine and salbutamol), 4、and calcium channel blockers puImonary infection inhalation anestheticsl退出tr頁(yè)退出tr頁(yè)第十七于胸科乎術(shù)的麻醉退出右肺血董總血量55%右側(cè)臥位時(shí)左肺血量總血量45%右肺血量總血量平均為60%45%左側(cè)臥位時(shí)左肺血董總血量55%退出胸科乎術(shù)的麻醉由坐位至仰臥位時(shí)，膈肌向胸腔移4cm （FRC下降08L）側(cè)臥位時(shí)膈

6、肌向胸腔推移下側(cè)上側(cè)全麻下FRC進(jìn)一步減少0. 4L第十七章胸科手術(shù)的麻醉側(cè)臥、肌松控制呼吸、雙側(cè)肺通氣肺部疾病大體可以分為兩類(lèi):AfT IM'0iijsy *f第十七章胸科手術(shù)的麻醉第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率 異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性疾病， 哮喘限制性肺疾病，以肺順應(yīng)性下降為 特征，肺容量減少，如各種原因引 起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源 性原因所致者退出tr頁(yè)第十七于胸科手術(shù)的麻碎吸煙碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加 氣道易激性增加 氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍/' I甘頁(yè)退出第十七于胸科子術(shù)的麻醉老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增

7、大 保護(hù)性咳嗽反射下降 肺部并發(fā)癥增加甘頁(yè)胸科子術(shù)的麻醉（二）臨床病史及特征 有無(wú)呼吸困難有無(wú)哮喘，其發(fā)作及治療情況 有無(wú)咳嗽 有無(wú)胸痛 有無(wú)咯痰 有無(wú)呑咽困難1甘頁(yè)第十七章胸科手術(shù)的麻醉體格檢查一般狀況：營(yíng)養(yǎng)氣管：受壓、移位心臟：有無(wú)心臟擴(kuò)大及心肌缺血 肺功能CT、MRI其他：X線(xiàn).支氣管造影、甘頁(yè) 退出第十七章胸科手術(shù)的麻醉動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2肺的氧合情況 PaC02肺的通氣功能 A-aD02肺的換氣功能甘頁(yè) 退出退出第十七章胸科手術(shù)的麻醉/ 1甘頁(yè)退出二、術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量 保持氣道通暢，防治支氣管痙攣 鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對(duì)并存的心血管方面情況的處理甘頁(yè) 退

8、出一胸科手術(shù)麻醉的基本要求*、/. 1第十七章胸科手術(shù)的麻醉第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二單肺通氣胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸 避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持PaO2和PaCOj于基本正常水平 減輕循環(huán)障礙保持體熱甘頁(yè)退出第十七章消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸4縱隔擺動(dòng)與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸，循 環(huán)功能麻醉偏淺或手術(shù)操作刺激相對(duì)強(qiáng)烈 病人有自主呼吸會(huì)出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動(dòng) 反常呼吸的程度與擺動(dòng)氣量的大小和氣道阻力成正比+ 應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?及管理好呼吸第十七章胸科手術(shù)的麻醉避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散 避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散的矛 是：凡能吸除的物質(zhì)必須吸徐 干凈，不能吸除者則利用體

9、位 或分離、堵塞等辦法使其不致 擴(kuò)散甘頁(yè) 退出胸科手術(shù)e麻辭進(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)注意T如麻醉偏淺，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉T 每次吸引的時(shí)間一般在成人不宜超過(guò)10秒 丄 吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧 吸引負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)25cniH2° 吸引管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2 吸引操作應(yīng)基本符合無(wú)菌要求 吸引要及時(shí)保持PaO?和PaCO?于基本正常水平全麻或單肺通氣要盡力縮小Va/Q比值的失調(diào)手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10ml /kg為宜注意保持PaCO?生理范圍內(nèi)的水平PaCO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量 通氣量過(guò)大可增力口臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力， 從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布可增力

10、口每分鐘的通氣頻率退出tr頁(yè)減輕循環(huán)障礙剖胸后該側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失腔靜脈的回心血量減少適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術(shù)前）第十七章第十七于胸科手術(shù)的麻碎保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈 注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特 別是小兒病人 可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液進(jìn)出第十七于胸科手術(shù)的麻碎Carlen與White雙腔管返出第十七方胸科子術(shù)的麻醉DOUBLE-LUMEN BRONCHL*TUBESA«甘頁(yè)退出 All double-lumen tubes share thefollowing characteristics A longer bron

11、chial lumen that enters either the right or left main bronchus and another shorter tracheal lumen that remains in the lower trachea A preformed curve that allows preferential entry into either bronchus A bronchial culT A tracheal cuffUPPERLOBE©PoBtorior bronchus©Antenor bronchusMIDDLELOBEL

12、atg bronchus©MectelbronchusLOWERLOBE©Lateral basal bronchusL«.一 饑sSupBriof ©Intortor £ broncfiLW 9txonctiuB®Anterior 金 brocctiutLaierai basal bfocctiiis 2 lowerLOBEUPPERLoeeUNGULA©Posterior basal bronchusApicalbronchus(KwverlQbG)MMial basal (cardiac) Anxenor basal

13、bronchus®Copyright ©2006 by The McGra'«-Hill Compar«eSj Inc.All righHPosieriof basal txocctiusArHertorbasal bronchus®第十七章胸科手術(shù)的麻辭胸科手術(shù)的麻醉聖十七章返出;r/Ipsifaleral breath sounds disappearContralateralbreath soundsremainIpsttaieral tiemtthorax ckwenocmovoContralateral hwnttbcrax

14、rise* and UltoContralateralrespiratorygas moisturedisappears onInhalation andreappears oncxriBlationNo changdIn moistureBraathing baghas thexpectedcompi)anc« loronq-iungvvntllalion胸科手術(shù)的麻醉roncria! tube第十七章Bronchusintermediuk>be bronchusPostenor wa I of tracheaCarinaRight upperCopyright ©2006 by The McGraw-Hill Comp召nies鼻 Inc.a riahts reserved.退出第十七于胸科手術(shù)的麻醉退出單肺通氣one-lung ventilation單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開(kāi)胸腔后經(jīng)支氣 管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的 方痊單肺通氣的生理變化退出胸科手術(shù)的麻醉單肺通氣優(yōu)點(diǎn)防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺控制呼