(整理)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

1、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑（ 2010 年版）一、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10： I67.108 /Q28.3） ， 病情處于非急性期。行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:39.51 ） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、 神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1 .臨床表現(xiàn)：（ 1 ）破裂動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤破裂由血癥狀：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂

2、可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ SAH ） 、 腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中 SAH最為常見(jiàn)，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異?；蛞庾R(shí)障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作；腦積水：動(dòng)脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水 ;（ 2）未破裂動(dòng)脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA 發(fā)作等，也可無(wú)任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2 . 輔助檢查：（ 1 ） 頭顱 CT： 是 SAH 首選診斷方法，通過(guò) CT 掃描還可評(píng)定以下方面：腦

3、室大?。翰糠謩?dòng)脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水；血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫；梗塞 ;腦池和腦溝中由血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素；合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT 可以初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤;部分患者可以通過(guò)頭顱CT 初步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置：出血主要在側(cè)裂及鞍上池，側(cè)裂周圍額顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。（ 2） CT 腦血管造影（CTA） ：多數(shù)情況下可以顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。（ 3）腰椎穿刺：SAH 最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng)當(dāng)作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導(dǎo)致再出血，故建議僅

4、用于CT 不能證實(shí)而臨床高度懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細(xì)的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（ 4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA） ：目前是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)” ， 大部分患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因 SAH ?！?另外，DSA 還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。（ 5）頭顱 MRI ：對(duì)于大動(dòng)脈瘤應(yīng)行頭顱MRI 檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、 王忠誠(chéng)神

5、經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、 神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1 .診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)證需手術(shù)治療，手術(shù)方法是行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，不包括需顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋血流重建的病例。2 . 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10: I67.108 /Q28.3大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤疾 病編碼。2 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診

6、斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 4天。1.必需的檢查項(xiàng)目：1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（ 2） 凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、 感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（ 4）全腦血管造影DSA 或 CTA；（ 5）頭顱CT 掃描。2. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)行頭顱MRI ，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后W

7、 5天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。3. 手術(shù)置入物：動(dòng)脈瘤夾，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，動(dòng)脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：全腦血管造影DSA 或 CTA， 頭顱 CT 掃描；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。3. 每 2-3 天手術(shù)切口換藥1 次。4. 術(shù)后 7 天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延

8、長(zhǎng)拆線時(shí)間。5. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)復(fù)查心、肺功能，行認(rèn)知功能評(píng)定。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2. 體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，手術(shù)切口愈合良好。3. 復(fù)查全腦血管DSA 顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿意。4. 仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。(十一)變異及原因分析。1 .術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者或其他情況需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2 .術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3 .術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步

9、診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(ICD-10 : I67.108 /Q28.3)行額顆開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)(ICD-9-CM-3 : 39.51)患者姓名： 性別： 年齡: 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年月日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要 診療 工作口病史采集，體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口完善檢查口預(yù)約術(shù)前檢查口向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到 的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)待術(shù)前檢查回報(bào)口上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及 術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估， 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口完成病程記錄待術(shù)前檢查回報(bào) 口完成病程

10、記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口飲食口監(jiān)測(cè)血壓必要時(shí)給予通便藥物口必要時(shí)保證睡眠藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)口凝血功能口肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查口胸部X線平片，心電圖口 預(yù)約DSAa查、頭顱 CT口復(fù)雜動(dòng)脈瘤行 CTA或3D-DSA檢 查口必要時(shí)查心、肺功能、神經(jīng)電生 理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口飲食必要時(shí)給予通便藥物口必要時(shí)給予保證睡眠藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口飲食必要時(shí)給予通便藥物口必要時(shí)給予保證睡眠藥物主要 護(hù)理 工作口入院評(píng)估，完成首次護(hù)理文件記 錄及護(hù)理安全告知書(shū)簽字口遵醫(yī)囑給藥口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況協(xié)助完成手術(shù)前檢查

11、口完成入院宣教及特殊檢查前宣 教工作口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口遵醫(yī)囑給藥口遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留 取協(xié)助完成手術(shù)前檢查口心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口遵醫(yī)囑給藥口遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取協(xié)助完成手術(shù)前檢查口心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天住院第5天 （手術(shù)當(dāng)天）住院第6天 （術(shù)后第1天）主要 診療 工作口匯總輔助檢查結(jié)果口術(shù)者查房口根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討 論，明確診斷，決定術(shù)式，制定 治療方殺口向患者和/或家屬交代病情，并簽 署手術(shù)知情同意書(shū)

12、、麻醉知情同 意書(shū)等口完成相關(guān)病程記錄口手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息無(wú)誤全麻卜行額題開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)口完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄口觀察患者生命體征口觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征口完成病程記錄切口換藥口復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血 電解質(zhì)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水口通知家屬 必要時(shí)給予通便藥物口必要時(shí)給予保證睡眠藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：口備皮、剃頭口麻醉科會(huì)診 抗菌藥物皮試口根據(jù)手術(shù)情況備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口禁食水口觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征 多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)口吸氧口常規(guī)補(bǔ)液治療口預(yù)防血管痙攣治療口必要時(shí)給予抑酸藥物口必要時(shí)給予預(yù)防癲癇口預(yù)防感染口必要時(shí)降顱壓治療口必要時(shí)預(yù)

13、防深靜脈血栓、肺炎等 并發(fā)癥口酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治隹谀I功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口流食口觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征口常規(guī)補(bǔ)液治療口預(yù)防血管痙攣治療口必要時(shí)給予抑酸口必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療口必要時(shí)降顱壓治療口必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥口酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)口肝腎功能及血電解質(zhì)主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣教口完成術(shù)前準(zhǔn)備口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)口心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口完成護(hù)理記錄口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)

14、檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口完成護(hù)理記錄口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征及手術(shù)切口情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后 反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口協(xié)助患者功能鍛煉口完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第2天）住院第8天（術(shù)后第3天）住院第9天（術(shù)后第4天）住院第10天（術(shù)后第5天）主要 診療 工作口復(fù)查頭顱CT,評(píng)價(jià)檢查 結(jié)果口完成病程記錄口完成病程記錄口囑患者在床上坐起 鍛煉口囑患者離床活動(dòng)口預(yù)約全腦 DSA或

15、CTA重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口半流食口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征口常規(guī)補(bǔ)液治療口預(yù)防血管痙攣治療口必要時(shí)給予抑酸藥物口必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治 療口必要時(shí)給予降顱壓治療口必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈 血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：口頭顱CT口必要時(shí)肝腎功能及血電 解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口半流食口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征口常規(guī)補(bǔ)液治療口預(yù)防血管痙攣治療口必要時(shí)給予抑酸藥物口必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治 療口必要時(shí)給予降顱壓治療口必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈 血栓、肺炎等并發(fā)癥 臨時(shí)醫(yī)囑：口必要時(shí)血常規(guī)口必要時(shí)腎功能及血電解 質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口普食口常規(guī)補(bǔ)液治療口預(yù)防血管痙攣治療口必

16、要時(shí)給予抑酸藥 物口必要時(shí)給予預(yù)防癲 癇治療口必要時(shí)給予降顱壓 治療口必要時(shí)給予預(yù)防深 靜脈血栓、肺炎等 并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：口必要時(shí)血常規(guī)口必要時(shí)腎功能及血 電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口普食口預(yù)防血管痙攣治療口必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療口必要時(shí)給予降顱壓治療臨時(shí)醫(yī)囑：口預(yù)約全腦DSA CTA口禁食水主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征及手術(shù)切 口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約 后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù) 理口協(xié)助患者功能鍛煉口完成護(hù)理記錄口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征

17、及手術(shù)切 口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約 后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù) 理口術(shù)后宣教及用約指導(dǎo)口協(xié)助患者功能鍛煉口完成護(hù)理記錄口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神 志、瞳孔、手術(shù)切 口情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察 用約后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢 查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基 礎(chǔ)護(hù)理口指導(dǎo)患者功能鍛煉口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神 志、瞳孔及手術(shù)切 口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察 用約后反應(yīng)口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基 礎(chǔ)護(hù)理口協(xié)助患者功能鍛煉口 DSA術(shù)前準(zhǔn)備及指 導(dǎo)口完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.

18、2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第6天）住院第12天 （術(shù)后第7天）住院第13天（術(shù)后第8天）主要 診療 工作口 DSA或CTA檢查口觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和體征變化口完成病程記錄口切口換藥、拆線復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解 質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥 狀、體征變化口匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果口評(píng)估手術(shù)效果口確定患者可以出院口向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期口通知出院處口開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口普食口預(yù)防血管痙攣治療口必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理口普食口預(yù)防血管痙攣治療口必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療 臨時(shí)醫(yī)囑：口拆線血常規(guī)口肝腎功