XH9-心肌病、心肌炎

1、第八節(jié)心肌疾病一、心肌病1. 概念和分類心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、先天性心血管病及甲狀腺功能亢進性心 臟病等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。2. 心肌病的分類(1995 年 WHO/ISFC根據(jù)病理生理、病因?qū)W和發(fā)病因素將心肌病分為4 個病態(tài)：(1)擴張型心肌病左心室或雙心室擴張，有收縮功能障礙。(2)肥厚型心肌病左心室或雙心室肥厚，通常為非對稱性室間隔肥厚。(3)限制型心肌病單或雙心室舒張功能低下及舒張容積減小，室壁不厚，收縮正常(4)致心律失常型右室心肌?。河倚氖疫M行性纖維脂肪變。二、擴張型心肌病心室擴大、青壯年、心衰、超聲心動圖 “一大、二薄

2、、三弱、四小”擴張型心肌病的病因尚不明。病因最主要的是 病毒感染,擴張型心肌病的病理改變是心肌細胞肥大，變性纖維化。 擴張型心肌病的主要特征是左心室或雙心室擴大和心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭(心肌收縮期泵功能 衰竭)，是擴張型心肌病的最主要的臨床表現(xiàn)。常合并心律失常，男多于女，病死率較高，年死亡率25%-45%猝死發(fā)生率 30%1. 臨床表現(xiàn)起病緩慢，常見癥狀有：1)極度疲勞、氣促和呼吸困難、端坐呼吸、浮腫和肝大等 充血性心力衰竭癥狀和體征。 2)部分病人發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為：心臟擴大，奔馬律，常合并各種類型心律失常 。心肌炎可以演化為心肌病。2. 輔助檢查：(1)X 線和

3、超聲心動圖檢查：胸部 X 線檢查：心臟陰影明顯增大，心胸比例在 50%以上。常有肺淤血。(2)超聲心動圖：出現(xiàn)“ 一大、二薄、三弱、四小、鉆石樣”(心腔大，室間隔和室壁薄，室壁搏動弱，二尖瓣 口開放幅度小)。早期心腔輕度擴大。后期各腔室均增大，以左心房和左心室擴大明顯，室壁運動彌漫性減弱，左室射血分數(shù)明顯減 低。二、三尖瓣本身并無病變，但顯示關(guān)閉不全，彩色多普勒顯示二、三尖瓣反流。3. 診斷和鑒別診斷無特異性診斷指標。臨床看到心臟擴大、心律失常和充血性心力衰竭的患者，如超聲心動圖證實有心室腔擴大與室 壁彌漫性搏動減弱即應想到本病的可能。同時應該除外病因明確的器質(zhì)性心臟病如心肌炎、風心病、冠心病

4、、先天性心 血管病以及各種繼發(fā)性心肌病。冠狀動脈造影有助于與缺血性心肌病相鑒別。練習題：1. 男性，32 歲，勞累后心悸、氣促、下肢水腫 6 個月。查體心界向兩側(cè)擴大，心尖區(qū)聞及 2/6 級收縮期雜音，兩 肺底有小水泡音，超聲心動圖示左室腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應診斷為A. 心包炎B. 擴張型心肌病C. 急性病毒性心肌炎D. 二尖瓣狹窄E. 肺心病擴張性心肌病的診斷缺乏特異性診斷指標，但具備心臟擴大，心力衰竭，心律失常等臨床表現(xiàn)，超聲心動圖出現(xiàn) “一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室間隔和室壁薄，室壁搏動弱，二尖瓣口開放幅度?。┘纯煽紤]本病。4. 治療最佳：心臟移植無特殊的治

5、療方法。治療原則是針對心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動，低鹽飲食，應用血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑和小劑量洋地黃等綜合措施，治療擴張型心肌病的心力衰竭收 到較好效果。對于重癥的晚期患者合并左束支傳導阻滯者，可以植入雙腔或三腔起搏器，改善心臟功能，緩解癥狀。嚴 重心肌病晚期并且內(nèi)科治療無效者可行心臟移植術(shù)。2.男，35 歲。入院診斷為擴張型心肌病，心功能W級。心電圖示心率96 次/分，心房顫動。血清鉀 6.5mmol/L,血清鈉 130mmoj/L。該患者不宜應用A. 硝普鈉B. 咲塞米（速尿）C. 螺內(nèi)酯（安體舒通）D. 地高辛E. 阿司匹林擴張型心

6、肌病由于病因未明，預防較困難。治療主要包括：休息及避免勞累；有心力衰竭者治療原則與一般心力衰竭相同；對預防栓塞性并發(fā)癥可 用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥；改善心肌代謝的藥物如維生素C.C.三磷酸腺苷、輔酶 A.A.環(huán)化腺苷酸、輔酶 Q10Q10 等可作為輔助治療；對長期心力衰竭，內(nèi)科治療無效者應考慮作心臟移植。螺內(nèi)酯（安體舒通）可引起血鉀增高，該患者血清鉀6.5mmol6.5mmol / L L,故不適合應用。三.肥厚型心肌病肥厚型心肌病的主要特征是以左心室（或）右心室心肌的肥厚，心室腔變小，常為不對稱性室間隔肥厚，伴有左室 血液充盈受阻和左室舒張功能減退。根據(jù)左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性

7、肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。1. 臨床表現(xiàn)運動后加重可以完全無自覺癥狀而因猝死或在體檢中被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等。伴有流 3 梗阻的病人也可有 起立時或運動時 的眩暈，甚至 昏厥等表現(xiàn)。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟輕度增大，可聞及第四心音，心尖部常有收縮期 雜音；流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第 34 肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音，該雜音受到心肌收縮力、左心 室容量及射血速度的影響而有明顯變化。常因左室容積減少即前負荷減少（如屏氣，Valsava 試驗，含化硝酸甘油等）或心肌收縮力增加（如心動過速、運動時）而 增強（強心、利尿、擴血管）。反之，左室容積增加（如 下蹲時）或心肌 收

8、縮力低下時（如 使用B受體阻滯劑等）則可減弱。這些特點可與主動脈瓣狹窄相鑒別。2. 輔助檢查：X 線、心電圖和超聲心動圖檢查（1）胸部 X 線檢查：心影增大不明顯，如有心力衰竭則呈現(xiàn)心影明顯增大。（2） 心電圖：最常見的表現(xiàn)為左心室肥大， ST-T 改變，胸前導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置 T 波。深而不寬的病理性 Q 波在I、aVL 或 H、皿、aVF、V4-V6 上的出現(xiàn)。（3）超聲心動圖（金標）： 對本病的診斷有重要意義（確診），可顯示 室間隔的非對稱性肥厚 :舒張期室間隔 與后壁的厚度之比1.3，舒張末期室間隔厚度大于 15mm 室間隔運動低下。有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向 左室內(nèi)突出，二尖瓣

9、前葉在收縮期間前移（SAM，主動脈瓣在收縮期呈半關(guān)閉狀態(tài)。彩色多普勒可以了解雜音起源 及梗阻前后的壓力差。練習題：3.男性，36 歲。近 5 月于劇烈活動時發(fā)生黑朦及短暫意識喪失。查體：胸骨左緣3、4 肋間可聞及 3/6 級收縮期噴射樣雜音。超聲心動圖示：舒張期室間隔厚度與左心室后壁之比為1.6，最可能的診斷為A. 急性心肌梗死B. 原發(fā)性高血壓C. 主動脈瓣狹窄D. 肥厚性心肌E. 先天性心臟病4.診斷心肌病最常用的輔助檢查是A. 心電圖B. 超聲心動圖C. 冠狀動脈造影D. 心內(nèi)膜心肌活檢E. 胸部 x 線檢查5. 對診斷肥厚型梗阻性心肌病最有意義的是A. 心電圖出現(xiàn)深而寬的病理性 Q 波

10、B. 胸骨左緣第三、四肋間有響亮的收縮期雜音C. 用力時心前區(qū)悶痛及暈厥史D. 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)舒張期室間隔左室后壁的厚度之比1.3，伴二尖瓣前葉收縮期向前運動E. 可聞第三心音及第四心音6.男性，21 歲。近半年來反復心悸、胸痛、勞力性呼吸困難，時有頭暈或短暫神志喪失。體檢發(fā)現(xiàn)：心臟輕度增大，心尖部有 2 級收縮期雜音和第 4 心音，胸骨左緣第 34 肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。最可能的診斷是A. 冠心病心絞痛B. 二尖瓣關(guān)閉不全C. 主動脈瓣狹窄D. 肥厚型梗阻性心肌病E. 病毒性心肌炎最有價值的診斷方法是A. 胸部 X 線攝片B. 心電圖C. 超聲心動圖D. 心臟核素檢查E. 冠狀動

11、脈造影應選用的藥物是A.地高辛B.硝酸甘油C.心得安（替萘洛爾）D.卡托普利E.雙氫克尿噻（4）心導管檢查：左室舒張末期壓上升。有梗阻者左室與左室流出道壓差大于20mmHgBrockenbrough 現(xiàn)象陽性（即在有完全代償間歇的室性期前收縮時，期前收縮后的心搏增強，心室內(nèi)壓上升，但同時由于收縮力增強梗阻亦加 重，所以主動脈內(nèi)壓反而降低）。此現(xiàn)象為梗阻型肥厚性心肌病的特異表現(xiàn)，而在主動脈瓣狹窄病例則主動脈壓與左室 心內(nèi)壓成比例上升。本病尚有其他檢查方法，例如心臟造影，心內(nèi)膜心肌活檢。3. 診斷與鑒別診斷1）診斷：對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的病人，如病人較年輕，難以考慮為冠心病又不能用其他心臟

12、病來解 釋，則應想到本病的可能。結(jié)合心電圖、超聲心動圖及其他檢查發(fā)現(xiàn)進行分析可以做出診斷。如有陽性家族史（猝死、 心臟增大等）更有助于診斷。2）鑒別診斷：本病通過超聲心動圖、心血管造影及心肌活檢方法可與高血壓性心臟病、冠心病、先天性心血管 病、主動脈瓣狹窄等相鑒別。4. 治療本病的治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常竇性心律，減輕左室流出道梗阻和抗室性心律失常。（1）避免心肌收縮力增強：對病人進行生活指導，提醒病人避免劇烈運動、持重或屏氣等，可減少猝死的發(fā)生。 避免使用正性肌力藥物（如洋地黃）以及減輕心臟負荷的藥物，減少流出道梗阻。練習題：7. 下列哪種情況為洋地黃的禁忌證A. 擴

13、張型心肌病B. 肥厚硬阻型心肌病C. 缺血性心肌病D. 急性心肌炎E. 風濕性心臟?。?） 目前常用B-腎上腺能阻滯劑，可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱，如病人癥狀減輕可長期應用厶長期使用鈣通道阻滯劑也具有較好效果。但對梗阻型且有肺小動脈嵌壓較高、既往有左心衰竭病史、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房 室傳導阻滯的病人則宜慎用。重癥梗阻型病人可以試用植入雙腔DDE 型起搏器、介入治療（室間隔心肌化學消融術(shù)）或手術(shù)治療（切除肥厚的室間隔心?。?。對于肥厚型心肌病的擴張型心肌病相患者采用擴張型心肌病伴心力衰竭的治療措施。四、心肌炎年輕人多見1-3 周病毒感染、發(fā)熱 心肌酶升高 阿斯綜合征 心內(nèi)膜心肌活檢 抗病

14、毒（1）病因和分類：心肌炎是指心肌本身的炎性病變，有彌漫性、局灶性：急、慢性之分?？傮w分為感染性與非感染性兩類。感染性可有細菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲等所引起。非感染性包括過敏、變態(tài)反應_（如風濕熱等）、化學、物理或藥物（如阿霉素等）。近年來由于風濕熱和白喉等所致心肌炎逐漸減少，而病毒性心肌 炎的發(fā)病率增多，故本節(jié)重點敘述病毒性心肌炎。各種病原微生物均可引起，目前常見者為病毒性心肌炎。常見病毒包括 柯薩奇病毒（柯薩奇 B 組最常見），ECHO 病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感和皰疹病毒等，此外其他病毒也可引起心肌炎。主要通過：病毒感染對心肌的直接損 害；免疫 T 細胞、多種細胞因子

15、及 NO 等介導的心肌損害和微血管損傷引起心肌炎癥。病毒性心肌炎的病理改變包括心肌實質(zhì)改變和間質(zhì)改變。典型改變是心肌間質(zhì)增生、水腫充血，大量炎性細胞浸潤 等。（2）病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療病變程度輕微者無癥狀，個別也可表現(xiàn)為猝死。一般常 先有發(fā)熱（1-3 周常有病毒感染癥狀），全身倦怠感即所謂 感冒樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至 Adams-Stokes 綜合征。體格檢查發(fā)現(xiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝腫大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)心源性休克。胸部 X 線見心影擴大或正常。心電圖

16、ST-T 改變及各種心律失常，有 Q 波者須要與心肌梗死鑒別。超聲心動圖節(jié)段 性或彌漫性心室壁運動障礙。 血清肌鈣蛋白 T 或 I、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB 檢測增高，血沉增快，C 反應蛋 白增加。血清柯薩奇病毒 IgM 抗體陽性，用于早期診斷：血清病毒中和抗體于發(fā)病后 3 周兩次血清的抗體滴定度有 4 倍 增高為病毒感染的陽性指標，但不是肯定的病因診斷指標。反復心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷和預后判斷。第九節(jié) 心包疾病和心臟損傷急性心包炎一、病因多種病因可以引起急性心包炎，包括非特異性、感染性、自身免疫性、腫瘤性、代謝疾病、物理因素、鄰近器官病 變累及等。常見病因類型有以下 5 種

17、：1. 急性非特異性心包炎病毒感染和感染后發(fā)生的過敏反應 可能是主要病因，很少產(chǎn)生心臟壓塞，如心包下心肌廣泛受累，可稱之為急性心 包心肌炎。2. 結(jié)核性心包炎是我國目前最常見的急性心包炎的病因 。常表現(xiàn)為中量或大量心包溶液，呈漿液纖維蛋白性或血性，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榭s 窄性心包炎?！揪毩曨}】1. 慢性縮窄性心包炎最常見的病因是：A. 結(jié)核性心包炎B. 急性非特異性心包炎C. 化膿性心包炎D. 放射性心包炎E. 創(chuàng)傷心包炎3. 腫瘤性心包炎 較多見于腫瘤的心包轉(zhuǎn)移，易引起心臟壓塞癥狀。心包滲液中尋找腫瘤細胞，可以確診，預后極差。4. 化膿性心包炎主要致病菌為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌、肺炎球菌等。常有原發(fā)感

18、染灶，伴敗血癥為多見，心包滲液為漿液纖維蛋白性，然后轉(zhuǎn)為膿性，心包穿刺是診斷本病的主要措施。5. 心臟損傷后綜合征可發(fā)生在心臟直視或非直視手術(shù)后、急性心肌梗死后（Dressier 綜合征）、心臟創(chuàng)傷后，癥狀一般在心臟損傷后兩周或數(shù)月出現(xiàn)，機制不清楚，可能為心臟損傷后引起自身免疫的過程。二、臨床表現(xiàn)（1）纖維蛋白性心包炎：癥狀：心前區(qū)痛：它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等， 與呼吸有關(guān)，吸氣和咳嗽時疼痛加重，有時在變換體位或吞咽時出 現(xiàn)。體征：心包摩擦音（呈抓刮樣粗糙音）是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，

19、與心音無關(guān)但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區(qū)，以胸骨左緣第 3、4 肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。（2）滲出性心包炎：癥狀：呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。體征：心濁音界向兩側(cè)增大，呈絕對濁音；心尖搏動微弱，位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及；心音遙遠；Ewart 征（心包積液征），即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音：Rotch 征，即胸骨右緣第 36肋間出現(xiàn)實音；頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征（+）、下肢水腫、腹水等。收縮壓降低，脈壓減小，可出 現(xiàn)奇脈?！揪毩曨}】2.急性心包炎心包積液時最突出的癥狀是A.心前區(qū)疼痛 B

20、.發(fā)熱 C.呼吸困難 D.聲音嘶啞 E.吞咽困難(3)其他癥狀：發(fā)熱，與心前區(qū)疼痛同時出現(xiàn)，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。白性心包炎潅出性心包炎主要癥狀心的醫(yī)疼痢(主要癥狀呼吸閑難(最突出的癥狀體征心包摩擦音心界向兩例擴大王那征、心包叩擊音心臟壓寒快建心包枳液時可出現(xiàn)快速心包積液時可岀現(xiàn)3.下列哪項不是風濕性心包炎的表現(xiàn)A.心前區(qū)疼痛B.呼吸困難C.有心包摩擦音D.心音增強E.頸靜脈怒張可有心前區(qū)疼痛，有時于心底部聽到心包摩擦音。積液量多時心前區(qū)搏動消失，心音遙遠，有頸靜脈怒張、肝腫大等心包填塞表現(xiàn)。X X線檢查心影向兩側(cè)擴大呈燒瓶形，心電圖示低電壓，早期STST 段抬高，隨后 ST

21、ST 段回到等電線，并出現(xiàn) T T 波改變；超聲心動圖可確診少量心包積液。臨床上有心包炎表現(xiàn)者，提示心臟炎嚴重，易發(fā)生心力衰竭。4.急性心包炎早期具有診斷價值的體征是A.奇脈 B.血壓下降，脈壓減小 C.心包摩擦音 D.深大呼吸 E.水沖脈5. 男性，60 歲。間斷心前區(qū)悶痛 10 天，氣促 3 天。查體：心尖搏動消失，心界向兩側(cè)擴大，臥位時心底部濁音區(qū) 增寬，心音遙遠，未聞及雜音，最可能的診斷是A.擴張型心肌病B.全心衰竭C.病毒性心肌炎D.肺源性心臟病 E. 心包積液6. 提示心包積液的體征是A.Musset 征 B. 脈短絀 C.Ewart 征 D.Roth斑 E.Duroziez 征體

22、征體征臨味就義見于Duroziez征輕壓聽診器于股動牀上可聞及連續(xù)全期吹風樣雜音主閉Traube征槍擊音主Rh甲亢、嚴班貧血De MURMI祗點頭征主閉Ewart征即心包積液征。是指燔出性心包炎有大域心包積液吋. 在左肩胛骨下可出現(xiàn)濁音及支吒借呼吸音1111心包積液Rutch征挎急性心包炎時*在胸骨右鎌第36助間出現(xiàn)濁音急性心包炎KuHsmdul征吸氣時頸靜牀擴張縮窄性心包炎Older結(jié)為措（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅色或察包痛性結(jié)節(jié)亞急性整染性心內(nèi)膜jfeRoth點為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑其中心呈白色亞急性感染性心內(nèi)膜炎JanewBy結(jié)為手拿和足底直輕1 -4mm出血紅斑急性愿集性心內(nèi)膜炎Beck

23、三聯(lián)征頸靜脈壓升高、右音低純、動脈壓降低急性心臟壓塞EwartEwart 征：大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)，稱之為 EwartEwart 征. .表現(xiàn)為背部左肩胛角下呈濁音，語顫增強和 支氣管呼吸音，是滲出性心包炎的體征RothRoth 氏斑又稱中心白點網(wǎng)膜出血。常見于感染性心內(nèi)膜炎的免疫復合物堵塞造成的。RothRoth 的斑點在白血病，糖尿病，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，惡性貧血見到R Rotchotch 征，即胸骨右緣第 3 36 6 肋間出現(xiàn)實音，屬于滲出性心包炎的癥狀7. 男性，24 歲，因氣促 1 周就診，查體頸靜脈怒張，血壓

24、90/75mmHg 心界向兩側(cè)擴大，心率 120/分，律齊， 心音遙遠，肝肋下 3 指，移動性濁音（-），最可能的診斷為A. 冠心病B. 肝硬化C. 急性纖維蛋白性心包炎D. 急性滲出性心包炎E. 肺栓塞心包摩擦感及摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。急性滲出性心包炎表現(xiàn)為心包壓塞體征：心濁音界向兩側(cè)迅速擴大，并可 隨體位改變，心音遙遠，心率增快，心搏出量明顯下降，心率加快，脈搏細弱，動脈收縮壓下降，脈壓減少；嚴重者可出現(xiàn)休克，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大伴壓痛及腹水，下肢浮腫，奇脈。3. 心臟壓塞的臨床表現(xiàn)與治療心臟壓塞（積液短時間內(nèi)增多）：急性心臟壓塞出現(xiàn)心動過速、血壓下降

25、、脈壓減小、靜脈壓升高，表現(xiàn)為端坐呼 吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環(huán)衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現(xiàn)靜脈壓升高，頸靜脈怒 張，奇脈?！揪毩曨}】8. Beck 三聯(lián)征是指A. 血壓突然下降，頸靜脈顯著怒張，心音低鈍遙遠B. 血壓突然下降，頸靜脈顯著怒張，心音增強C. 血壓突然下降，頸靜脈顯著塌陷，心音低鈍遙遠D. 血壓突然下降，頸靜脈顯著塌陷，心音增強E. 血壓突然升高，頸靜脈顯著怒張，心音低鈍遙遠9. 奇脈見于A. 右心功能不全B. 二尖瓣狹窄C. 咼血壓D. 大量心包積液E. 主動脈瓣關(guān)閉不全三、輔助檢查：X 線、心電圖和超聲心動圖（確診）等1. X 線檢查對滲出性心包炎

26、診斷有價值。一般可能見到（ 燒瓶樣）心臟陰影向兩側(cè)增大、心臟搏動減弱或消失，一般無肺充 血。2. 心電圖（1）常規(guī) 12 個導聯(lián)中（除 avR 外），皆出現(xiàn) ST 段弓背向下抬高。（2）出現(xiàn) T 波平坦以至倒置（一般不超過 0.4mV。（3）QRS 波群低電壓（小于 0.5mV。大量滲液時，出現(xiàn)電交替。（4）心動過速。（5）無病理性 Q 波，Q-T 間期正常。【練習題】10.男，34 歲，發(fā)熱 1 周伴胸痛，用硝酸甘油無效，體檢：心音低沉，有舒張期附加音，血壓110/80mmH（14.7/ 10.7kPa），肘部靜脈壓 180mmH2O 心電圖：ST 段抬高，弓背向下，未見病理性 Q 波，診斷

27、可能為A. 急性心肌梗死B. 縮窄性心包炎C.變異性心絞痛D.穩(wěn)定型心絞痛E.急性滲出性心包炎3. 超聲心動圖 確診是檢查心包滲液的簡便可靠方法，M 型超聲心動圖中在心前壁之前和心后壁之后均見有液性暗區(qū)。二維超聲心動圖更易顯示室壁周圍的液性暗區(qū)。心臟壓塞時表現(xiàn)為右房、右室在舒張期塌陷；吸氣時左心室內(nèi)徑減小而右心室內(nèi)徑增 大，室間隔左移?！揪毩曨}】11. 發(fā)現(xiàn)心包積液最簡便準確的方法是A. 心電圖B. 超聲心動圖C. 冠狀動脈造影D. 核素心肌顯像E. 心包穿刺四、診斷及鑒別診斷 常見心包炎病因類型包括急性非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損傷后綜合征 等。根據(jù)臨床表

28、現(xiàn)、X 線、心電圖及超聲心動圖檢查可作出心包炎的診斷，然后需結(jié)合不同病因性心包炎的特征及心包 穿刺、活體組織檢查等資料對其病因?qū)W作出診斷。需與擴張型心肌病、急性心肌梗死、結(jié)核性胸膜炎等相鑒別。五、治療1. 病因治療例如結(jié)核性心包炎需要 抗結(jié)核 治療；化膿性心包炎須要用 抗生素治療。2. 對癥治療，如用 鎮(zhèn)痛藥 ；3. 心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀 ；4. 心包切開引流 ，并用抗生素以治療化膿性心包炎。5. 非特異性心包炎和心臟損傷后綜合征可以反復發(fā)作，可用大劑量非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素治療。秋水仙堿 對防止反復有效。六、心臟壓賽心臟壓塞除了與積液量有關(guān)外，還與積液

29、速度明顯有關(guān)。積液量少而速度快，則可以迅速產(chǎn)生急性心臟壓塞表現(xiàn)。1. 診斷亞急性或慢性心臟壓塞主要依據(jù)下述表現(xiàn)進行診斷：（1）頸靜脈怒張，靜脈壓顯著升高。（2）血壓下降：動脈收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小，可出現(xiàn)休克征象。（3）奇脈：為吸氣時動脈收縮壓下降 10m mH 或更多，伴有脈搏減弱或消失，呼氣時復原。產(chǎn)生機制可能：心臟壓 塞時，吸氣所致右心室充盈壓增加，使心包內(nèi)壓更為升高、致左心室充盈進一步減低和心搏量下降?！揪毩曨}】12 診斷奇脈的標準為A. 吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降 10mmH 或更多B. 吸氣時動脈舒張壓較吸氣前下降 10mmH 或更多C. 呼氣時動脈收縮壓較吸氣前下降 10m mH 或更多D. 呼氣時動脈舒張壓較吸氣前下降 10m mH 或更多E. 呼氣時動脈平均壓較吸氣前下降 10mmH 或更多（4）大量心包滲液體征急性心臟壓塞表現(xiàn)為：血壓突然下降或休