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文檔簡介

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格級別： 類 別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表日期： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制1. 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2. 封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書由注冊主管部門填寫。3. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請職業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔、或公共衛(wèi)生。6. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8. 填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目

2、名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。9. 取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。10. 如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證明人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間級考核結果其它要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見 （包括培訓時間及考核結果） 印章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見 級別：類別：擬聘用科目： 負責人： 單位（印章） 年 月 日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見 級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印章年 月 日 衛(wèi)生行政部門審批意見 醫(yī)師級別：醫(yī)師類別：聘用的科目： 印章負責人：

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