兒科護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

1、第十章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、心臟的胚胎發(fā)育原始心臟于胚胎第2 周開始形成， 4 周時心房和心室是共腔的， 8 周房室中隔形成，成為具有4腔的心臟。所以，胚胎發(fā)育28周為心臟形成的關(guān)鍵期，先天 性心臟畸形的形成主要在這一期。二、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變1 .正常胎兒的血液循環(huán) 胎兒時期的營養(yǎng)和氣體交換是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行交換的。由胎盤來的動脈血液經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，至肝下緣分成兩支，一支入肝與門靜脈吻合，另一支經(jīng)動脈導(dǎo)管入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈血混合，共同流入右心房。由于下腔靜脈瓣的隔阻，使來自下腔靜脈的混合血（以動脈血為主）進(jìn)

2、入右心房后，約 13 經(jīng)卵圓孔入左心房，再經(jīng)左心室流入升動脈，主要供應(yīng)心、腦及上肢；其余流入右心室。從上腔靜脈回流的來自上半身的靜脈血，入右心房后大部分流入右心室，與來自下腔靜脈的血液一起進(jìn)入肺動脈。由于胎兒肺部處于壓縮狀態(tài)，經(jīng)肺動脈的血液只有少量流入肺，經(jīng)肺靜脈回到左心房；而大部分血液經(jīng)動脈導(dǎo)管與來自升主動脈的血匯合后，進(jìn)入降主動脈（以靜脈血為主），供應(yīng)腹腔器官和下肢，同時，經(jīng)過臍動脈回流至胎盤，攝取氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)。故胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢血氧量較下半身高。2. 出生后循環(huán)的改變 出生后臍血管阻斷，呼吸建立，肺泡擴(kuò)張，肺小動脈管壁肌層逐漸退化，管壁變薄、擴(kuò)張、肺循環(huán)壓方下降，從右心經(jīng)肺動

3、脈流入肺的血流增多，使肺靜脈回流至左心房的血流量增加，左心房壓力增高。當(dāng)左心房壓力超過右心房時，卵圓孔瓣膜功能上關(guān)閉，到出生后 57個月，解剖上大多數(shù)閉合。自主呼吸建立后血氧增高，動脈導(dǎo)管壁受到刺激后收縮，同時，低阻力的胎盤循環(huán)由于臍帶結(jié)扎而終止，由于肺循環(huán)壓力降低和體循環(huán)壓力升高，流經(jīng)動脈導(dǎo)管血流逐漸減少，高的動脈血氧分壓和出生后體內(nèi)前列腺索的減少，使導(dǎo)管壁平滑肌收縮，導(dǎo)管閉塞，最后血流停止，形成動脈韌帶。足月兒約80%在出生后24 小時形成功能性關(guān)閉，約80%嬰兒于生后3 個月、95%嬰兒生后一年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉。若動脈導(dǎo)管持續(xù)未閉，可認(rèn)為有畸形的存在。臍血管血流停止68周完全閉鎖，形成韌

4、帶。三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)1 .心臟重量 在整個小兒時期，心臟重量的增長速度并非勻速生長，出生后 6 周內(nèi)心臟重量增長很少。此后，心臟重量增長的速度呈持續(xù)和跳躍性增長。新生兒的心臟相對較成人大，其重量約為2025g, 1歲時心臟的重量為出生時2倍；5歲時為出生時的 4 倍； 9 歲時為出生時的 6 倍，青春期后心臟重量的增長為出生時1214倍，達(dá)成人水平。2 .心臟容積 出生時，心臟4個腔的容積為2022ml, 1歲時達(dá)到出生時的2 倍，2歲半增大到3倍，近7歲時5倍，約為100120ml;其后增長緩慢，青春期 始心臟容積僅為140ml;以后增長又漸迅速，1820歲時，心臟容

5、積已達(dá)240 250ml,為出生時的12倍。3. 心臟位置 小兒心臟的位置隨年齡而變化，新生兒心臟位置較高并呈橫位，心尖搏動在第四肋間鎖骨中線外，心尖部分主要為右心室， 2 歲的以后，小兒心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動下移至第五肋間隙，心尖部分主要為左心室。25歲時左心界位于第四肋間左鎖骨中線外 1cm處，512歲在鎖骨中線上，12歲以后 在第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.51cm.4. 血管的特點(diǎn) 小兒的動脈相對較成人粗。動、靜脈內(nèi)徑比在新生兒為 1： 1，成人為 1： 2。隨著年齡的增長，動靜脈口徑相對變窄，在大血管方面，10 歲以前肺動脈直徑較主動脈寬，至青春期主動脈直徑超過肺動脈， 12 歲始

6、至成人水平。在嬰兒期，毛細(xì)血管特別粗大，尤其是肺、腎、腸及皮膚的微血管內(nèi)徑較以后任何年齡時期都大，冠狀動脈相對較寬，所以，心、肺、腎及皮膚供血較好，對這些器官的新陳代謝和發(fā)育起到重要的作用。5. 心率特點(diǎn) 小兒的心率相對較快，主要是由于新陳代謝旺盛，身體組織需要更多的血液供給，而心搏量有限，只有增加心臟的搏動次數(shù)，才能滿足身體生長發(fā)育的需要。同時，嬰幼兒迷走神經(jīng)興奮性較低，交感神經(jīng)占優(yōu)勢，心臟搏動較易加速。隨年齡的增長，心率逐漸減慢，新生兒時期，心率 120140次/分，1歲以內(nèi)110130次/分，23歲100120次/分，47歲80100次/分，814歲7090次/分。小兒的脈搏次數(shù)極不穩(wěn)定

7、，易受多種因素影響，如進(jìn)食、活動、哭鬧、發(fā)熱等，因此。測量脈搏時，應(yīng)排除干擾因素，在小兒安靜狀態(tài)下測量。凡脈搏顯著增快，安靜狀態(tài)下或睡眠時不減慢者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可 能。6. 血壓特點(diǎn) 動脈血壓的高低主要取決于每心搏輸出量和外周血管的阻力。嬰兒期，由于心搏量較少，血管管徑較粗，動脈血壓較低。隨著小兒年齡增長血壓逐漸增高。 1 歲以內(nèi)的嬰兒收縮壓80mmH（g 10.67kPa），2 歲以后小兒收縮壓可用年齡X2+80mmHg年齡X 0.27 + 10.67kPa）公式計算，小兒的舒張壓=收縮壓x2/3。1歲以上小兒，下肢血壓比上肢血壓高2040mmHg2.675.33kPa）,嬰兒期，

8、上肢血壓比下肢血壓略高。靜脈血壓的高低與心搏量、血管功能、循環(huán)血量有關(guān)。上、下腔靜脈血液返回右心室是否通暢也影響靜脈壓。第二節(jié) 先天性心臟病一、先天性心臟病概述先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的畸形，是小兒最常見的心臟病。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5%8%左右，年齡越小，發(fā)病數(shù)越高。致病因素可分為兩類，遺傳因素和環(huán)境因素。遺傳因素，特別是染色體畸變，房、室間隔缺損和動脈干畸形等與第 21 號染色體長臂某些區(qū)帶的過度復(fù)制或缺損有關(guān)。環(huán)境因素很多，重要的原因有宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等），孕母缺乏葉酸、與大劑量放射線接觸、藥物影響（抗癌藥、甲苯磺丁脲等）、患有代

9、謝性疾?。ㄌ悄虿　⒏哜}血癥）或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。所 以，先天性心臟病可能是胎兒周圍的環(huán)境和遺傳因素相互作用的結(jié)果。二、先天性心臟病的分類根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青紫，可分為 3 類：1. 左向右分流型在左、右心之間或與肺動脈之間具有異常通路，正常情況下，體循環(huán)的壓力高于肺循環(huán)的壓力，左心壓力高于右心壓力，血液從左向右側(cè)分流，故平時不出現(xiàn)青紫。當(dāng)劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心室壓力增高并超過左心室時，血液自右向左分流，可出現(xiàn)暫時性青紫。常見房、室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉。2. 右向左分流型 為先天性心臟病最嚴(yán)重的一組，因心臟結(jié)構(gòu)的異常，靜脈血流入右心后不能全部流入肺循環(huán)達(dá)

10、到氧合作用，有一部分或大部分自右心或肺動脈流入左心或主動脈，直接進(jìn)入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。常見有法洛四聯(lián)癥、大動脈錯位等。3. 無分流型 心臟左、右兩側(cè)或動、靜脈之間無異常通路或分流。通常無青紫，只有在心力衰竭時才發(fā)生。常見主動脈縮窄和肺動脈狹窄等。三、常見先天性心臟?。ㄒ唬┦议g隔缺損（VSD）室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%-25%根據(jù)缺損的位置分為四種類型：流出道缺損；流入道缺損；膜部缺損；左室 右房通道缺損。1 .發(fā)病機(jī)制 室間隔缺損主要是左、右心室之間有一異常通道，由于左心室壓力高于右心室，缺損所引起的分流是自左向右，所以一般無青紫?？摁[時，可使右心室壓力

11、增加，缺損分流是自右向左，出現(xiàn)暫時性青紫，當(dāng)肺動脈高壓顯著，產(chǎn)生自右向左分流時，臨床出現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森曼格綜合征。2 .臨床表現(xiàn)取決于缺損的大小。小型缺損（缺損直徑00.5cm）,多發(fā)生于室間隔肌部，因分流量較小，患兒可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響。中型缺損（缺損為O.51.Ocm）,左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長發(fā)育，患兒多有乏力、氣短、多汗、生長發(fā)育緩慢，易患肺部感染。大型缺損（缺損1.0cm）常有生長發(fā)育遲緩。左向右分流量增多，體循環(huán)減少，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為乏力、氣短、多汗、呼吸急促、喂養(yǎng)困難。當(dāng)出現(xiàn)肺動脈高壓右向左分流時，可出現(xiàn)青紫。查體可見：胸骨左緣34肋間

12、可聞35/6級全收縮期反流性雜音，第二心音（P2）增強(qiáng)，伴有月$動脈高壓者 P2亢進(jìn)。室間隔缺損易合并發(fā)支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。預(yù)后：30%-60%真部室缺和肌部室缺可自行關(guān)閉，多在 5歲以前，小型缺損關(guān) 閉率高。中、重型缺損者，嬰兒期可反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，形成重度肺動脈高壓，逆向分流形成艾森曼格氏綜合征而危及生命。3. 輔助檢查（ 1） X 線檢查：小、中型缺損者心影大致正?；蜉p度左房、左室增大。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左室、右室均增大。重度肺動脈高壓時，右心室大為主，肺動脈段明顯凸出，肺門血管呈“殘根狀”。有“肺門舞蹈”征。（ 2）心電圖：

13、小型室缺心電圖正常。分流量大者左房大、左室肥厚或雙室肥厚，重度肺動脈高壓時以右室肥厚為主。（ 3）超聲心動圖：二維超聲心動圖及彩色多普勒血流顯象示：室間隔連續(xù)性中斷可判定室間隔缺損的部位和缺損的直徑大??；心室水平有左向右分流束（晚期肺動脈高壓可出現(xiàn)右向左分流）；可探測跨隔壓差，并計算出分流量和肺動脈壓 力。（ 4）心導(dǎo)管檢查：必要時行右心導(dǎo)管檢查?？捎嬎惴至髁?、肺動脈壓力及肺血管阻力。對鑒別診斷、判斷病情和選擇手術(shù)適應(yīng)證均有重要參考意義。VSD右室平均血氧含量較右心房血氧含量高 0.9 百分容積以上，即有診斷意義。4. 治療原則（ 1）內(nèi)科治療：強(qiáng)心、利尿、抗感染、擴(kuò)張血管及對癥治療。用抗生素

14、控制感染，強(qiáng)心苷、利尿劑改善心功能。合并肺動脈高壓者，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，控制潛在肺部感染，爭取早期手術(shù)。（2）外科治療：小型VS訃需手術(shù)治療，中、大型 VSD可手術(shù)治療。（3）導(dǎo)管介入性堵閉術(shù)：適應(yīng)證：膜部缺損：年齡3歲，室缺距主動脈瓣3mm肌部室缺5mm術(shù)后殘余分流。禁忌證：活動性感染性心內(nèi)膜炎； 心內(nèi)有贅生物、血栓；重度肺動脈高壓伴雙向分流者。（二）房間隔缺損（ ASI）房間隔缺損，約占小兒先心病20%-30%£右。按缺損部位可分為原發(fā)孔（一孔型），繼發(fā)孔（二孔型）1 .發(fā)病機(jī)制出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心

15、室順應(yīng)性。分流造成右心房和右心室負(fù)荷過重而產(chǎn)生右心房和右心室增大，肺循環(huán)血量增多和體循環(huán)血量減少。分流量大時可產(chǎn)生肺動脈壓力升高，晚期當(dāng)右心房壓力大于左心房壓力時，則可產(chǎn)生右向左分流，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。2 . 臨床表現(xiàn)房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第23肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、乏力和影響生長發(fā)育，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，右心房壓力可超過左心房，出現(xiàn)暫時性青紫。查體可見體格發(fā)育落后、消瘦，心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴(kuò)大，胸骨左緣23肋間可聞見R田級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二

16、音增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂。預(yù)后：小型房間FB缺損（直徑3mms至38mm , 1歲前有可能自然關(guān)閉，兒童時期大多數(shù)可保持正常生活，常因雜音不典型，而延誤診斷。缺損較大時，分流量較大，分流量占體循環(huán)血量的30%以上，不經(jīng)治療活至成年時，有可能出現(xiàn)肺動脈高壓。（ 1）胸部X 線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕、中度擴(kuò)大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，可見肺門“舞蹈”征，肺野充血，主動脈影 縮小。（2）心電圖：電軸右偏+ 90°+180°。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，部分患 兒尚有右心房和右心室肥大。4. 治療原則（1）內(nèi)科治療：導(dǎo)管介入堵閉術(shù)堵閉ASD適應(yīng)證：二孔型

17、AS5齡>3歲，直徑5mm 0 36mm不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。禁忌證：活動 性感染性心內(nèi)膜炎；出血性疾??；重度肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流。（2）外科治療：一孔型。ASDS靜脈竇型ASD 一般外科手術(shù)治療，一旦出現(xiàn) 艾森曼格綜合征即為手術(shù)和介入治療禁忌證。（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）動脈導(dǎo)管未閉是指出生后動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，血流從主動脈經(jīng)導(dǎo)管分流至肺動脈，進(jìn)入左心，并產(chǎn)生病理生理改變。動脈導(dǎo)管未閉約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%- 20% 女性較多見。1.發(fā)病機(jī)制 動脈導(dǎo)管在胎兒期是肺動脈與主動脈之間正常血液通路。小兒出生后，隨著呼吸的開始，肺循環(huán)壓力降低，血氧分壓提高，動脈導(dǎo)管于

18、生后1015 小時在功能上關(guān)閉。若持續(xù)開放，血液自主動脈經(jīng)未閉導(dǎo)管分流至肺動脈，使肺循環(huán)血量增多，左室容量負(fù)荷加重，產(chǎn)生病理改變即為動脈導(dǎo)管未閉。根據(jù)未閉的動脈導(dǎo)管大小、長短和形態(tài)不一，一般分為三型：管型；漏斗型；窗型。2.臨床表現(xiàn)患兒女多于男，男女之比為1: 21: 3。臨床癥狀的輕重，取決 于導(dǎo)管管徑粗細(xì)和分流量的大小。動脈導(dǎo)管較細(xì)，癥狀較輕或無癥狀。導(dǎo)管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴(kuò)大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。嬰兒期發(fā)生心力衰竭。嚴(yán)重肺動脈高壓時，產(chǎn)生差異性發(fā)紺，下肢青紫明顯，杵狀趾。查體可見：胸骨左緣第 2 肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音

19、，占據(jù)整個收縮期和舒張期，伴震顫，傳導(dǎo)廣泛。分流量大時心尖部可聞高流量舒張期隆隆樣雜音。 P 2 增強(qiáng)或亢進(jìn)。周圍血管征陽性：脈壓增大>40mmHg可見甲床毛細(xì)血管搏動、觸到水沖脈、可聞及股動脈槍擊音等。預(yù)后：動脈導(dǎo)管的介入治療或手術(shù)治療效果良好。常見并發(fā)癥為充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎。3. 輔助檢查（ 1） X 線檢查：分流量小者可正常；分流量大時左房、左室增大；肺動脈高 壓時，右心室也明顯增大。（ 2）心電圖：四種改變可反映分流量大小和肺動脈壓力變化，1/3 病例正常；分流量大左房、左室大；雙室增大；肺動脈高壓者右室大為主。4. 治療原則（ 1）手術(shù)根治：晚期艾森曼格綜合征為手術(shù)

20、禁忌證。（ 2）保守治療：前列腺素抑制劑，強(qiáng)心、利尿、抗感染。（ 3）導(dǎo)管介入堵閉術(shù)：適應(yīng)證：不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。年 齡通常學(xué)6個月、體重4kg、動脈導(dǎo)管最窄直徑學(xué)2mm通常0 14mm可根據(jù)大小及形狀選用不同的封堵器。禁忌證：依賴PDAf£存的心臟畸形；嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流；敗血癥等。5.外科手術(shù)結(jié)扎手術(shù)適宜年齡為16歲，小于1歲嬰兒反復(fù)發(fā)生心衰，合并 其他心臟畸形者應(yīng)手術(shù)治療。（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）法洛四聯(lián)癥是一種常見的發(fā)組型先天性心臟病。約占先心病的10%-14%以肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚為主要臨床特征。其中以肺動 脈狹窄為主要畸

21、形。1. 發(fā)病機(jī)制 肺動脈狹窄，血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性增厚，右心室壓力相對較高；右心室壓力與左心室相似，此時，右心室血液大部分進(jìn)入主動 脈。由于主動脈跨于兩心室之上，主動脈除接受左心室血液外，還直接接受部分右心室的靜脈血液，輸送到全身各部，因而出現(xiàn)青紫。同時肺動脈狹窄，肺循環(huán)進(jìn)行氣體交換的血流減少，加重青紫程度。由于進(jìn)入肺動脈的血流減少，增粗的支氣管 動脈與肺血管之間形成側(cè)支循環(huán)。動脈導(dǎo)管未關(guān)閉前，肺循環(huán)血流減少的程度較輕，青紫可不明顯。隨著動脈導(dǎo)管關(guān)閉和漏斗部狹窄逐漸加重，青紫日益明顯，出現(xiàn)杵狀指（趾），紅細(xì)胞代償性 增多。2. 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)為青紫，其程度和出現(xiàn)早晚與

22、肺動脈狹窄程度有關(guān)。多于生后36個月逐漸出現(xiàn)青紫。見于毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球結(jié)膜等處。因患兒長期處于缺氧狀態(tài)中，可使指、趾端毛細(xì)血管擴(kuò)張增生，局部軟組織和骨組織也增生性肥大，出現(xiàn)杵狀指。蹲踞癥狀：患兒活動后，常主動蹲踞片刻，蹲踞時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷，同時，下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增大，使右向左分流減 少，使缺氧癥狀暫時得到緩解。缺氧發(fā)作：嬰兒期常有缺氧發(fā)作史，表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安、發(fā)紺加重，重者發(fā)生暈厥、抽搐、意識喪失，甚至死亡。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時?？摁[、 排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)。查體可見：患兒發(fā)育落后，口唇、面部、外耳廓亦

23、有青紫，舌色發(fā)暗，杵狀指（趾）。心前區(qū)略隆起，胸骨左緣24肋間有Hm級收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比；肺動脈第 2 音減弱。3. 輔助檢查（ 1）血液檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容均升高。動脈血氧分壓 降低，動脈血氧飽和度低于正常。（ 2） X 線檢查：心影呈“靴型”，肺血減少，肺野清晰。（ 3）心電圖：電軸右偏，右室肥厚，右房肥大。4. 治療原則（1）缺氧發(fā)作處理：立即予以膝胸體位；吸氧、鎮(zhèn)靜；嗎啡 O.1O.2mg7kg,皮下或肌內(nèi)注射；B受體阻滯劑普奈洛爾每次0.050.1mg/kg加入10%»萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，必要時 15分鐘后再重復(fù)一次；糾正代謝

24、性酸中毒，給予碳酸氫鈉（NaHCO3 Immol/kg,緩慢靜脈注入，1015分鐘可重 復(fù)應(yīng)用；嚴(yán)重意識喪失，血壓不穩(wěn)定，盡早行氣管插管，人工呼吸。（2）外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術(shù)。輕癥患兒，手術(shù)年齡以59歲為宜。根治有困難可做姑息手術(shù)，即體- 肺分流術(shù)。每天攝入足夠水分。腹瀉、發(fā)熱、及時補(bǔ)液。對缺氧發(fā)作頻繁者，應(yīng)長期口服普奈洛爾預(yù)防發(fā)作，齊【J量為26mgzkg?d,分34次口服。5. 預(yù)后 本病未經(jīng)治療者，平均存活年齡12 歲。常見并發(fā)癥有：腦血管栓塞、腦，膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細(xì)胞增多癥。四、護(hù)理1. 休息 是恢復(fù)心臟功能的重要條件。因休息可減少組織對氧的需要，減少心臟負(fù)擔(dān)?？?/p>

25、使癥狀緩解。所以建立合理的生活作息時間，保證睡眠，根據(jù)病情安排適當(dāng)活動量，減輕心臟負(fù)荷。（ 1）學(xué)齡前兒童患心臟病時，易煩躁，哭鬧，加重病情，此時須遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以助病兒安靜入睡，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（ 2）學(xué)齡兒童雖患心臟病，但沒有思想顧慮，自我控制能力差，活動量大，護(hù)理人員須對病兒進(jìn)行宣教，爭取得到病兒的配合。（ 3）對心功能衰竭的重癥病兒，如呼吸困難、心率加快、煩躁不安、肝大、水腫等情況須立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，須絕對臥床休息、密切觀察尿量、嚴(yán)格記錄出入量。2. 病室環(huán)境設(shè)置及要求（1）室內(nèi)溫度適宜，2022C,濕度55%-60%空氣新鮮，環(huán)境安靜。（ 2）室內(nèi)備有搶救設(shè)備，如急救車、

26、吸痰器、吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀等。（ 3）輕、重病兒分別放置，輕癥病兒放置大房間，重癥病兒放置搶救室。（ 4）病兒衣服要合身，暖和、輕柔，床墊上放海綿墊，被褥要輕而暖和，床單平整，床頭可抬高。3. 注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生觀察病兒情緒、精神、面色、呼吸、脈率、脈律、血壓等。病兒突然煩躁，哭鬧、呼吸加快，拒奶，聽診或數(shù)脈發(fā)現(xiàn)心律不齊，期前收縮，心率加快，立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑對癥處理，詳細(xì)記錄病情變化。（ 1）注意觀察、防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧，根據(jù)醫(yī)囑給予嗎啡及普萘洛爾搶救治 療。（ 2）法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐

27、瀉時，體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸液。（ 3）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、浮腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護(hù)理。4. 飲食護(hù)理 心功能不全的病人需準(zhǔn)確記錄出入量，飲食應(yīng)是清淡易消化的食物，以少量多餐為宜。注意控制水及鈉鹽攝入，注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要。對喂養(yǎng)困難的小兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免嗆咳和呼吸困難，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽或低鹽飲食。5. 對癥護(hù)理（ 1）患兒出現(xiàn)呼吸困難、呼吸加快、青紫等癥狀，讓病兒半臥位休息，生活護(hù)理

28、須護(hù)理人員協(xié)助。出現(xiàn)三凹征或點(diǎn)頭呼吸，指、趾甲、口周發(fā)紺，煩躁不安，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。（ 2）水月中病兒護(hù)理：給無鹽或少鹽易消化飲食；尿少者，遵醫(yī)囑給利尿劑；每周測量體重2次，嚴(yán)重水月中，每日測體重1次；皮膚護(hù)理：每日做皮膚 護(hù)理 2 次，動作要輕，毛巾要柔軟，如皮膚有破損應(yīng)及時處理；定時翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生；將病兒床上鋪海綿墊，保持床單、衣服的清潔、平整、干燥。（ 3）咳嗽、咯血的護(hù)理：心臟病患兒并發(fā)肺部感染，須絕對臥床休息；抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶，必要時協(xié)助病兒排痰；詳細(xì)記錄痰量、性質(zhì)。應(yīng)送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，應(yīng)遵醫(yī)囑給止咳藥物，發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)師搶救；危

29、重病人應(yīng)設(shè)專護(hù)，密切觀察病情，詳細(xì)記錄。（ 4）注意大便通暢，防止便秘，多食含纖維素豐富的食物。病兒超過2 天無大便應(yīng)立即報告醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑給緩瀉劑，禁止下地獨(dú)自排便，防止發(fā)生意外。6. 用藥護(hù)理 服用強(qiáng)心苷類藥物后，應(yīng)注意觀察藥物的作用，如：呼吸平穩(wěn)、心音有力、脈搏搏動增強(qiáng)。觀察強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)，如：胃腸道、神經(jīng)、心血管反應(yīng)。服用利尿劑，注意患兒的尿量的變化。7. 預(yù)防感染 注意體溫變化，按氣溫改變及時加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。做小手術(shù)如拔牙時，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。8. 心理護(hù)理對患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和

30、藹，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理。對家長和患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過，取得他們的理解和配合。9. 健康教育指導(dǎo)家長掌握先天性心臟病的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，合理用藥，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全達(dá)到手術(shù)年齡。第三節(jié) 病毒性心肌炎心肌炎是指因感染病毒或其他原因引起的局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維變性或壞死，導(dǎo)致不同程度的心功能障礙和周身癥狀性的疾病，是小兒時期較常見的心臟病之一。（一）病因及發(fā)病機(jī)制能引起心肌炎的病原體有很多種，主要是病毒，現(xiàn)已知病毒有20 余種，常見的有柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、EB病毒、腺病毒、傳染

31、性單核細(xì)胞增多癥病毒等。本病的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。隨著分子病毒學(xué)，分子免疫學(xué)的發(fā)展，揭示病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制涉及到病毒對感染的心肌細(xì)胞直接損害和病毒侵犯人體自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害。（二）臨床表現(xiàn)1 .特點(diǎn)：病情輕重懸殊；自覺癥狀較檢查所見為輕，多數(shù)在出現(xiàn)心臟癥狀 前23周內(nèi)有上感或其他病毒疾患，有時病毒可侵犯其他系統(tǒng)。2 . 分期（ 1）急性期：病程不超過6 個月。輕型：癥狀輕，以乏力為主，有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神萎靡、食欲不振等。檢查見面色蒼白、口周發(fā)紺、昕診第一心音低鈍。中型：較為少見，起病急，除上述癥狀外，乏力為突出的表現(xiàn)，年長兒訴心前區(qū)痛。檢查見心率過速或過緩，心律不齊，心臟略大，心音鈍，肝臟增大。重型：罕見，呈暴發(fā)型，起病急驟，12日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克，患兒極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)