異丙酚和哌氟合劑輔助連硬外阻滯下行膽囊切除術(shù)血漿內(nèi)皮素和一氧化氮濃度變化

1、異丙酚和哌氟合劑輔助連硬外阻滯下行膽囊切除術(shù)血漿內(nèi)皮素和一氧化氮濃度變化摘要目的：觀察異丙酚和哌氟合劑作為硬膜外輔助用藥的臨床效果及其對(duì)術(shù)中血漿內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）水平的影響。方法：21例擇期膽囊切除病人隨機(jī)分為兩組。麻醉完善后，組用微泵輸注異丙酚2mg.kg1.h1；組給于哌替啶50mg，氟哌啶2.5mg靜注。于麻醉前、麻醉后、牽拉膽囊及術(shù)終抽靜脈血測定NO和ET的含量。結(jié)果：麻醉后兩組病人BP、ET值均明顯下降，NO值升高；牽拉膽囊時(shí)HR、BP、NO和ET均下降；組“膽-心反射”發(fā)生率低于組。結(jié)論：麻醉后BP下降有神經(jīng)及體液因素參與。牽拉膽囊時(shí)的BP下降可能系以神經(jīng)調(diào)節(jié)因素占主

2、導(dǎo)。小劑量異丙酚仍不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，但可提供一定的心肌保護(hù)作用。關(guān)鍵詞異丙酚硬膜外阻滯一氧化氮內(nèi)皮素 Effects of Propofol and Pethidine-droperidol on the Concentration of Endothlium and Nitric Oxide during Cholecystectomy under Epidural BlockadeLi juan，Yin huixin，Chen kunzhou(Department of Anesthesiology，Province Hospital of An Hui，Hefei 230001)

3、AbstractObjective：To evaluate the effect of propofol or pethidine-droperidol as an adjuvant for episural blockade on the change of ET and NO in patients undergoing cholecystedmyMethods：21 patients undergoing cholecystectomy were allocated randomly into two groupsAfter epidural blockade，propofol was

4、infused at a rate of 2mg.kg1.h1 in group （n10）In group （n11），pethidine 50mg and droperidol 2.5mg were injectedVenous blood samples were taken before and after epidural block，during gallbladdertraction and after surgery separately to measure the concentration of NO and ETResults：After epidural block，

5、there were significant decreases in BP and ET with a markedly increase in concentration of NO in both groupsDuring gallbladdertraction，evident decreases were found in BP，NO and ET in both groupsThe incidences of chole-cardi ac reflex in group was lower than that in group Conclusion：Neuroregulation a

6、nd humoral regulation are involved in the decrease of BP after epidural blockThe reductionof BP during pulling cholecyst may be mostly caused by the element of neuroregulationLow dose propofol is not effectiveenough to eliminate visceraltractionreaction completely，but can provide a suitable myocardi

7、al protectionKey wordsPropofolEpidural blockadeNitric oxideEndthelin硬膜外阻滯下膽囊切除術(shù)是一種較常用的麻醉方法，為達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮和消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，常需用輔助藥。本文選用異丙酚和哌氟合劑作為連硬外阻滯下膽囊切除術(shù)期間的靜脈輔助藥，以觀察其臨床效果及對(duì)術(shù)中血漿內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）含量的影響。資料與方法一般資料21例病人均行擇期膽囊切除術(shù)，一般情況見表1，ASA級(jí)。隨機(jī)分為兩組：組（n10）術(shù)中輔以異丙酚；組（n11）給予哌替啶氟哌啶（哌氟合劑）。麻醉方法術(shù)前常規(guī)肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。選擇T910硬

8、膜外穿刺置管。均采用1.6利多卡因0.2丁卡因混合液（含120萬腎上腺素），阻滯平面控制在T4T12。組在皮膚消毒時(shí)，用微量泵以2mg*kg1*h1速度輸注異丙酚至關(guān)腹；組在進(jìn)腹前靜注哌替啶50mg和氟哌啶2.5mg。術(shù)中用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BP、HR和SpO2。所有病人術(shù)中給予鼻導(dǎo)管吸氧。表1病人一般資料（s）年齡（y）體重（kg）性別（男女）手術(shù)時(shí)間（min）組49.9011.4564.1412.1564116.48.50組46.7311.5664.0010.1156106.56.00標(biāo)本采集與測定分別于麻醉前、硬膜外阻滯完善后（麻醉后）、術(shù)中牽拉膽囊及術(shù)畢四個(gè)時(shí)點(diǎn)采取外周靜脈血。測ET的靜

9、脈血注入含有10EDTA二鈉和抑肽酶的預(yù)冷試管中混勻，在4下3?000rpm離心10分鐘分離出血漿，20保存。測NO的靜脈血在2?000rpm離心10分鐘后分離出血漿，20保存。ET測定：由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供藥盒。NO測定：由南京建成生物技術(shù)公司提供藥盒，采用硝酸還原酶法。統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示（s），組內(nèi)和組間比較用均數(shù)t檢驗(yàn)，P0.05為差異顯著。兩組膽心反射的發(fā)生率檢驗(yàn)用四格表的確切概率法。 結(jié)果兩組麻醉前BP、HR、NO和ET無差異。BP與HR變化兩組病人麻醉后、牽拉膽囊及術(shù)終的BP均低于麻醉前（P0.05）。牽拉膽囊時(shí)，組BP下降幅度明顯大于組（P0.05）

10、。兩組牽拉膽囊時(shí)均出現(xiàn)HR下降，與麻醉前相比有差異（P0.05），兩組間無差異。NO和ET變化兩組麻醉后NO值明顯高于麻醉前值（P0.05），牽拉膽囊時(shí)兩組均下降，但無差異，術(shù)終兩組NO值均恢復(fù)至麻醉前值。兩組麻醉后、牽拉膽囊及術(shù)終ET均呈下降趨勢，與麻醉前相比有差異（P0.050.01），但兩組間無差異（表2）。臨床效果全部病人麻醉效果均滿意。根據(jù)“膽心反射”診斷標(biāo)準(zhǔn)1，組有4例，組有7例在牽拉膽囊時(shí)出現(xiàn)“膽心反射”，經(jīng)處理改善。組有5例進(jìn)腹探查時(shí)出現(xiàn)輕度煩躁，主訴肩痛不適。表2兩組病人BP、HR、NO和ET的變化（s）組別麻醉前麻醉后牽拉膽囊術(shù)終SBP（kPa）（n10）18.133.21

11、16.423.53?16.081.45?16.591.13?（n11）18.302.5316.362.09?14.681.25?16.731.30?DBP（kPa）（n10）11.321.839.352.14?9.211.22?10.230.71?（n11）11.261.529.881.92?8.621.22?10.081.72?HR（bpm）（n10）90.239.9687.2010.5675.9115.76?89.5411.89（n11）89.4210.1285.3012.3871.3111.53?82.099.88NO（molL）（n10）72.4913.50178.4014.10?65

12、.3412.5072.2313.30（n11）83.1613.70139.5213.50?72.2514.1385.1012.90ET（pgml）（n10）57.8210.9052.1211.40?43.5317.50?45.5616.90?（n11）56.0216.4050.8811.60?45.7011.00?45.9210.80?與麻醉前比較，?P0.05?P0.01與組比較，P0.05 討論ET和NO在血管平滑肌擴(kuò)張與收縮的調(diào)節(jié)方面起重要作用。NO與ET之間的平衡關(guān)系直接影響血液動(dòng)力學(xué)的變化。膽囊切除是上腹部較常見的手術(shù)。硬膜外阻滯后，由于抑制了交感神經(jīng)活動(dòng)，使被阻滯區(qū)域內(nèi)的血管床舒張

13、，回心血量減少，心排量降低，BP下降2。本研究發(fā)現(xiàn)麻醉后，舒血管物質(zhì)NO釋放增加，縮血管物質(zhì)ET釋放減少，使NO與ET之間的平衡失調(diào)，血管的正常張力無法維持，造成BP下降，表明這時(shí)除有神經(jīng)調(diào)節(jié)因素外，體液調(diào)節(jié)也參與之。由于及時(shí)補(bǔ)充液體，BP尚能維持于正常范圍內(nèi)。膽囊部位迷走神經(jīng)分布密集，硬膜外阻滯后交感神經(jīng)被抑制，此時(shí)牽拉膽囊，可發(fā)生“膽-心反射”，引起急性冠狀動(dòng)脈痙攣和心功能障礙，表現(xiàn)心動(dòng)過緩或BP下降等1。研究中牽拉膽囊時(shí)，兩組BP均下降，其中組下降幅度大于組；“膽-心反射”發(fā)生率，組高于組。在血流動(dòng)力學(xué)改變的同時(shí)，ET和NO則發(fā)生相應(yīng)的矛盾性變化，兩組ET和NO都進(jìn)一步下降。異丙酚鎮(zhèn)痛作用很弱，其對(duì)于血管的直接舒張作用是經(jīng)多種物質(zhì)介導(dǎo)的，其中包括血管內(nèi)皮釋放的NO3。本文結(jié)果顯示，組“膽-心反射”發(fā)生率低于組，可能異丙酚會(huì)對(duì)牽拉膽囊提供一定的心肌保護(hù)。催眠劑量的異丙酚并不促進(jìn)NO的大量釋放，對(duì)ET影響也不大。小劑量異丙酚單獨(dú)作為連硬外阻滯下上腹部手術(shù)的輔助藥，仍不能消除內(nèi)臟牽拉時(shí)的不適反應(yīng)。李娟（安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥市230001）殷惠新（安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥市230001）陳昆洲（安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥市230001）參考文獻(xiàn)1，陳昆洲，高玉華老年膽道手術(shù)麻醉中膽-心反射有關(guān)因素中華麻醉學(xué)雜志，1992，123552，劉俊杰，趙俊，主編現(xiàn)代麻醉學(xué)第2版北京：人