哮喘急性發(fā)作的診斷和治療

1、哮喘急性發(fā)作的診斷和治療寫在課前的話哮喘病是一種反復急性發(fā)作的慢性疾病，每次急性發(fā)作的嚴重程度有較大差異，危重 度發(fā)作可在數(shù)小時甚至數(shù)分鐘引起哮喘猝死。作為一名科醫(yī)生，應具備快速診斷和處置哮喘 急性發(fā)作的能力，以盡快對哮喘病情做出正確判斷，給予迅速而有效的治療。本文就哮喘急 性發(fā)作定義，診斷和治療的相關容進行介紹。一. 性發(fā)作定義 哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽.胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接舷變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其 程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘危及生命，故應對病情 做出正確評估，以便給予及時有

2、效的緊急治療。二、哮喘急性發(fā)作分級及治療（一）支氣管哮喘急性發(fā)作期嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚時有焦慮或煩常有焦慮、煩嗜睡或意識模安靜躁躁糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活常無可有常有胸腹矛盾運動動及三凹征哮鳴音散在，呼氣相末期響亮，彌漫響亮，彌漫減弱，乃至無脈率<100100120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，VlOmmHg可有，10常有，無，提示呼吸25mmHg>25mmHg肌疲勞使用B2激動>80%60%80%<

3、;60% 或 <100劑后PEF預計L/min或作用值或個人最佳時間V2 h值Pa02（吸空氣，正常$60<60mmHg)PaC02mmHg<45W45>45SaO2 (吸空>9591 95W90氣）pH降低簡要回答哮喘急性發(fā)作的分級，結(jié)合你所接觸的病例談談這種分級的優(yōu)劣。思考（二）高危因素對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫(yī) 療機構(gòu)就診。高危患者包括：（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2） 在過去1年中因為哮喘而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使 用吸入激素；（5）過分依賴

4、速效B2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超 過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對哮喘治療計劃不 依從的歷史。（三）治療哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快 緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發(fā) 作。1. 輕度和部分中度急性發(fā)作治療輕度和部分中度急性發(fā)作的患者可以在家庭或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施 主要為重復吸入速效B2受體激動劑，在第1小時每20 min吸入24噴。隨后根據(jù)治療反 應，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34 h時24噴，中度急性發(fā)作每12 h時610

5、噴。如 果對吸入B2受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值80%或個人最佳值, 且療效維持34h）,通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性 治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應口服激素（潑尼松龍0.5lmg/kg或等效劑量的其他激 素），必要時去醫(yī)院就診。2. 部分中度和所有重度急性發(fā)作的治療部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者均應去急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應重復使 用速效B2受體激動劑，可通過有壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給 藥。推薦在初始治療時間斷（每20 min）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4 h 1 次）。目前尚無證據(jù)支持常

6、規(guī)靜脈使用B 2受體激動劑。聯(lián)合使用B 2受體激動劑和抗膽戚能 制劑（如異丙托漠鐵）能夠取得更好的支氣管舒作用。茶堿的支氣管舒作用弱于SABA,不良 反應較大應謹慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶戚應盡可能監(jiān)測茶戚血 藥濃度。3. 中重度哮喘急性發(fā)作治療中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對速效B2受體激動劑初始治療反應 不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈 給藥療效相當，副作用小。推薦用法：潑尼松龍每日3050 mg或等效的其他激素。嚴重的急性發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲潑尼龍80 160 mg,或

7、氫化可的松4001000 mg分次給藥。地塞采松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功 能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和 不良反應，如靜脈使用激素23 d,繼之以口服激素35 d。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可 用于重度急性發(fā)作(FEV1 2530%)或?qū)Τ跏贾委煼磻涣颊摺?. 重度和危重哮喘急性發(fā)作治療重度和危重哮喘急性發(fā)作患者經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù) 惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaC02> 45mmHg(lmmHg=0. 133kPa)等?？上炔捎媒?jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機械通氣，若無效應及早

8、行氣管插管 機械通氣。哮喘急性發(fā)作患者機核通氣時需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓 (PEEP)治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳 酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關性肺損傷。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計 值恢復到或個人最佳值60%以上者可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1為4060%者應在監(jiān)護 下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前PEF或FEVK25%或治療后<40%者應入院治療。在出院或近期的隨訪時應當為患者制定詳細的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、 吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制定避免接觸的措施，調(diào)整控制治療方案

9、。嚴 重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應當給予密切監(jiān)護、長期隨訪，并進行 長期哮喘教育。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物使用指征，除非有細 菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。三、哮喘急性發(fā)作的治療流程要點1. 首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價。2. 急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長 期管理方案。3. 給予相應的程序化、規(guī)化治療。4. 反復吸入B2激動劑作為第一線基礎治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應用其他支氣管擴劑 和及時足量使用全身性激素、氧療。5. 抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者。四、

10、哮喘急性發(fā)作的住院治療躺治療臥帥M動亂通寫般化法,毎20min臥-個冊L共I h殖使醴継測仇重9$%)粧松絕翱倍熬者就已朋軸質(zhì)線輔性發(fā)作的埶理可全身鞭皮處素頁腳五.哮喘急性發(fā)作的藥物治療（一）支氣管舒劑1. B2受體激動劑（1）分類作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇、特他不林福莫特羅慢效沙美特羅（2）吸入療法的方法吸入療法的方法有定量氣霧劑、定量氣霧劑+儲霧耀、干粉劑和霧化溶液吸入劑。溶液霧化吸入藥物使用方法沙丁胺醇，2. 5mB/0. 5ml,每日34次；特布他林,5mg/2ml, 每日34次。（3）注意事項應用B2受體激動劑需注意以下幾點：第一，嚴重高血壓、心律失常、心絞痛的患者慎 用；第二

11、，就診前過量使用B 2受體激動劑，心率120次/分者，不宜再使用；第三，大劑 量使用B2受體激動劑可能引起嚴重的低鉀，應及時補充鉀鹽；第四，急性發(fā)作的醫(yī)院處理 應采用以壓縮空氣或高流量氧為動力的霧化吸入裝置；第五，中度以上發(fā)作應聯(lián)合吸入短效 B2激動劑和抗膽堿能藥物。2. 抗膽堿能藥物（1）抗膽戚能藥物：膜化異丙托品氣霧劑一20陰/吸、溶液劑一0. 5mg/2ml（2）作用機制：哮喘患者往往有膽戚能神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象；應用膽堿能受體阻斷劑可 阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧3. 茶堿類藥物（1）種類氨茶堿（Aminophylline）,茶減與乙二胺的復鹽，含茶堿77%83%二務丙茶戚（Diprophyl

12、line,喘定，甘油茶戚），胃刺激性小，心臟興奮作用弱，支氣 管舒作用較氨茶堿弱，口服生物利用度低。多索茶堿（Doxofylline）,支氣管平滑肌的舒作用是氨茶堿的1015倍，鎮(zhèn)咳作用較 強，對胃腸道、中樞、心血管影響小。（2）氨茶戚負荷劑量：4-6mg/kg,緩慢靜脈注射維持劑量：以每小時0.50. 8mg/kg的速率靜滴有效、安全的血藥濃度圍：615mg/L注意事項：第一，老人、幼兒、心、肝、腎功能障礙以及甲亢病人慎用。第二，甲氤 咪呱、大環(huán)酯類和氟唾諾酮類藥物等對其清除率的影響。第三，茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié) 同作用，但茶堿與B2受體激動劑聯(lián)用時可能增加心律失常和對心肌的損害。（3）影

13、響茶堿清除率的因素增降低清除率加清除率肝 硬 化 吸 煙 年 齡1-16歲 低 碳水化 合甲亢心、腎功能不全低氧血癥、高碳酸血癥女性、肥胖老年人或新生兒高碳水化合物、低蛋白質(zhì)飲食急性發(fā)熱、病毒感染酶抑制劑大環(huán)酯類抗生素西米替丁（甲霰咪?。┩僦Z酮類抗菌藥氯霉素口服避孕藥物、 高 蛋 白 質(zhì) 飲 食 誘 導的 藥 物： 苯 巴 比 妥 卡 馬 西 平 苯 妥 英 鈉 利福平 異 煙七烯抗菌藥(4)血淸茶疏濃度與療效、毒性的關系茶堿濃度療效毒性Umol/hMg/L17<5無效28-555-10部分病例有效胃腸道不適、焦慮55-11010-20多數(shù)病例有效惡心、嘔吐.心率加快110-14020-

14、25療效顯著，但部分中毒期前收縮140-22025-40多數(shù)病例中毒心率120次/分呼吸急促、驚厥220-33-40-60中樞神經(jīng)癥狀、>330>60心律不齊、驚厥昏迷乃至死亡(5)多索茶戚 適應癥：適合于高齡、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法：靜注 200mg+25%GS 40ml,Bid；靜滴 300mg+5%GS 100ml,Qd； 口服 0. 20. 4Bid。（二）糖皮質(zhì)激素1. 藥理學作用糖皮質(zhì)激素的藥理學作用為：抑制炎癥反應過程；抑制過敏反應；提高B2受體功能; 降低血管通透性；抑制M受體功能。2. 應用原則應用糖皮質(zhì)激素應掌握指征及合適劑量和療程。應掌握六字原

15、則：適時、足量、短程。3. 應用指征糖皮質(zhì)激素的應用指征為中重度哮喘發(fā)作；輕度發(fā)作，經(jīng)初始吸入速效B2激動劑療效 欠佳者長期口服GCS病情惡化者。選擇應用糖皮質(zhì)激素時需要考慮抗炎作用、起效和達峰時間、藥物半衰期和醫(yī)療費用。4. 急性哮喘發(fā)作靜脈使用糖皮質(zhì)激素急性哮喘發(fā)作時可使用琥珀酸氫化可的松、甲基強的松龍和地塞米松。使用方法為：靜脈給藥琥珀酸氫化考的松（400lOOOmg/日）、甲基潑尼松龍（80160mg/0）地塞米松的抗炎作用較強，在血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸抑制時間 長，因此應盡量避免使用或短時間使用。指南推薦使用：氫化可的松，甲基強的松龍六、哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則1. 嚴密觀察病情和治療后的反應2. 積極使用支氣管舒劑3. 有指征時：及時應用全身激素4. 吸氧（呼吸困難和氣促時）5. 做好人工通氣的準備及時合理的治療可以提高治療的效果，避免在短時間惡化，減少住院，甚至氣管插管、 機械通氣，避免哮喘患者死亡。哮喘的治療是世界性難題，請你結(jié)合本文談談哮喘治療有哪些局限性，你覺得其 思考有哪些發(fā)展方向。七、哮喘急性發(fā)作治療小結(jié)1. 嚴重哮喘發(fā)作是威脅生命的醫(yī)療急癥。必須立即開始治療，在急診室和住院治療是最安全的。2. 初始治療：反復紿予短效吸入B2激動劑，早期給予糖皮質(zhì)激素及氧療。3. 治療成功的關鍵：密切監(jiān)測病人狀態(tài)和肺功能對治療的