混合痔病歷范文

1、金鄉(xiāng)縣馬廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住 院 病 歷姓名：XXX 科別：外科 床號(hào)：0000床住院號(hào)：0入院記錄姓名：XXX籍 貫:性別：男出生地:年齡：38 歲入院時(shí)間：2012-06-12 11:20Am職業(yè)：農(nóng)民記錄時(shí)間：2012-06-12 11:20Am民族：漢族病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：便痛便血7天?，F(xiàn)病史：病人于3年半前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛門部有一腫物脫出，伴便 痛，有少量便血，為鮮血。脫出物休息后可自行還納。當(dāng)時(shí)給于口服藥物 及馬應(yīng)龍痔瘡膏治療，療效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服藥 物（具體藥名及其劑量不詳）療效差，遂前往 XXXX醫(yī)院就診，以“混合痔” 收住入院。入院

2、后行手術(shù)治療，術(shù)后給予抗炎以及輸液支持等治療，好轉(zhuǎn) 出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用藥物效果欠佳，隨來我院就診， 以“混合痔手術(shù)后出血“收住本科，患者自發(fā)病以來，無頭暈，頭痛，無 惡心，嘔吐，無咳嗽，咳痰，無胸痛，胸悶，無腹痛，腹脹，無尿痛，尿 頻，尿急，飲食睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。無重大外傷及手術(shù)史。無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。無特殊不良嗜好?；橛罚?已婚，育有 1兒2女，配偶及子女均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史: 否認(rèn)家族遺傳病史。體 格 檢 杳T: 38 .3° C P

3、： 68 次 /分R： 18 次分 BP： 110 /70 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全 身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓（d=3mm, 對光反射靈敏。耳鼻無異常?？诖綗o發(fā)紺，牙齦無出血，咽無充血，扁桃 體無腫大。頸軟，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相 同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦 音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸

4、及，全腹無包塊，無壓痛，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常。脊柱四肢無異 常，肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在，病理反射未弓丨出。?？扑姡篢: 38.3 C, P: 68次 /分，R: 18 次分，BP: 110 /70 mmHg 肛門位置正常，閉合好，135811點(diǎn)肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌 物。指診：肛門括約肌功能良好，135811 點(diǎn)觸及質(zhì)軟包塊達(dá)粘膜區(qū)， 直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。初步診斷:混合痔瘡術(shù)后出血醫(yī)師簽名:7 / 62012-06-12 11:20Am首次病程記錄患者 XXX,男，00歲，xxxxxxx 人，主因“混合痔術(shù)后便痛便血 7天”， 以“混合痔瘡

5、術(shù)后出血”收住，入院查體：T: 38.3 C, P: 68次/分，R: 18次分，BP: 110 /70 mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神 尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側(cè)呼 吸動(dòng)度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及 胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分,心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝 脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四 肢無異常，肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在，

6、病理反射未弓丨出。?？魄闆r：肛門位置正常，閉合好，135811點(diǎn)肛緣皮膚隆起，柔 軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功能良好， 135811 點(diǎn)觸及質(zhì)軟 包塊達(dá)粘膜區(qū)，直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。初步診斷：混合痔瘡術(shù)后出血。診斷依據(jù):1. 患者 XXX，男，00歲，XXXXXXXXXX 人，主因“混合痔術(shù)后便痛 便血7天”，以“混合痔瘡術(shù)后出血”收住。2. T:38.3C, P: 68 次 /分，R: 18 次分，BP: 110 /70 mmHg, 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身 皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中

7、。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相同，觸覺語顫對稱，雙肺 清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸 及震顫，心濁音界正常，心率 68次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛， 移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外生殖器見專科所 見。生理反射存在，病理反射未弓丨出。3. ?？魄闆r：肛門位置正常，閉合好，135811 點(diǎn)肛緣皮膚隆起， 柔軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功能良好， 135811點(diǎn)觸及質(zhì) 軟包塊達(dá)粘膜區(qū)，直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。鑒別診斷:1. 肛周直腸膿腫：

8、有肛門周圍局部持續(xù)性跳痛，排便時(shí)加重，可有畏寒，發(fā)熱等表現(xiàn)。2. 肛裂：排便時(shí)疼痛，出血，便秘時(shí)加重，直腸指診會(huì)引起劇烈疼痛。3. 直腸癌：排便習(xí)慣異常，糞便性狀異常，有梗阻表現(xiàn)。診療計(jì)劃:1. 流質(zhì)飲食，定時(shí)排便。2. 給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療。醫(yī)師簽名:2012-06-13 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自述排便時(shí)疼痛明顯， 無便中帶血，癥狀較前減輕，無寒戰(zhàn)、高熱，無呼吸困難，無心悸、氣短， 無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體 T: 36.5 C P : 80次/分R: 20次/分Bp: 110/70mmHg神志清楚，精神

9、尚 可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引 出，腦膜刺激征（-）。繼續(xù)給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療，根 據(jù)病情變化調(diào)整用藥方案，繼觀，遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名:012-06-16 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自述排便時(shí)疼痛有所 緩解，無便中帶血，癥狀較前明顯減輕，無寒戰(zhàn)、高熱，無呼吸困難，無心悸、氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明 顯變化。查體 T: 36.5 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 Bp : 110/70mmHg 神 志清楚，精神尚可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，

10、病理反射未引出，腦膜刺激征（-）。止血藥物停用，給予抗炎，能量支持等綜合治療，繼觀，遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名:012-06-19 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自述排便時(shí)無疼痛，無 便中帶血，無寒戰(zhàn)、高熱，無呼吸困難，無心悸、氣短，無惡心、嘔吐， 無腹痛、腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體T: 36.5 C P :80次/分R: 20次/分Bp : 110/70mmHg神志清楚，精神尚可。勁軟無抵 抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺激 征（-）。給予抗炎，能量支持等綜合治療，輸液完畢出院。遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名:出 院 記錄姓名：XXX 性別

11、：男 年齡：00歲 床號(hào)：0000 住院號(hào)：0入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天數(shù)：7天入院診斷： 混合痔瘡術(shù)后出血出院診斷：混合痔瘡術(shù)后出血入院時(shí)情況：患者惠緒平，男，38歲，武溝鄉(xiāng)惠大莊堡子人，主因“混 合痔術(shù)后便痛便血7天”，以“混合痔瘡術(shù)后出血”收住。查體：T: 38.3C, P: 68次/分，R: 18次分，BP: 110 /70 mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神 志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)。 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。 兩側(cè)呼吸動(dòng)度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅 音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦， 肝脾未觸