急性酒精中毒指南共識(shí)

1、可修編-急診實(shí)用手冊(cè):酒精中毒診治指南共識(shí)2021-03-30 15:15 來源：丁香園 菜菜字體大小 I +急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，發(fā) 病均呈上升趨勢(shì)。雖然沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但是奮斗在臨床一線的急診醫(yī)生 們應(yīng)該都深有體會(huì)，每次值班都能遇到那么幾個(gè)喝高了的患者，對(duì) 于這類人群，雖然直接病死率不高，但考慮其龐大群體.并成為多種急 癥的誘發(fā)因素，故還是應(yīng)予以重視。我國(guó)急性酒精中毒的診治也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并缺乏相關(guān)多中心、隨機(jī)對(duì) 照研究資料。急診醫(yī)師多根據(jù)自身或上級(jí)的臨床經(jīng)歷進(jìn)展診治，于是 不斷出現(xiàn)治療措施應(yīng)用矛盾的報(bào)道，本文根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì) 的?急性酒精中毒診

2、治專家共識(shí)?進(jìn)展總結(jié)，旨在為大家提供最實(shí)用最權(quán) 威的診治流程。定義急性酒精中毒acute alcohol intoxication是指由于短時(shí)間攝人大量 酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和 意識(shí)異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命， 也稱為急性乙醇中毒acute ethanol intoxication。診斷 具備以下兩個(gè)條件者，可診斷為急性酒精中毒?？尚蘧?1. 明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。2. 呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：1表現(xiàn)易激惹、多語(yǔ)或沉默、語(yǔ)無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻 擊行為，惡心、嘔吐等；2感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動(dòng)

3、不協(xié)調(diào)，躁動(dòng)，步態(tài)不穩(wěn)明顯共濟(jì)失調(diào)， 眼球震顫，復(fù)視；3出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷神經(jīng)反射減弱、 顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異 常、心搏加快或減慢，二便失禁等。在 1 的根底上血液或呼出氣體酒精檢測(cè)乙醇濃度多 11 mmol/L50mg/dL o3臨床分級(jí)輕度單純性醉酒：僅有情緒、語(yǔ)言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語(yǔ) 無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚 醒，簡(jiǎn)單對(duì)答根本正確，神經(jīng)反射正常存在。中度：具備以下之一者為中度酒精中毒。CD 處于昏睡或昏迷狀態(tài)或 Glasgow 昏迷評(píng)分大于 5 分小于等于 8 分；可修編-2具有

4、經(jīng)語(yǔ)言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為；3意識(shí)不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài)；4具有錯(cuò)幻覺或驚厥發(fā)作；5血液生化檢測(cè)有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、 低血糖；6在輕度中毒根底上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān) 的心律失常頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等，心肌損傷表現(xiàn)（ST-T 異 常、心肌酶學(xué) 2 倍以上升高或上消化道出血、胰腺炎等。重度：具備以下之一者為重度酒精中毒。1處于昏迷狀態(tài) Glasgow 評(píng)分等于小于 5 分；2出現(xiàn)微循環(huán)灌注缺乏表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫， 心率加快，脈搏細(xì)弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降低于 90/60 mmHg或收縮壓較根底血

5、壓下降 30 mmHg 以上，*1 mmHg = O.133kPa）,昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時(shí)也稱為極重度。3出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒pH W 7.2）、低血鉀血清 鉀 W2.5 mmol/L）、低血糖血糖 W 2.5 mmol/Lj 之一者；4出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。中毒程度分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度 不同可修編-種族、不同個(gè)體耐受性差異較大，有時(shí)與臨床表現(xiàn)并不完全一致。乙醇成人致死劑量在 250-500 g.小兒的耐受性較低，致死量嬰兒 6 巧 0 g.兒童約 25 g。酒精的吸收率和去除率有個(gè)體差異并取決于很多因素, 如：

6、年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙、飲食、胃中現(xiàn)存食 物、胃動(dòng)力、是否存在腹水、肝硬化、以及長(zhǎng)期酗酒等。血液中酒精去除率的個(gè)體差異性很大，慢性飲酒者的酒精去除率高達(dá)7.7 mmol/h36 mg/(dLh,但一般的急診患者其酒精去除率僅約 43mmol/h20 mg/dL h。急診科首診時(shí)通常輕度中毒血中乙醇濃度在 16-33 mmol/L75-150 mg/dL,重度中毒多在 43 mmol 兒(200 mg/dL)以上。由于個(gè)體差 異，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴(yán)重的精神病 理學(xué)異常表現(xiàn)。多發(fā)生在無習(xí)慣性飲酒的人，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀 態(tài)，引起偏執(zhí)

7、狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想的支配，與當(dāng)時(shí)的環(huán)境及 客觀現(xiàn)實(shí)極不協(xié)調(diào)， 一般幾個(gè)小時(shí)內(nèi)終止， 常以深睡而完畢， 發(fā)作后對(duì) 經(jīng)過全部遺忘，歸入中度中毒。4.診斷考前須知1診斷原那么與鑒別診斷 急性酒精中毒是一個(gè)排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應(yīng)考慮到 低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精藥物過量等情況。在確診 后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過 從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。可修編-2復(fù)合中毒酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不 罕見，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、 氟乙酰胺毒性，飲酒后

8、對(duì)百草枯的毒性有待探討。3誘發(fā)病損或并發(fā)癥急性酒精中毒后外傷常見，由于患者及陪同人員不能明確表達(dá)病史容易 漏診，急性酒精中毒能使已有的根底疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失 常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等， 也可并發(fā)消化道穿孔。 盡可能獲得 詳實(shí)的病史， 系統(tǒng)、細(xì)致的査體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤 診。4類雙硫醒反響患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用 戒酒藥雙硫醒Disulfiram.又名雙硫侖、戒酒硫后飲酒的反響，多 在飲酒后 05h 內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、 心率增快、四肢乏力

9、、多汛 失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血 壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識(shí)喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡。可能與醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導(dǎo)致血管擴(kuò) X 有關(guān)。類雙硫 醒反響臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，不醫(yī)療處理病癥一般持續(xù) 26h。因 類雙硫醒反響與多種疾病特點(diǎn)相似，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷?？尚蘧?治療1單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等 根底疾病要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反響嚴(yán) 重者宜早期對(duì)癥處理。2消化道內(nèi)酒精的促排措施由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。 洗胃應(yīng)評(píng)估病情， 權(quán)衡利弊.建議僅限于以下情況之一者： 飲酒

10、后 2 h 內(nèi)無嘔吐，評(píng)估病情可能惡化的昏迷患者；同時(shí)存在或高度疑心其 他藥物或毒物中毒；已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用 于人工洗胃。洗胃液一般用 1%碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多.每次人量不 超 200mL,總量多為 2000M000 mL,胃內(nèi)容物吸出干凈即可，洗胃 時(shí)注意氣道保護(hù)，防止嘔吐誤吸。藥物治療促酒精代謝藥物美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性 酒精中毒引起的乙醇脫氫酶ADH）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物 乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。美他多辛能對(duì)抗急性乙醇中毒引起的 ATP 下降和細(xì)胞內(nèi)復(fù)原型谷胱甘 肽GSH）水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的

11、平衡.起到拮抗急慢性酒 精中毒引起的氧化應(yīng)激反響的作用，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善 因酒精中毒可修編-而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有 攻擊行為，情緒異常的患者。每次 09g 靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童 應(yīng)用的可靠資料。適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素 BL、B6、C 有利于酒精氧化 代謝。促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，國(guó) 外有研究康疑其在急性酒精中毒的療效.但共識(shí)組專家認(rèn)為，納洛酮能 解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時(shí)間，療效不同可能與種族差異、 用量有關(guān)。建議中度中毒首劑用 0.408mg 加生理鹽水 10-20 mL,靜脈推

12、注； 必要時(shí)加量重復(fù)；重度中毒時(shí)那么首劑用 0812mg 加生理鹽水 20 mL,靜脈推注，用藥后 30 min 神志未恢復(fù)可重復(fù) 1 次，或 2 mg 加 人 5%葡萄糖或生理鹽水 500 mL 內(nèi)，以 04mg/h 速度靜脈滴注或 微量泵注人，直至神志清醒為止。鹽酸納美芬Nalmefene）為具有高度選擇性和特異性的長(zhǎng)效阿片受體 拮抗劑，理論上有更好療效，已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道，但尚需 更多臨床研究評(píng)估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。3鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮特 別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射平安，注意觀察呼吸和血壓； 躁狂者首選第一代抗精

13、神病藥物如氟哌卩定醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是 可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更平安。防止用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類 鎮(zhèn)靜劑。可修編-4胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜 H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于 重度中毒特別是消化道病癥明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃 黏膜保護(hù)效果。4血液凈化療法與指征：酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對(duì)體內(nèi)乙醇的去除作用存在爭(zhēng) 議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速?gòu)难腥コ?需要時(shí) 建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾CRRT也是可行的選擇， 但費(fèi)用昂貴。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備以下之一者可行血 液凈化治療。血乙醇含量超過 87mmol/L(400m

14、AdL)；呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏 迷；;酸中毒pH 在 7. 2s 伴休克表現(xiàn)；重度中毒出現(xiàn)急性腎功 能不全；)復(fù)合中毒或高度疑心合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特 點(diǎn)酌情選擇血液凈化方式。5抗生素應(yīng)用：?jiǎn)渭兗毙跃凭卸緹o應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)用抗生素時(shí)注意可誘發(fā)類雙硫醒反響，其 中以 P內(nèi)酰胺類中頭孑包菌素多見，又以頭砲哌酮最常見，其他尚有甲 硝醴、咲喃醴酮等，用藥期間宜留院觀察。s6對(duì)癥與支持治療對(duì)昏睡及昏迷患者應(yīng)評(píng)估其氣道和通氣功能，必要時(shí)氣管插管。要做好 患者可修編-的平安防護(hù)，躁動(dòng)或激越行為者必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，注 意保暖，意識(shí)

15、不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外 發(fā)生。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑, 中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。5.急性酒精中毒急診處置考前須知在急性酒精中毒的診治中，既要防止對(duì)病情評(píng)估缺乏延誤診治也要防 止過度醫(yī)療，浪費(fèi)資源。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足 日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。1留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。2輔助檢查的合理應(yīng)用：中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖 濃度檢查，有條件者可行血?dú)夥治觥⒀夯蚝舫鰵怏w乙醇濃度測(cè)定.有 根底疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對(duì)性進(jìn)展檢査。般以下情況應(yīng)行頭顱 CT 檢查:有頭部外傷

16、史但不能詳述具體情節(jié) 的昏迷患者；飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；飲酒量或酒精濃度與意 識(shí)障礙不相符者；經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療 2h 意識(shí)狀態(tài)無好轉(zhuǎn)反 而惡化者。急性酒精中毒意識(shí)不清或不能準(zhǔn)確表達(dá)病史者應(yīng)常規(guī)查心電圖，特別是 既往有心臟病史或高危因素者，必要時(shí)復(fù)查。3院前急救考前須知：院前急救應(yīng)關(guān)注急性酒精的發(fā)病規(guī)律，研究 對(duì)策。（D 在接急性酒精中毒求救時(shí)，詢問患者神志是否清醒、是否伴有 嘔吐可修編-如果發(fā)生嘔吐，應(yīng)指導(dǎo)在場(chǎng)人員改變患者體位，使頭偏向一側(cè), 淸除口腔內(nèi)容物，防止窒息；如果神志不清，發(fā)生心搏呼吸驟停，那 么應(yīng)指導(dǎo)患者家屬及現(xiàn)場(chǎng)目擊者保持患者呼吸道通暢，進(jìn)展心肺復(fù)蘇?，F(xiàn)場(chǎng)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，將呼吸道通暢作為重點(diǎn)，維持呼 吸循環(huán)功能，酒后交通事故者盡可能詳細(xì)了解受傷史。酒精濫用者對(duì)院 前急救資源的占用應(yīng)引起社會(huì)重視。4宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預(yù)的效果，急診科醫(yī) 護(hù)人員應(yīng)將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一局部。根據(jù)患者不同的 心理情況及時(shí)與患者及陪護(hù)人員進(jìn)展思想交流，開展安康教育.在患者 清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家屬宣