醫(yī)院業(yè)務(wù)行政查房紀要提煉版

1、2014 年 9 月 XX 院長業(yè)務(wù)查房匯總一、 業(yè)務(wù)查房（ 臺賬資料） ：1、 多數(shù) 交接班 只注重形式不注重內(nèi)容，有的僅一句話描述，甚至無交班內(nèi)容，交班內(nèi)容只反映值班醫(yī)生在班時出現(xiàn)的某些病情記錄， 反映不出床位醫(yī)師對值班醫(yī)師關(guān)于危重病員病情變化的交接內(nèi)涵。部分病區(qū)存在漏交班現(xiàn)象。針對這一情況，在業(yè)務(wù)查房過程中 重申了 醫(yī)師交接班制度的形式、內(nèi)容、以及注意事項；醫(yī)務(wù)科聯(lián)合醫(yī)療總值班對重點科室 ICU 的醫(yī)師值班與交接班制度落實情況 進行督察、反饋；通過信息科開通值班醫(yī)師病歷書寫權(quán)限，接下來醫(yī)務(wù)科將開展醫(yī)師交接班記錄與病程記錄一致、符合的 專項檢查 。業(yè)務(wù)查房過程中 X 科、 X 病區(qū)、 X

2、科病區(qū)醫(yī)師交接班記錄完整，內(nèi)涵完善，值得兄弟科室學習。2、 部分科室疑難病歷討論登記本存在討論不及時，在業(yè)務(wù)查房過程中，重申了疑難病歷討論重要性， 醫(yī)技科室通過疑難病歷討論 ，提高業(yè)務(wù)能力，進一步提升醫(yī)技報告結(jié)果的信度。3、 部分科室 死亡病歷討論登記本存在討論不及時，在業(yè)務(wù)查房過程中，強調(diào)了死亡病歷討論的 時效性 ，死亡病歷一周內(nèi)完成討論， 內(nèi)科死亡病歷討論登記本形式、內(nèi)容完成好，值得兄弟科室學習。4、 部分科室科室 醫(yī)療質(zhì)量管理小組 活動記錄流于形式，在業(yè)務(wù)查房過程中，指出兒科科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動計劃性強且切實開展值得兄弟科室學習， 但內(nèi)容單一； X 病區(qū)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄內(nèi)

3、涵豐富，但存在流于形式還需加強改進； X 科病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動開展切實，小組活動內(nèi)容全面，活動記錄規(guī)范，值得兄弟科室學習。5、 部分科室科務(wù)會 記錄流于形式，在業(yè)務(wù)查房過程中，指出 X病區(qū)、X科病區(qū)科室科務(wù)會記錄計劃性強、會議內(nèi)涵豐富、切實開展，值得兄弟科室學習。6、 部分科室 醫(yī)療差錯事故登記本不規(guī)范，業(yè)務(wù)查房過程中明確指出醫(yī)療差錯事故登記的重要性，同時強調(diào)了醫(yī)療不良事件報告制度的落實，以“ 醫(yī)療不良事件報告制度 ” 為抓手， 舉全院之力有效降低了醫(yī)療不良事件的發(fā)生， 確保醫(yī)療安全。制度上醫(yī)務(wù)科于2014 年 X 月，制定推行了手術(shù)部位術(shù)前標識制度； 實際工作中檢查了各個病區(qū)的防滑措施

4、落實情況， 檢查了病區(qū)衛(wèi)生間內(nèi)安裝的扶手、 呼叫器、防滑墊，通過不斷完善病房環(huán)境，防患未然； 理念上 推行不良事件主動上報，其目的 是規(guī)范醫(yī)療（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析、反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上及時有針對性的 持續(xù)改進 。 原則 上采取自愿性、保密性、非處罰性和公開性； 報告形式上 ，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合信息科開通醫(yī)療不良事件報告 網(wǎng)上直報 ，更便捷、高效。 目前、 （ X 病區(qū)、 X 科）兩個病區(qū)已通過網(wǎng)上直報的形式上報了醫(yī)療不良事件，醫(yī)務(wù)科在9 月的工作中，將重點 加強醫(yī)療不良事件報告的指導、督察。二、業(yè)務(wù)

5、查房（ 上半年考核情況通報） ：1、 處方合格率 X病區(qū)% X科% X科% X科% X科門急診 燦六個科室病區(qū)已接近考核目標；X科、X病區(qū)、X科、X科完成98%勺考核目標。2、 歸檔病歷甲級率 13個病區(qū)歸檔病歷甲級率）90%四個病區(qū)檢查中個存在一份丙級病歷。3、 平均住院日 14 個病區(qū)考核合格，二個病區(qū)考核不合格，存在天天的差距，（X病區(qū)天、X科病區(qū)天）。4、 門診患者抗菌藥物處方比例 共計 12 個臨床科室病區(qū)考核合格；共計 5 個 臨床科室病區(qū)考核不合格，其中十病區(qū)%，高出于核標準%。5、 急癥患者抗菌藥物處方比例共計5個臨床科室病區(qū)考核合格（X科、X科、X 科） ；其中 X 病區(qū)%，

6、高出考核標準%；6、 住院患者抗菌藥物處方比例 共計 6 個臨床科室病區(qū)考核合格；其中婦產(chǎn) 科 %，高出考核標準%。7、 運行病歷及時完成率X 病區(qū)及時完成， X 科、 X 科僅有 2 份未及時歸檔。8、 住院患者微生物檢驗樣本送檢率， X 病區(qū)%， ,X 病區(qū)%，與考核標準（30%）存在6%做的差距。三、業(yè)務(wù)查房（ 病歷檢查） ：1 、 病歷檢查中部分病歷病案首頁不完整、不正確。存在如姓名錯寫，身份證、地址、聯(lián)系人不詳，出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切。通過檢查醫(yī)務(wù)科明確： 信息科首先 要完善 HIS 系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，為信息的及時、規(guī)范采集做好基礎(chǔ)， 住院處 要把好第一關(guān)的

7、填寫工作，通過手術(shù)室 要對手術(shù)患者的基本情況進行再次復核， 病區(qū)、臨床醫(yī)師 的再次復核，通過多環(huán)節(jié)質(zhì)控，減少類似錯誤的發(fā)生。2 病歷檢查中部分病歷首次病程記錄診療計劃過簡不具體，手術(shù)科室部分診斷無鑒別， 上級醫(yī)師查房 錄過于簡單，條理不清，重點不突出，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見；檢查中醫(yī)務(wù)科明確上級醫(yī)師查房記錄要求，主要記載上級醫(yī)師對此患者有無補充的查體對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。 7 月醫(yī)務(wù)科已通過新的電子病歷系統(tǒng)開展了運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控， 及時反饋運行病歷中存在的問題。 8 月醫(yī)

8、務(wù)科展開了 醫(yī)師三級查房的記錄的形式內(nèi)涵，完成時效性的專項檢查 ，及時發(fā)現(xiàn)問題，反饋問題，并再次督察。同時強調(diào)病歷三級質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴格病歷質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科8 月召開了 病案質(zhì)控小組會議 ，以后將根據(jù)病歷檢查情況，不定期開展病案質(zhì)控小組會議。3 病歷檢查中部分病歷術(shù)前小結(jié)存在結(jié)格式錯誤內(nèi)容過簡復制拷貝現(xiàn)象嚴重的情況。針對這一情況，醫(yī)務(wù)科第一時間將情況通報相關(guān)科室，同時醫(yī)務(wù)科告知規(guī)范術(shù)前小結(jié)模板的制定的要求模板制定的含義，并在以后的工作中進一步加強電子病歷病案各類模板內(nèi)容項目格式的審核。針對新的的電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科信息科聯(lián)合召開不定期信息系統(tǒng)運

9、行協(xié)調(diào)會 ，通過現(xiàn)場解決問題不定時及時向信息科反饋問題后期督察問題解決情況，以便于盡快完善電子病歷系統(tǒng)，保證病歷書寫的質(zhì)量效率。4 病歷檢查中部分輸血病歷存在輸血前檢查不完善輸血申請單輸血同意書填寫不規(guī)范輸血后記錄不完善情況，無輸血后評估（復查血色素）十病區(qū)內(nèi)科病區(qū)輸血病歷書寫規(guī)范完善，值得兄弟科室學習。（ 信息系統(tǒng) 電子病歷與HIS 系統(tǒng) ）1、 病案首頁填寫不便捷，部分臨床反映完整填寫一份病案首頁需花費30 分鐘時間。2、 電子病歷系統(tǒng)病程記錄過程中不能自動彈出醫(yī)師姓名。3、 電子病歷系統(tǒng)與檢驗科檢查系統(tǒng)等子系統(tǒng)關(guān)聯(lián)不好，不能及時查詢到檢查結(jié)果。4、 醫(yī)師界面錄入放射科電子申請單描述患者體

10、征，放射科電子申請單顯示無體征描述。5、 會診單，電腦上傳輸，較快捷，目前還不能完全電子化，能否省略打印。6、 信息系統(tǒng)中存在轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達后，沒有停掉之前醫(yī)囑。7、 醫(yī)囑不能提前停止。8、 醫(yī)囑單、體溫單、病程記錄續(xù)打出現(xiàn)重疊、偏移問題。9、 部分臨床科室反映，患者姓名錯誤更改困難。10、 部分臨床科室反映，手術(shù)患者手術(shù)時間比辦理入院時間早。11、 口腔科門診分診系統(tǒng)希望盡快上線。12、 部分臨床科室反映，電子運行系統(tǒng)的問題反饋信息科，信息科以找領(lǐng)導答復臨床，臨床科室希望信息科多下臨床，及時解決臨床科室反映信息科問題13、 患者預交金目前只能護士長有權(quán)限查看，希望權(quán)限下放至所有護士。五、業(yè)務(wù)查

11、房（ 醫(yī)保、藥劑、院感檢查） ：1、醫(yī)保業(yè)務(wù)查房中主要存在病人五合理工作欠佳，存在不合理用藥、不合理收治病例；對門診工作重視程度不夠，醫(yī)保門診診療人次需進一步提高；工傷劃卡及工傷康復工作有待進一步推進；臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策知曉率有待提高。醫(yī)保辦將組織醫(yī)務(wù)人員，系統(tǒng)學習各類醫(yī)療保險政策工作標準，提高各類人員對醫(yī)保工作標準的認知。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科組織定期與不定期的醫(yī)保病歷抽查工作，以市醫(yī)保工作標準要求，督促檢查，做到醫(yī)保工作日?；?guī)范化，標準化。2、藥劑科一、 業(yè)務(wù)查房中存在門診退藥不規(guī)范 （ 退藥現(xiàn)象常見大多數(shù)為不合理退藥） ， 二 藥品不良事件上報率低（X科、門急診、X病區(qū)上報情況較好，其他科室

12、不理想甚至未上報）三 微生物培養(yǎng) （微生物送檢率綜合科室做的較好， x 科、 x 科過低，僅九病區(qū)送檢率達標） ， x 病區(qū) 冷藏藥品 管理不完善，需置添冰箱溫度儀并做好冰箱溫度監(jiān)控記錄 ，五 抗菌藥物使用不規(guī)范（ 1 選藥不合理，主要是頭孢類起點過高、氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期用藥， 2 抗菌藥物分級管理落實不到位，部分醫(yī)師有越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象,3x 外科 x 科微生物送檢率過低憑經(jīng)驗用藥， 4 用法用量不合理頭孢地嗪等濃度時間依賴藥物QD 合藥，5一類切口預防用藥給藥時間未在術(shù)前小時及術(shù)后使用時間過長） 。六、病區(qū)臨時醫(yī)囑中開整盒藥品現(xiàn)象嚴重。七 999 送藥后部分病區(qū)未及時核對藥品，發(fā)

13、藥清單未及時返還中心藥房甚至不返還）針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題， 一制定醫(yī)院退藥規(guī)定 與流程目前執(zhí)行情況較好， 較 7 月退藥例數(shù)下降42%。 二鼓勵臨床HIS 網(wǎng)上報藥品不良反應(yīng)。三開展了臨床藥師查房（外科、 ） ；今年年初進行醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用培訓；四、與設(shè)備科聯(lián)系采購冰箱溫度儀，規(guī)范冷藏藥品的冷鏈管理，中心藥房發(fā)放冷藏藥品時附冰袋，要求病區(qū)退冷藏藥品時也附冰袋。但目前冰袋返還情況不理想。五對病區(qū)可拆零藥品臨時醫(yī)囑開整盒現(xiàn)象每月統(tǒng)計加強監(jiān)管。六與護理部、 999 服務(wù)中心加強聯(lián)系督促病區(qū)及時核對藥品返還清單。3、 院感科業(yè)務(wù)查房中存在 消毒隔離制度執(zhí)行不到位， 消毒液 配比 濃度不達標； 住院患者微生物檢驗樣本送檢率低； 臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷不明確，報卡意識不強 ；傳染病患者未及時上報，傳染病病情未記錄在病程記錄中； 呼吸機相關(guān)性肺炎的預防與控制措施執(zhí)行不到。針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，