基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表[1]

1、附表1:基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表（此表由申請人或代辦人填寫）參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼聯(lián)系電話戶籍地址戶籍類型居民農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)聯(lián)系地址郵政編碼原參保地經(jīng)辦機構(gòu)名稱原參保地經(jīng)辦機構(gòu)行政區(qū)劃代碼現(xiàn)就業(yè)地工作單位現(xiàn)參加的醫(yī)療保險類型職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 其他（請說明）代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫）姓名與參保人關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼編號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）（第* 號）申請人（或代辦人）（簽字）:申請時間:年 月 日注：已進行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。 根據(jù)人力資源社會保障部制定的各地行政區(qū)劃代碼表填寫。以個人身份參

2、保的人員不填寫此項。附表2:參保憑證 （第一聯(lián)黑色樣張）憑證號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）第*號基本信息參保人姓名公民身份號碼醫(yī)療保障編號戶籍所在地戶籍類型戶主姓名公民身份號碼參保信息醫(yī)療保障類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保地*參保時間起：年 月待遇享受起止時間起：年 月止：年 月止：年 月個人賬戶余額（小寫）¥（大寫）經(jīng)辦機構(gòu)信息辦理機構(gòu)名稱（蓋章）聯(lián)系人電話尚未將公民身份證號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編號。*填寫辦理參保登記的機構(gòu)名稱。此表由參表人員轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)提供。注意事項1、本憑證是根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制發(fā)，是參保的權(quán)益記錄，以

3、及申請辦理基本醫(yī)療保險關(guān) 系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的重要憑證，請妥善保存。2、本憑證一式三聯(lián)。第一聯(lián)用于參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移；第二聯(lián)由原參保 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)存檔備查；第三聯(lián)由參保人員自己留存。3、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保接續(xù) 手續(xù)。4、 其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，應(yīng)攜帶此憑證及有效證件在3個月內(nèi)到指定辦理機構(gòu) 辦理相關(guān)登記手續(xù)。5、本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的機構(gòu)聯(lián)系，申請補辦。參保憑證 （第二聯(lián)紅色樣張）憑證號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）第*號基本信息參保人姓名公民身份號碼醫(yī)療保障編號戶籍所在地戶籍類型戶主姓名公民身份號碼參

4、保信息醫(yī)療保障類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保地*參保時間起：年 月待遇享受起止時間起：年 月止：年 月止：年 月個人賬戶余額（小寫）¥（大寫）經(jīng)辦機構(gòu)信息辦理機構(gòu)名稱（蓋章）聯(lián)系人電話尚未將公民身份證號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編號。*填寫辦理參保登記的機構(gòu)名稱。此表由參表人員轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)提供。注意事項1、本憑證是根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制發(fā)，是參保的權(quán)益記錄，以及申請辦理基本醫(yī)療保險關(guān) 系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的重要憑證，請妥善保存。2、本憑證一式三聯(lián)。第一聯(lián)用于參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移；第二聯(lián)由原參保 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)存檔備查；第三聯(lián)由參保人員自

5、己留存。3、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保接續(xù) 手續(xù)。4、 其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，應(yīng)攜帶此憑證及有效證件在3個月內(nèi)到指定辦理機構(gòu) 辦理相關(guān)登記手續(xù)。5、本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的機構(gòu)聯(lián)系，申請補辦。參保憑證 （第三聯(lián)藍色樣張）憑證號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）第*號基本信息參保人姓名公民身份號碼醫(yī)療保障編號戶籍所在地戶籍類型戶主姓名公民身份號碼參保信息醫(yī)療保障類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保地*參保時間起：年 月待遇享受起止時間起：年 月止：年 月止：年 月個人賬戶余額（小寫）¥（大寫）經(jīng)辦機構(gòu)信息辦理機構(gòu)名稱（蓋章）聯(lián)系人

6、電話尚未將公民身份證號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編號。*填寫辦理參保登記的機構(gòu)名稱。此表由參表人員轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)提供。注意事項1、本憑證是根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制發(fā)，是參保的權(quán)益記錄，以及申請辦理基本醫(yī)療保險關(guān) 系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的重要憑證，請妥善保存。2、本憑證一式三聯(lián)。第一聯(lián)用于參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移；第二聯(lián)由原參保 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)存檔備查；第三聯(lián)由參保人員自己留存。3、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保接續(xù) 手續(xù)。4、 其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，應(yīng)攜帶此憑證及有效證件在3個月內(nèi)到指定辦理機構(gòu) 辦理相關(guān)登記

7、手續(xù)。5、本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的機構(gòu)聯(lián)系，申請補辦。人力資源和社會保障部監(jiān)制附表3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函（此表由新參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫并提供給上一參保地經(jīng)辦機構(gòu)）編號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）（第* 號） 原參保地經(jīng)辦機構(gòu)名稱:原在你處的參保人員，因流動就業(yè)等原因，現(xiàn)申請將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至我處。若無不妥，請按相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼戶籍類型居民農(nóng)業(yè)口非農(nóng)業(yè)新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)信息開戶全稱開戶銀行銀行賬號地址郵政編碼經(jīng)辦人（簽章）：新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)（章）：電話：日期：年 月曰注：已進行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進行戶

8、籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè) 本函一式兩聯(lián)。一聯(lián)發(fā)給原參保地經(jīng)辦機構(gòu)，一聯(lián)發(fā)函經(jīng)辦機構(gòu)留存 請另附該參保人員歷年的繳費基數(shù)、繳費比例。附表4:參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表（此表由上一參保地經(jīng)辦機構(gòu)提供給新參保地經(jīng)辦機構(gòu)）參保人員姓名：公民身份號碼：性別:序 號時間自年 月至年 月醫(yī)療保險類型醫(yī)療保障編號已轉(zhuǎn)個人賬戶余額未轉(zhuǎn)個人賬戶余額統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機 構(gòu) 行政區(qū)劃代碼123456712345678經(jīng)辦人（簽章）：經(jīng)辦機構(gòu)（章）電話：日期：年 月 日注：1.時間：按發(fā)生變更的時間段先后順序依次排列，如有中斷，要分開記錄。2. 醫(yī)療保險類型：職工醫(yī)保。醫(yī)療保障編號：尚未將公民身份號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編碼。4 和5.已轉(zhuǎn)和未轉(zhuǎn)個人賬戶余額：指與1欄相對應(yīng)時間段內(nèi)已轉(zhuǎn)或未轉(zhuǎn)的個人賬戶金額。在同一統(tǒng)籌地區(qū)未連續(xù)參加同一類型醫(yī)療保障的，已轉(zhuǎn)或未轉(zhuǎn)個人賬戶金額同一在轉(zhuǎn)出