輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表

1、輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表（試行）填報(bào)單位 （蓋章）填報(bào)人 聯(lián)系電話填報(bào)日期填表說明一. 本表適用于由蘇州工業(yè)園區(qū)環(huán)境保護(hù)主管部門發(fā)放輻 射安全許可證的輻射單位填寫，此表一式二份，報(bào)告表 填寫單位自留_份,遞交園區(qū)國(guó)土環(huán)保局一份。二. 報(bào)告表提交材料要求適用A4紙打印或復(fù)印并加蓋單 位公章（公章姜求原件1三. 表格中涉及的項(xiàng)目必須填寫完整，對(duì)填寫不全的表格不 予受理。四. 本表上報(bào)時(shí)間為每年丄月1日至1月31日。法定代表人聲明根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法 （環(huán)保部第18號(hào)令）及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定"生產(chǎn)銷售. 使用放射性同位素與射線裝置的單位,應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的放 射

2、性同位素與射線裝置的安全和防護(hù)狀況進(jìn)行年度評(píng)估， 并于每年1月31日前向發(fā)證機(jī)關(guān)提交上一年度的評(píng)估報(bào) 告?！币蟊締挝环ㄈ舜硎煜ひ陨戏ㄒ?guī)相關(guān)要求,并對(duì)報(bào) 告表填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。法定代表人簽字：日期：一.基本情況單位名稱地址法人代表身份證（護(hù)廬）號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵箱號(hào)輻射安全許可證許可證號(hào)有效期許可種類和范圍核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目?jī)?nèi)容明細(xì)登記表（本表填不下,請(qǐng)加附頁(yè)）（）放現(xiàn)源序號(hào)核素名稱岀廠日期岀廠活度（貝可）編碼使用或閑置安全員責(zé)人（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素名稱岀廠活度加次（貝可）日等效最 大操作量 （貝可）用途實(shí)際年用量使用或閑置安全負(fù)責(zé)人（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)射線種類主

3、要技術(shù)指標(biāo)類別使用或閑置安全負(fù)責(zé)人二、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行與維護(hù)情況（警示燈,警示標(biāo)志門 機(jī)聯(lián)鎖,屏蔽防護(hù),放射源暫存庫(kù)警示線,監(jiān)控設(shè)施等防護(hù)設(shè)施 的情況簡(jiǎn)介）三、輻射安全管理制度輻射工作人員安全培訓(xùn)管理情況（包括本年度從事過輻射工作崗位的所有工作人員,包括調(diào)離輻射崗位或已經(jīng)辭職的）序號(hào)姓名性別學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間本年度 從事輻 射工作 崗位時(shí) 間（月）個(gè)人劑量監(jiān)漱是/否）健康檢查（倉(cāng)否）原號(hào)需建立的管理制度是/否建立是/否落實(shí)1操作規(guī)程2崗位職責(zé)3輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度4設(shè)備檢修維護(hù)制度5放射性同位素使用登記制度6人員培訓(xùn)計(jì)劃7監(jiān)測(cè)方案8輻射事故應(yīng)急預(yù)案建立了個(gè)人劑量檔案（是/否）建立了個(gè)人健康檔案（是/否）五.本年度核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目的辦理情況（未涉及的項(xiàng)目填“無”）辦理環(huán)保手續(xù)辦理時(shí)間申報(bào)內(nèi)容環(huán)評(píng)許可（包括變更，延續(xù)，補(bǔ)辦，注銷）驗(yàn)收密上進(jìn)口放射源送貯六.場(chǎng)所輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)及個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)X輻射環(huán)境日常監(jiān)測(cè)輻射環(huán)境年度監(jiān)測(cè)個(gè)人劑量檢測(cè)監(jiān)測(cè)單位監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果（結(jié)果異常請(qǐng)附頁(yè)說明）劉否建立監(jiān)測(cè)檔案七.輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況編制事故應(yīng)急方（預(yù)）案是口否口建立事故領(lǐng)導(dǎo)小組是口否口事故應(yīng)急負(fù)責(zé)人應(yīng)急聯(lián)絡(luò)電話本年度輻射事故應(yīng)急情況簡(jiǎn)介：八、存在的安全隱患及其整改情況（含現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢查及企業(yè)自查中發(fā) 現(xiàn)的問題）；九.有關(guān)法律.法規(guī)規(guī)定的落實(shí)情況（是否落