運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表

1、醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人：得分：病歷 1住院號(hào)項(xiàng)目入院記錄（10分）病程記錄（40分）檢查內(nèi)容入院時(shí)間扣存在問(wèn)題分是否在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、輔助檢查、初步診斷是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全首次病程記錄是否在8 小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄是否在入院后48 小時(shí)內(nèi)完成（ D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄入院后12 小時(shí)內(nèi)完成）副主任醫(yī)師查房記錄是否在入院后72 小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫病程記錄（入院連續(xù)3 天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1 次 /35 天）是否書(shū)寫主治醫(yī)師查房記錄（1次/

2、周）是否書(shū)寫副主任醫(yī)師/ 主任醫(yī)師查房記錄 （ 1 次 / 周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄交班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后24h 內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h 內(nèi)完成知住院超過(guò) 1 月者是否有階段小結(jié)是否及時(shí)會(huì)診及書(shū)寫會(huì)診記錄（關(guān)聯(lián)科室情況不扣分，記錄備注）搶救記錄是否在搶救后6 小時(shí)內(nèi)完成， 搶救記錄與醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱有無(wú)術(shù)前小結(jié)手術(shù)類有無(wú)術(shù)前討論記錄（二類及二類以上手病歷術(shù)）手術(shù)記錄是否在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天

3、病程記錄有無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄及術(shù)后訪視記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）有無(wú)醫(yī)患談話，醫(yī)患談話是否及時(shí)完成（24 小時(shí)內(nèi)）情病重、病危病人是否有病危告知書(shū)同手術(shù)類有無(wú)手術(shù)知情同意書(shū)意手術(shù)類有無(wú)麻醉知情同意書(shū)（不扣被檢查科室分值，書(shū)在備注欄中記錄）（15輸血類有無(wú)輸血知情同意書(shū)分）有無(wú)有創(chuàng)診療操作（ （腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書(shū)。有無(wú)腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書(shū)。有無(wú)特殊治療 （化療、放療、透析、血漿置換、 碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書(shū)?；颊呋蚣覍偌搬t(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑類醫(yī)囑開(kāi)具不及時(shí)（10藥物用法、用量、途徑不清楚分）缺重要醫(yī)囑合理用有無(wú)指針使用及更改抗生素藥（ 15有無(wú)指針使用藥物（除抗生