以串連血管為蒂的股骨外側(cè)髁骨(膜)瓣的應(yīng)用解剖

1、    以串連血管為蒂的股骨外側(cè)髁骨(膜)瓣的應(yīng)用解剖        【摘要】目的：為治療股骨干骨不連、骨缺損提供一種新的骨(膜)瓣供區(qū)。方法：在50側(cè)成人下肢標(biāo)本上，解剖觀察了膝上外側(cè)動脈的起始、走行、分支分布及其與旋股外側(cè)動脈降支的吻合類型。結(jié)果：膝上外側(cè)動脈于股骨外側(cè)髁上方(2.5±0.5)cm處起自于?動脈外側(cè)壁，分出升支、橫支和降支。升支和/或橫支與旋股外側(cè)動脈降支有3種類型的吻合，吻合率為92%(46側(cè))，吻合處外徑為(1.3±0.3)mm。結(jié)

2、論：以旋股外側(cè)動脈降支與膝上外側(cè)動脈升支和/或橫支串連為蒂可截取股骨外側(cè)髁骨(膜)瓣用于修復(fù)股骨干骨不連及骨缺損?！娟P(guān)鍵詞】膝上外側(cè)動脈股骨外側(cè)髁串連血管蒂島狀骨(膜)瓣 Applied anatomy of the bone(periosteal) flap of the femoral external condyle pedicled with of serial vesselsLu Shuwen,Jin Anmin,Tang Maolin, et al.Department of Orthopaedics,the 458th Hospital of PLA,Guangzhou 5106

3、02Objective:To provide a new donor of the bone(periosteal)flap to repairing the nonunion or defect in the femur.Methods:The origin,course,branches,distributions of the external superior genicular artery and its anastomosis with the descending branch of lateral circumflex femoral artery were observed

4、 on 50 sides of leg specimens.Result:The superior genicular artery originates from external wall of popliteal artery on (2.5±0.5)cm above the femoral condyle and sends out the ascending,transverse and descending branches.These types of anastomoses can be found between the ascending and/or trans

5、verse branches and the descending branch of external circumflex femoral artery.The outer diameter is (1.3±0.3)mm at the point of anastonosis in 92% of the specimens.Conclusion:It is useful to repair the nonunion or defect of femur with the bone (periosteal) flap with pedicle of external superio

6、r genicular artry and the descending branch of external circumflex femoral artery.Key woudsLateral superior genicular arteryFemoral lateral condyleSerial vesselsIsland bone(periosteal)flap股骨干骨折、骨缺損、骨不連臨床常見，用于修復(fù)的帶血管蒂骨(膜)瓣的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用已有較多報道，其中以報道股骨內(nèi)側(cè)髁骨(膜)瓣居多14。但它們的血管蒂均較短，應(yīng)用距離有限。加之股骨下端無菌性壞死多發(fā)生于內(nèi)側(cè)髁5，因而在實用

7、方面尚存在的問題，不能滿足臨床需要。本文在50側(cè)成人下肢標(biāo)本上對股骨外側(cè)髁的血管分布及有關(guān)血管進行了解剖觀測，設(shè)計了以旋股外側(cè)動脈降支與膝上外側(cè)動脈串連為蒂的股骨外側(cè)髁骨(膜)瓣，以期為修復(fù)股骨的骨缺損、骨不連提供一種新的骨(膜)瓣供區(qū)。1材料和方法采用經(jīng)動脈灌注紅色乳膠的成人下肢標(biāo)本50側(cè)，觀測旋股外側(cè)動脈降支與膝上外側(cè)動脈的吻合以及膝上外側(cè)動脈的起始、走行、分支分布。測量了有關(guān)血管供應(yīng)骨(膜)瓣的范圍，并在尸體標(biāo)本上進行了摹擬手術(shù)試驗。2結(jié)果2.1旋股外側(cè)動脈降支由旋股外側(cè)動脈干或股深動脈或股動脈發(fā)出后在股直肌與股中間肌之間向外下方行走，起始處外徑(2.3±0.4)mm，在大腿中

8、點附近，行至股外側(cè)肌與股中間肌之間分為內(nèi)外兩支。內(nèi)側(cè)支分支供養(yǎng)股直肌、股中間肌及股內(nèi)側(cè)肌下部，其終支參與形成膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌之間向外行走，沿途分出許多肌支供養(yǎng)股外側(cè)肌，其終支與膝上外側(cè)動脈進入股外側(cè)肌的肌支吻合。2.2膝上外側(cè)動脈于股骨外側(cè)髁上方(2.5±0.5)cm起于?動脈的外側(cè)壁，起始處外徑(2.0±0.5)mm，由后向前穿股外側(cè)肌間隔， 沿股骨外側(cè)髁骨膜表面及腓腸肌外側(cè)頭上緣前行，經(jīng)股外側(cè)肌、股二頭肌及股骨外側(cè)髁間的三角形區(qū)域淺出。主干長(3.0±0.4)cm，先分出升支，起始外徑(1.6±0.3)mm，走向前上方。繼而分為

9、橫支和降支(1A)，起始外徑(1.5±0.3)mm。升支又分為肌支與肌間隔支，肌支進入股外側(cè)肌，分支供養(yǎng)股外側(cè)肌，終支與旋股外側(cè)動脈降支之外側(cè)支形成吻合；肌間隔支上行與股外側(cè)肌間隔內(nèi)的其它肌間隔支互相吻合構(gòu)成血管鏈，營養(yǎng)大轉(zhuǎn)子至腓骨頭連線區(qū)域的皮膚和皮下組織(1B)。橫支約與股骨縱軸垂直貼骨膜前行，分為淺支與骨關(guān)節(jié)支，前者在髕上方與旋股外側(cè)動脈內(nèi)側(cè)支有多處吻合(1C)；后者主要分支供養(yǎng)股骨外側(cè)髁(1A，B)，其終支則在股骨遠端前面和髕上囊之間與膝上內(nèi)側(cè)動脈、膝降動脈關(guān)節(jié)支形成恒定的吻合(1D)。降支沿股骨外側(cè)髁骨膜走向前下方，分出眾多的分支到關(guān)節(jié)面周緣。在途中還發(fā)出23個淺支，分別走

10、出髕骨外側(cè)參與髕周動脈環(huán)并供血到大腿遠端前外側(cè)皮下組織。上述橫支、降支出現(xiàn)率100%(50/50)，升支出現(xiàn)率為96%(48/50)。         1膝上外側(cè)動脈升支2膝上外側(cè)動脈橫支3肌間隔支4旋股外側(cè)動脈降支之內(nèi)側(cè)支VI 股中間肌VL 股中間股1膝上外側(cè)動脈與旋股外側(cè)動脈降支膝上外側(cè)動脈與旋股外側(cè)動脈降支有3種類型的吻合：膝上外側(cè)動脈升支與旋股外側(cè)動脈降支之外側(cè)支吻合，吻合處外徑(1.3±0.3)mm。膝上外側(cè)動脈橫支與旋股外側(cè)動脈降支之內(nèi)側(cè)支吻合，吻合處外徑(1.1±0.3)mm。在和

11、/或的基礎(chǔ)上還可見膝上外側(cè)動脈、膝上內(nèi)側(cè)動脈及旋股外側(cè)動脈降支三者在髕上方形成“”吻合。上述三類吻合的總出現(xiàn)率為92%(46/50)。吻合處外徑(1.3±0.3)mm。吻合后旋股外側(cè)動脈降支加膝上外側(cè)動脈升支或橫支平均長度為27 cm。另有4側(cè)膝上外側(cè)動脈與旋股外側(cè)動脈降支無明顯吻合。2.3靜脈旋股外側(cè)動脈降支在整個行程中有兩條靜脈伴行。膝上外側(cè)動脈及其分支亦有兩條伴行靜脈，其外徑稍小。旋股外側(cè)動脈降支伴行靜脈和膝上外側(cè)動脈伴行靜脈間存在恒定的吻合。3討論3.1骨(膜)瓣的設(shè)計1984年徐達傳等6報道了以旋股外側(cè)動脈降支供血的股前外側(cè)皮瓣和肌皮瓣的解剖學(xué)研究；1990年張功林等7報道

12、了以膝上外側(cè)動脈供血的逆行股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)及Akitern等8報道了以膝上外側(cè)動脈為蒂的逆行股外側(cè)中、下部島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，已證明了以旋股外側(cè)動脈降支供血和旋股外側(cè)動脈降支膝上外側(cè)動脈吻合的臨床意義。然而，以這一途徑供血的骨(膜)瓣尚未見報道。我們設(shè)計的骨(膜)瓣血管蒂長，可將骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移到股骨的任何部位，尤其是股骨中、下段最為方便。通常在股骨外側(cè)髁截取的帶蒂骨(膜)瓣有兩種類型(2)：以膝上外側(cè)動脈橫支與旋股外側(cè)動脈降支之內(nèi)側(cè)支串連為蒂(2b)。以膝上外側(cè)動脈升支與旋股外側(cè)動脈降支之外側(cè)支串連為蒂(2c)。        

13、; 2串連血管蒂的兩種類型此兩種類型的血管蒂均可達27 cm以上，可用于股骨任何部位的骨不連及骨缺損。不論上述何種串連血管蒂取瓣均須切斷膝上外側(cè)動脈，導(dǎo)致其正常供血中斷。此時，該瓣便依賴旋股外側(cè)動脈降支或膝上外側(cè)動脈肌支逆流供血。骨膜瓣的靜脈血沿骨關(guān)節(jié)支的伴行靜脈回流到膝上外側(cè)動脈干后，由于近心端被結(jié)扎而迫使其沿旋股外側(cè)動脈降支或膝上外側(cè)動脈升支反向逆流，這與Timmons9所描繪的前臂橈側(cè)皮瓣逆流情況類似。股骨外側(cè)髁血供豐富再生能力強，尤其是股骨外上髁周圍骨面粗糙，其骨膜與深筋膜緊密結(jié)合，故該處骨膜厚，且?guī)в休^多松質(zhì)骨，骨質(zhì)良好，是較理想的骨膜瓣供區(qū)。骨(膜)瓣可取范圍在前下方距關(guān)

14、節(jié)面緣1 cm以上，后方在腓腸肌外側(cè)頭、腓側(cè)副韌帶 附著點之前的股骨外上髁及股骨遠端外側(cè)面，骨膜瓣面積約4.5 cm×8 cm，骨瓣體積約2 cm×5 cm×1 cm。3.2手術(shù)入路及注意事項手術(shù)為常用的股骨后外側(cè)入路切口，骨(膜)瓣供區(qū)和受區(qū)的手術(shù)操作均在同一切口內(nèi)完成。沿此切口很容易進入股外側(cè)肌間隙直達股骨，反向牽開股外側(cè)肌及股二頭肌短頭便可在股骨外側(cè)髁上方找到膝上外側(cè)動脈干。沿其走行向前解剖出升支或橫支一直到相應(yīng)的吻合點被證實后即可取骨(膜)瓣。為避免手術(shù)的盲目性并最大限度地減少病人的痛苦，術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血管探查儀行血管定位，以初步判定串連血管蒂的類型，

15、指導(dǎo)手術(shù)操作。由于膝上外側(cè)動脈及其分支的伴行靜脈匯入點均高于動脈發(fā)出點，故截取串連血管蒂時宜在血管分杈點上方1 cm以上為宜，以免將靜脈匯入點切斷造成靜脈回流障礙。血管蒂轉(zhuǎn)移時，應(yīng)注意保持分杈點原有的角度不變以保證血流通暢。3.3骨(膜)瓣的特點骨膜瓣或骨瓣的取材位置表淺，易于解剖，手術(shù)方便。尤其是不損傷肢體重要肌肉和韌帶附著點以及膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，不會對膝關(guān)節(jié)的活動和負重造成影響。這對于防止術(shù)后股四頭肌粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)良好的活動度極為有利，臨床實用而易于推廣。骨(膜)瓣血管蒂長，血管解剖位置較為恒定。據(jù)我們所查用于修復(fù)股骨的帶血管蒂骨膜瓣尚無此長的血管蒂，且轉(zhuǎn)位靈活，可允許骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移到股骨的任

16、何部位。股外側(cè)肌間隔無大血管和神經(jīng)通過，手術(shù)損傷少。供區(qū)血管網(wǎng)豐富，骨(膜)瓣取材面積較寬，可帶松質(zhì)骨骨瓣，轉(zhuǎn)移后修復(fù)效果好。4摹擬骨(膜)瓣切取沿股骨大轉(zhuǎn)子后緣與腓骨小頭連線，作股骨后外側(cè)入路切口，遠端達膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙水平。切開皮膚、皮下組織，縱形切開髂脛束后緣，將髂脛束及股外側(cè)肌向前牽開，沿股外側(cè)間隔前側(cè)進入。在股骨外側(cè)髁后上方顯露膝上外側(cè)動脈主干，沿其走行向前解剖出其分支及股骨外側(cè)髁。一直到相應(yīng)的吻合點被證實后，結(jié)扎其它無關(guān)分支。在股骨外側(cè)髁前下方用紗布仔細推開膝關(guān)節(jié)滑膜囊，可顯露更大范圍的骨膜供區(qū)。在膝上外側(cè)動脈分出升支之前結(jié)扎膝上外側(cè)動脈主干及其伴行靜脈，根據(jù)需要在股骨外側(cè)髁截取大小

17、、形狀合適的骨膜瓣或骨膜骨瓣。提起骨(膜)瓣，沿膝上外側(cè)動脈升支或橫支，向股外側(cè)肌方向分離出足夠長度的血管蒂，形成以旋股外側(cè)動脈降支經(jīng)膝上外側(cè)動脈供血的骨(膜)瓣。作者單位：盧書文(510602廣州市解放軍第458醫(yī)院外四科)；靳安民(第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院全軍骨科中心)；唐茂林(衡陽市衛(wèi)生學(xué)校)；蔣力莉(衡陽市衛(wèi)生學(xué)校)；謝五元(衡陽市衛(wèi)生學(xué)校)；石瑾(第一軍醫(yī)大學(xué)臨床解剖學(xué)研究所)參考文獻4，李蓉孫，曹世民，羅守怡，等.逆行島狀股骨內(nèi)側(cè)髁骨(膜)瓣的應(yīng)用解剖.中國臨床解剖學(xué)雜志，1996，14(1)：95，Reddu As,Frederock RW.Evaluation of the intraosseous and extraosse