肝膿腫2教學(xué)課件

1、普外臨床診療指南培訓(xùn)普外臨床診療指南培訓(xùn)肝膿腫肝膿腫肝膿腫（hepatic abscess）常見的有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩種。1、細(xì)菌性肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫【定義】細(xì)菌性肝膿腫是由于機(jī)體抵抗力下降，感染性疾病未得到及時(shí)有效治療，化膿性細(xì)菌侵入肝臟所致，故又稱化膿性肝膿腫。引發(fā)肝膿腫發(fā)病的途徑有：膽道感染：膽道逆行感染是細(xì)菌性肝膿腫的主要原因，約占1/3以上。血行感染：門靜脈系統(tǒng)：凡與門靜脈系統(tǒng)有關(guān)或臨近器官的細(xì)菌感染，如化膿性闌尾炎、盆腔炎等肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性疾病菌血癥、敗血癥及膿毒血癥，病原菌均可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝引起肝膿腫。臨近組織感染：鄰近臟器組織感染直接播散至肝臟形成肝膿瘍

2、，如胃、十二指腸潰瘍及胃癌穿孔、膿胸、膈下膿腫等；直接感染：開放性肝損傷，細(xì)菌從體外直接侵入肝臟也可形成膿腫；肝外傷后壞死肝組織、血腫繼發(fā)性感染。醫(yī)源性感染。隱源性：臨床上檢查難發(fā)現(xiàn)發(fā)病灶，主要由于抗菌素廣泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒癥等全身性疾病。肝癌組織壞死后發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫多數(shù)是混合性感染。膽源性肝膿腫以革蘭陰性桿菌為主。門脈系統(tǒng)來源的感染，致病菌為厭氧菌種，肝動(dòng)脈來源和創(chuàng)傷性感染多是金黃色葡萄球菌或鏈球菌。近年來在各類細(xì)菌性肝膿腫中綠膿桿菌感染有上升趨勢。肝膿腫可以單發(fā)，也可多發(fā)。感染來源于門脈系統(tǒng)，右葉5倍于左葉；膽源性肝膿腫多見于左右兩葉。診斷診斷一、高熱，寒

3、戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐，多汗，乏力和消瘦是常見癥狀。二、右上腹持續(xù)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。三、多數(shù)患者有不同程度感染中毒性癥狀和全身消耗，如：乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕等。部分患者可觸及肝臟腫大、右上腹部壓痛、脾大，重者出現(xiàn)腹水、黃疸。四、巨大肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。五、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，血紅蛋白常降低，肝功能可出現(xiàn)異常。六、B超檢查可以明確膿腫的部位和數(shù)量，診斷正確率8090，注意在脂肪肝時(shí)勿遺漏小膿腫。CT檢查對肝膿腫的檢出率更高，但要與肝囊腫和腫瘤鑒

4、別。MRI則可發(fā)現(xiàn)小膿腫。七、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進(jìn)行肝臟穿刺抽膿，對膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，對診斷治療有很大價(jià)值。鑒別鑒別細(xì)菌性肝膿腫病 阿米巴性肝膿腫 病史常繼發(fā)于膽道感染、敗血癥等 有阿米巴病史 癥狀 起病急，全身膿毒癥明顯，體溫多在40以上 起病緩，病程長，體溫多在39以下 肝臟 肝大不明顯，一般無局部隆起 肝大，壓痛明顯，有局部隆起 膿腫 膿腫小，多發(fā)性 膿腫大，多在右肝 膿液 量少，黃色，細(xì)菌培養(yǎng)大多陽性，肝組織，為化膿性改變 量多，巧克力色，無臭，可找到阿米巴 ，滋養(yǎng)體，細(xì)菌培養(yǎng)陰性 血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高 白細(xì)胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸，性細(xì)

5、胞為多 血液培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)陽性 細(xì)菌培養(yǎng)陰性 糞便檢查 無阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 可查到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 診斷性治療 抗阿米巴治療無效 抗阿米巴治療有效 治療治療 一、非手術(shù)治療：適用于尚未局限和多發(fā)性小的肝膿腫。 1、依據(jù)可能的感染源和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感有效、足量的廣譜抗生素靜脈給藥。常用三代頭孢菌素類和氨基糖甙類聯(lián)合用藥。 2、維持水、電解質(zhì)、酸堿及營養(yǎng)平衡，提高機(jī)體抵抗力。治療治療 二、經(jīng)皮肝穿刺引流：在B型超聲波或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺引流排膿，療效滿意，也可置管持續(xù)引流，必要時(shí)擴(kuò)張竇道，置入較粗導(dǎo)管保證引流通暢，療效可達(dá)7590。凝血機(jī)能嚴(yán)重障礙、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在

6、我科，對某些病人經(jīng)皮肝穿刺引流時(shí)常采用無水酒精對膿腔進(jìn)行沖洗對促進(jìn)膿腫吸收取得一定效果。治療治療 三、腹腔鏡引流：適用于肝臟表面利于腹腔鏡操作的巨大肝膿腫。治療治療 四、肝膿腫切開引流術(shù)：術(shù)前用超聲波膿腫定位，確定最佳引流切口。盡量避免經(jīng)胸腔入路，術(shù)中穿刺再次定位。用電刀切開膿腔，用手指探查膿腔和分開腔內(nèi)間隔，置大口徑軟管開放式外引流。2021/7/9119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-132022-1-132022-1-131/13/2022 11

7、:24:17 PM11、人總是珍惜為得到。2022-1-132022-1-132022-1-13Jan-2213-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-132022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-131/13/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四2022-1-132022-1-132022-1-1315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-132022-1-132022

8、-1-131/13/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-132022-1-13January 13, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-13治療治療五、肝部分切除術(shù)： 適應(yīng)癥：（1）慢性厚壁肝膿腫（2）局限性肝膿腫，多應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管狹窄合并肝左內(nèi)葉及左外葉膿腫（3）肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性感染、肝周圍組織萎縮者（4）外傷后肝膿腫、其他原因致肝缺血壞死后肝膿腫，不能形成完整膿腔壁（5）并發(fā)支氣管瘺或形成膽管支氣管瘺，難以修補(bǔ)者。治療治

9、療 六、病因治療：如伴有膽道梗阻的膽源性肝膿腫，膽道減壓引流是十分重要的。2、阿米巴肝膿腫、阿米巴肝膿腫 【定義】 阿米巴肝膿腫（amebic liver abscess）來源于溶組織阿米巴腸炎，是腸道溶組織阿米巴感染最常見的并發(fā)癥。因?yàn)榘⒚装湍c炎多位于右半結(jié)腸，阿米巴原蟲經(jīng)腸系膜上靜脈進(jìn)入右肝，形成單發(fā)膿腫。2050歲男性患者多見，治愈后極少復(fù)發(fā)，可能與持續(xù)性體液免疫有關(guān)。目前發(fā)病率較低。診斷診斷 一、有腸道溶組織阿米巴感染病史。二、發(fā)熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐。發(fā)病較為緩慢，典型者以發(fā)熱、肝區(qū)痛起病，右上腹持續(xù)性或陣發(fā)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。三、部分肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔

10、。形成急性腹膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸性細(xì)胞為多，急性期白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高為著。13患者的糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。間接血凝法或凝膠擴(kuò)散法的血清學(xué)檢查95陽性。五、B超檢查可見膿腫大，單發(fā)，多在右肝。CT檢查見圓形低密度區(qū)，注射造影劑后病灶縮小，膿腔壁環(huán)形增強(qiáng)，膿腔內(nèi)有多個(gè)氣泡或液氣平面。六、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進(jìn)行肝臟穿刺抽膿，抽出典型巧克力膿液，是診斷阿米巴肝膿腫重要依據(jù)。七、試驗(yàn)性治療：臨床表現(xiàn)可疑阿米巴肝膿腫而又不能確診，可用甲硝唑做試驗(yàn)性治療，如效果明顯也可確立診斷。治療治療 一、首先考慮非手術(shù)治療。甲硝唑是極有效的殺滅組織內(nèi)阿米巴藥物，750 mg每日3次，口服或靜脈給藥共10天。同時(shí)要應(yīng)用腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物，巴龍霉素口服 0.5 g每日4次共7天。