二甲雙胍2000mg講座

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！病例討論二甲雙胍2000mg/d是否能帶來最佳療效 2021/8/12病例特點 小劑量二甲雙胍血糖控制不佳時，首先考慮增加至二甲雙胍最佳劑量2000mg/d，以獲得最佳的降糖療效，若血糖仍未達標，再考慮聯(lián)合用藥 增加二甲雙胍劑量至2000mg/d，不會相應(yīng)增加不良事件風險 二甲雙胍還具有獨立于降糖之外的心血管保護作用32021/8/12主訴和病史 患者：男性，55歲，出租車司機 主訴：口干、多飲2月 現(xiàn)病史： 患者近2月自覺口渴明顯，2周前出現(xiàn)視物模糊，未予重視。2天前駕駛員體檢，發(fā)現(xiàn)尿糖（3

2、+），故 來 就 診 發(fā)病以來，無多 食 、消 瘦，無肢麻木 、針刺樣痛或間 歇性跛行42021/8/12體格檢查 身高175cm，體重70kg，BMI 23kg/m2 腰圍92cm T 36.8 ，HR 80次/分，P 20 次/分，Bp130/90mmHg 顏面無浮腫。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。HR 98次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，無壓 痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（）。 雙下肢無浮腫，足背動脈搏動正常。四肢皮溫正常，針刺痛 覺無減退。四肢肌力、肌張力正常。 雙膝反射對稱引出，病理反射（） 52021/8/12實驗室檢查-血糖1.饅頭餐試驗2. HbA1C7.8

3、%3. FPG 6.8mmol/L 、2hPG 12.3mmol/L mmol/L62021/8/12實驗室檢查-其它肝功能未見異常腎功能：BUN 5.8mmol/L，Cr 75mol/L，72021/8/12診斷結(jié)果 患者診斷為 2型糖尿病82021/8/12治療方案思考（1） 本例患者應(yīng)首選哪種降糖藥物治療？92021/8/12102010年中國2型糖尿病防治指南或或或生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預一線藥物治療一線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療二線藥物治療胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP

4、-抑制劑三線藥物治療三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或或預混胰島素預混胰島素GLP-1受體激動劑-糖苷酶抑制劑或胰島素糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或促分泌劑或噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類藥物或藥物或DPP-抑制劑抑制劑四線藥物治療四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰餐時胰島素或每日島素或每日3次次預混預混胰島素類似物胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或或預混胰島素預混胰島素如血糖控制不達標如血糖控制不達標(HbA1c7.0%)則進入下一步治療則進入下一步治療主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療路徑二甲雙胍可作為糖尿病患者的起始用藥，貫穿全程102021/8/12二甲雙胍是2型糖尿病患者初

5、始治療的首選藥物2012年最新ACP指南強烈推薦二甲雙胍為2型糖尿病患者初始治療的首選藥物Ann Intern Med. 2012;156:218-231.*美國醫(yī)師協(xié)會美國醫(yī)師協(xié)會ACP成立于1915年，是美國最大的醫(yī)學專業(yè)協(xié)會。它的宗旨是通過在醫(yī)師中間培養(yǎng)高超的行業(yè)水平和職業(yè)的醫(yī)學道德來促進國民的健康水平。112021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.1322.1.13Thursday, January 13, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:27:0623:27:0623:271/13/2022 11:27:06 PM11、人總是珍惜為得到。2

6、2.1.1323:27:0623:27Jan-2213-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。23:27:0623:27:0623:27Thursday, January 13, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.1322.1.1323:27:0623:27:06January 13, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四下午11時27分6秒23:27:0622.1.1315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月下午11時27分22.1.1323:27January 13, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年

7、1月13日星期四23時27分6秒23:27:0613 January 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午11時27分6秒下午11時27分23:27:0622.1.13治療藥物的選擇 在飲 食 運動等生活方式干預的基礎(chǔ)上，應(yīng)用二甲雙胍500mg bid 第一周輕度胃部不適，能耐受 第二周胃部不適癥狀 消 失132021/8/122周后復查血糖血糖檢查HbA1C7.8%FPG 8.0 mmol/L 2hPG 10.2 mmol/L142021/8/12治療方案思考（2） 患者血糖控制未達標，考慮加量、換藥、還是聯(lián)合其他藥物治療？152021/8/12二甲雙胍的最佳劑量為200

8、0mg/d 2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中，其最佳劑量為2000mg/d黃世杰.國際藥學研究雜志.2007;34(5):387-389.162021/8/122000mg/d二甲雙胍可獲得最佳血糖控制Am J Med. 1997;102;491497.根據(jù)美國醫(yī)學雜志一項專門針對格華止的劑量效應(yīng)的研究，格華止降糖效果會隨著劑量的增長而增長，2000mg/d時可以取得最好的降糖效果。這里還要注意的一點，就是二甲雙胍控制血糖失敗的定義：那就是足量的二甲雙胍治療，仍然不能控制血糖。目前比較通用的足量的定義是：2000mg/d

9、172021/8/12早在年 UKPDS 34即已證明：較單純飲食控制、磺脲和胰島素治療，二甲雙胍(格華止) 更具有心血管保護作用糖尿病相關(guān)死亡全因死亡任何糖尿病相關(guān)終點心肌梗死磺脲類/胰島素二 甲 雙 胍(格華止)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%* 與飲食治療比較，P 0.05相對事件危險性改變 (%)1020卒中14%-41%P=0.032UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet 1998 (9131); 352: 854

10、865.18182021/8/12二甲雙胍全面干預代謝危險因素51.DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40.2.Nathan DM , et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.3.Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 4 4.Bolen S,et al. Ann Intern Med. 2007 ;147(6):386-99. 5.Journal of Diabetes and Its Co

11、mplications.Although 12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機制，降低A1c達1-2%2輕微降低舒張壓3僅二甲雙胍能降LDL-C達10mg/dl 4不增加體重4二甲雙胍19192021/8/12年UKPDS試驗后10年隨訪再次明確：二甲雙胍(格華止)強化治療組患者大血管并發(fā)癥及死亡風險的獲益具有后續(xù)效應(yīng)32%29%39%36%任何糖尿病相關(guān)終點微血管疾病心肌梗死全因死亡21%16%33%27%P=0.0023P=0.19P=0.010P=0.011P=0.01P=0.31P=0.005P=0.0021997年2007年中位試驗后

12、隨訪8.8年：復合終點的相對風險下降幅度 Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 20202021/8/12UKPDS 73研究：二甲雙胍(格華止)治療的低血糖發(fā)生風險低于磺脲類與胰島素Wright AD, et al. J Diabetes Complications. 2006;20(6):395-401. 低血糖分級標準:1級:癥狀短暫且不影響日?；顒? 2級:暫時喪失活動能力但不需要他人幫助;3級:喪失活動力且需要他人幫助; 4級:需要就醫(yī)或注射葡萄糖.21212021/8/12治療方案思考（3） 增加二甲雙胍劑量是否會

13、顯著增加胃腸道不良反應(yīng)？222021/8/12考慮應(yīng)用二甲雙胍可能發(fā)生的胃腸道不良反應(yīng) 二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，其原因可能是二甲雙胍在胃內(nèi)快速溶解后高濃度附著在消化道黏膜上，從而產(chǎn)生刺激作用。 而根據(jù)權(quán)威研究，二甲雙胍劑量超過1000mg/d時，胃腸道反應(yīng)并沒有劑量依賴性，小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化(1997) Efficacy of metformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. The American

14、Journal of Medicine, 103, 491-497232021/8/12劑量效應(yīng)研究證實：1000mg-2500mg/d時 消 化系統(tǒng)紊亂無顯著差別,劑量小于2000mg/d時，因 消 化系統(tǒng)紊亂停藥率低于5%Garber AJ, et al. Am J Med. 1997;103(6):491-7.消化系統(tǒng)紊亂包括腹瀉、惡心、消化不良、食欲減退24242021/8/12小劑量開始并逐漸增加劑量的治療策略小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化Setter SM, Iltz JL, Thams J, Campbell RK.Clin Ther. 2003 Dec;25

15、(12):2991-3026.252021/8/12思考后的進一步治療 考慮患者耐受性良好，增加二甲雙胍劑量能進一步降低血糖，同時能控制體重，保護心血管等優(yōu)勢，而換藥或聯(lián)合其他藥物治療會加重患者心理和經(jīng)濟負擔，所以優(yōu)先考慮加量 患者服用二甲雙胍500mg bid兩周后，耐受性良好，加量至1000mg bid，進一步觀察降糖療效262021/8/12隨訪 治療三個月后再次查糖化和血糖 空腹：6.0 mmol/L 餐后：7.8 mmol/L 糖化：6.5% 目前仍采用大劑量二甲雙胍治療，血糖控制理想 272021/8/12不良反應(yīng)及管理 隨訪期間未見嚴重的不良反應(yīng)，偶有胃腸道不適 患者體重略有下降

16、，3個月后隨訪BMI 22.5kg/m2 ，體重下降1kg（70kg到69kg）282021/8/12心得體會 對于2型糖尿病患者，應(yīng)用足量2000mg/d二甲雙胍可以達到理想的血糖目標 二甲雙胍的降糖效果會隨著劑量增加而增加，研究證實，2000mg/d可獲得最佳血糖控制292021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.1322.1.13Thursday, January 13, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:27:0723:27:0723:271/13/2022 11:27:07 PM11、人總是珍惜為得到。22.1.1323:27:0723:27J

17、an-2213-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。23:27:0723:27:0723:27Thursday, January 13, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.1322.1.1323:27:0723:27:07January 13, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四下午11時27分7秒23:27:0722.1.1315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月下午11時27分22.1.1323:27January 13, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年1月13日星期四23時27分7秒23:2

18、7:0713 January 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午11時27分7秒下午11時27分23:27:0722.1.13謝謝大家謝謝大家302021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.1322.1.13Thursday, January 13, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:27:0723:27:0723:271/13/2022 11:27:07 PM11、人總是珍惜為得到。22.1.1323:27:0723:27Jan-2213-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。23:27:0723:27:0723:27Thursday, January 13, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.1322.1.13