癲癇病人隨訪表格

1、全身強直陣攣性發(fā)作癲癇病例篩查表地區(qū)： 1. 黑龍江 2.10. 四川 11. 安徽河南 3.12. 云南江蘇 4.13. 吉林寧夏 5. 山西 6. 湖 南 7.山東 8. 甘肅 9. 廣西 18 貴州陜西14. 河北 15. 青海 16.湖北 17當地（縣）編號 :鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號：姓名：性別 ： 1=男2= 女戶主姓名 ：年齡：（周歲）出生年月 ：年月/ 民族：職業(yè)：身高：厘米體重 ：公斤住址：電話：、癲癇簡要病史（重點詢問發(fā)作表現、持續(xù)時間以及發(fā)作病因或誘因等）補充詢問 ：1）發(fā)作時是否有意識喪失？1=每次有2=無3=不是每次都有2）發(fā)作時是否有四肢抽搐？1=每次有2=無3=不是每次都有3

2、）發(fā)作時是否有大小便失禁？1=每次有2=無3=不是每次都有4）發(fā)作時是否咬傷舌頭或摔傷？1=每次有2=無3=不是每次都有5）發(fā)作后有無嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有2= 無3=不是每次3= 不是每次都有6）家屬或旁人看到過你（病人）發(fā)作嗎？1= 每次有 2=無（7）首次發(fā)作時年齡：（周歲）（8）近一年內發(fā)作次數：次、既往治療史1曾在何種醫(yī)院診治 ?1. 市級醫(yī)院2. 縣級醫(yī)院3. 鄉(xiāng)衛(wèi)生院 4. 個體醫(yī)生是否曾被確診為癲癇1）確診 （ 2）未確診（ 3）不知道2過去曾用過的治療方法： （1）= 未治療過（ 2）=治療過1）服用過的西藥（詳細寫出藥物名稱、服用劑量和服用多長時間） 2）其它方法

3、： 1=中藥； 2=針灸； 3=割治； 4=埋線； 5=民間驗方三、近期治療與發(fā)作情況（ 指 12個月內 ）1. 按醫(yī)囑每日服藥（藥物名稱、劑量） ：）發(fā)作次數：次 / 月 次/ 年 已月未發(fā)作2. 服藥不規(guī)律或從未治療： 1=服藥不規(guī)律 2= 從未治療發(fā)作次數：次 / 月 次/ 年 已月未發(fā)作調查醫(yī)師：調查日期：年月日神經科醫(yī)師復查表此表使用時可印在篩查表的背面）一診斷依據：1. 病史及臨床表現：2. 做過何種儀器檢查：二治療情況：1. 從未治療； 是 否 2.近一個月的治療情況： （如上一個題回答“是” ，則不再問 24個問題 ）（1）未服藥（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法：3近一周內

4、正在服用的藥物和劑量（詳細寫出藥名和用法） ：4有無抗癲癇藥物過敏史： 1有（藥名 :）；2無5復查醫(yī)生結論：正規(guī)治療不正規(guī)治療從未治療診斷：1=確診癲癇 , 符合入組標準；2= 確診癲癇，但不符合入組標準3=排除癲癇診斷四發(fā)作類型：五患者（或家屬）是否同意參加本次治療觀察？1=同意 2= 不同意如同意參加治療隨訪，病人或監(jiān)護人簽名 ： _六（苯巴比妥治療）入組病例編號： 3地區(qū)： 1.黑龍江 2. 河南 3. 江蘇 4. 寧夏 5. 山西 6. 湖 南 7. 山東 8.甘肅復查醫(yī)師：復查日期： 年 月 日9.陜西 10.四川 11. 安徽 12. 云南 13. 吉林 14. 河北 15.青海

5、 16. 湖北 17. 廣西 18 貴州 （縣）編號： （鄉(xiāng)）編號：病例編號： 姓名性別 ：1=男 2= 女年齡： （周歲）出生年月 ：年 / 民族職業(yè)：身高： 厘米 體重：公斤住址電話：一、上次隨訪時間：年月日 / / 二、苯巴比妥劑量：毫克/日三、近 2 周是否在同時服用其他抗癲癇藥？1 是；2 否 如回答“是”，請寫出藥名和劑量：四、自上次隨訪后強直陣攣發(fā)作：次五、發(fā)作與以前比：1.僅僅是短暫的意識喪失，沒有抽搐； 2.意識喪失和抽搐持續(xù)時間比以往減少； 3. 意識沒有喪失，僅有肢體抽動； 4. 意識喪失和抽搐與以往一樣。 六、不良反應：（請在相應的位置打“” ，后面空格填寫相應的數字）

6、不良反應不良反應程度困倦、嗜睡1無2輕度3中度4嚴重共濟失調1無2輕度3中度4嚴重頭暈1無2輕度3中度4嚴重頭痛1無2輕度3中度4嚴重多動1無2輕度3中度4嚴重皮疹1無2輕度3中度4嚴重消化道癥狀1無2輕度3中度4嚴重憂郁、焦慮1無2輕度3中度4嚴重醫(yī)生對不良反應的綜合判斷： 1 無；2輕度； 3中度； 4嚴重 七、 醫(yī)生對患者總體依從性的判斷： 1=依從性良好； 2= 依從性不好（1）預計剩余藥片數： ；（ 2）實際剩余藥片數：八、這段時間病人自己感覺身體狀況、精神狀況或勞動學習能力比以前如何 ?1 好一些 2. 沒有變化 3. 更差 隨訪醫(yī)師： 隨訪日期： 年 月 日丙戊酸鈉入組治療患者審

7、核表患者姓名性別患者年齡患者身份證號碼患者家屬聯系方式家庭地址患者或其家 屬自愿接受 治療患者或其家屬簽字：年月日村委會 意見村委會蓋章：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府 有關部門意 見部門蓋章：年月日縣癲癇項目 辦公室意見部門蓋章：年月日丙戊酸鈉治療患者入組表地區(qū)： 1. 黑龍江 2. 河南 3. 江蘇 4. 寧夏 5. 山西 6. 湖 南 7. 山東 8. 甘肅 9. 陜西10. 四川 11. 安徽 12. 云南 13. 吉林 14. 河北 15. 青海 16. 湖北 17. 廣西 18 貴州 縣 鄉(xiāng) 病例編號 : 姓名 ：性別：1=男 2= 女 體重： 公斤 年齡 ： （周歲） 出生年月 ： 年 月 /

8、住址 ： 電話：患者來源： 1=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診； 2= 縣醫(yī)院門診； 3= 其他（ ） 一 . 病史1. 首次發(fā)病時年齡： 歲？2. 首次發(fā)作的日期： 年 月3. 近 1 年內發(fā)作了幾次？ 次4. 過去都使用過什么方法治療？1）服用過的西藥（詳細寫出藥物名稱、服用劑量和服用了多長時間）2）其它方法： 1=中藥；2=針灸； 3=割治；4=埋線；5. 目前正在服用的抗癲癇藥物和劑量？1）目前正在服用抗癲癇藥：1= 是； 2= 否（未服藥）2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法：6患者是否已經過本項目使用苯巴比妥治療？1 是； 2 否二 本次使用丙戊酸鈉治療的原因1=苯巴比妥治療效果不好；2= 對苯巴比

9、妥有較嚴重的不良反應；3=未入苯巴比妥治療組，但符合本次丙戊酸鈉入組的要求；三. 診斷： 1=全面性強直陣攣發(fā)作； 2=全面性發(fā)作合并其他類型發(fā)作； 3=其他類型發(fā)作（注明：）四開始服藥日期： 年 月 日 / 5=民間驗方 / /五丙戊酸鈉劑量：毫克/ 日年 月 日填表醫(yī)生： 日期：丙戊酸鈉治療患者隨診記錄 第 次隨診 上次丙戊酸鈉劑量：毫克 / 日目前是否正在同時服用其他抗癲癇藥？1= 是； 2= 否地區(qū)： 1. 黑龍江 2. 河南 3. 江蘇 4. 寧夏 5. 山西 6. 湖 南 7. 山東 8. 甘肅 9. 陜西10. 四川 11.安徽 12. 云南 13. 吉林 14. 河北 15.

10、青海 16. 湖北 17. 廣西 18 貴州縣鄉(xiāng) 病例編號 :姓名：性別： 1男； 2女 體 重：公斤 住址：電話：上次隨診時間： 年 月 日 / 如果答“是” ，寫出藥名和劑量：四自上次隨診后至今發(fā)作： 次 五不良反應： 1= 無； 2= 有1. 消化系統(tǒng)反應： 1=惡心或嘔吐； 2=腹瀉； 3=消化不良； 4=便秘；2. 神經系統(tǒng)反應： 1=困倦或疲乏； 2=頭痛； 3=眩暈； 4=共濟失調；3. 其他（ ） 六隨診醫(yī)生對不良反應的判斷： 1=輕度：患者感覺到不良反應癥狀的存在，但不重，且容易忍受；2=中度：不良反應已影響到日常生活；3=重度：不良反應使患者無法從事日常工作或活動；七谷丙轉氨酶結果： 1=正常； 2= 輕度升高； 3=超過正常值一倍（） 八血常規(guī)結果： 1=正常； 2= 不正常（說明： ） 九 . 不良反應的處理： 1=隨診觀察； 2=減藥或停藥； 3=使用拮抗藥； 4=轉上級會診十 . 對患者依從性的判斷：A. 是否按時來隨診？ 1 是； 2 否 B. 是否按時、按醫(yī)囑服藥？ 1 是； 2 否 C. 剩余藥片數符合預計藥片數？ 1 是； 2 否 1=依從性良好（以上 3項中2項以上回答“是”，為良好） ； 2=依從性不好十