腹股溝疝手術(shù)知情同意書

1、WORD格式可以任總編紺河東區(qū)湯頭中心衛(wèi)生院腹股溝疝手術(shù)知情同意書患者姓名性別 年齡病 普外床號病案號區(qū)科 尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容: 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。術(shù)前診斷腹股溝疝 【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹） 根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：1. 腹股溝疝修補術(shù)一一傳統(tǒng)的修補方法可能會因修補張力大，術(shù)后會有疼癰不適感較常見 且易復發(fā)，但費用少些。2. 腹股溝疝成形術(shù)一

2、一（各種補片、封堵方法）術(shù)后張力小疼癇發(fā)生少見且不易復發(fā)，但 特殊補片較貴需自費。3. 腹腔鏡下疝修補術(shù)一一科技含量高但風險較大，費用高（特殊補片、釘搶、穿刺器、血管 夾等價格更貴），術(shù)后復發(fā)可能低。3. 藥物治療一-基本無效故不提倡。4. 疝帶局部壓迫治療-一只適用于不能或拒絕手術(shù)患者，但壓迫長久局部腹壁萎縮變薄使疝 口更大，修補更加困難，且生活質(zhì)量不高。建議擬行手，惺向生活質(zhì)量【手術(shù)目的】加強修補缺損，緩解癥狀，防止 復發(fā)【手術(shù)部位】擬行手術(shù)日期【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后發(fā)生嵌頓疝，腸梗阻，腸壞死，腸切除，腸粘連，腸痿等并發(fā)癥甚至加 掃 重原發(fā)病而死亡的嚴重后果。i魚者自身存在高危因素】高齡，

3、高血壓，糖尿病，前列腺屮度肥大，冠脈支架服用_抗凝血藥物，股癬?！靖咧滇t(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材自費部分自費超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同 意書）【術(shù)中或術(shù)后可能岀現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險】1、麻醉意外，詳見麻 醉科知情同意書。2、圍手術(shù)期心，腦血管意外（心跳驟停，心肌梗死，腦血栓，腦出血，偏癱等）。3、術(shù)中視具體情況決定術(shù)式。 術(shù)中可能損傷精索，腸管，膀胱，股靜脈等。5、術(shù)后可能導致性功能障礙。6、術(shù)后呼吸，循環(huán)，肝，腎等多臟器功能異常，甚至衰竭。7、術(shù)后切口積液，感染，愈合不良。 &術(shù)后岀血，必要時二次手術(shù)。9、術(shù)后陰囊墜脹。10、術(shù)后疝復發(fā)。11、術(shù)后下肢皮

4、膚水腫。12、術(shù)后切口周圍皮膚感覺異常。13、術(shù)后患者有異物感，傷口疼痛。14、術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，心，腦，腎，肺等重要器官栓塞。其他：。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術(shù) 過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥， 我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異， 意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會岀現(xiàn)死亡、殘疾、 組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情 況，懇請理解。術(shù)后可能高發(fā)的事項：o我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或

5、患者委托代理人已知并理解了上述信息。.簽字時分簽字地點：醫(yī)師辦公患者及 公 托代理人經(jīng)治醫(yī)帥僉子：冋：干月日時室分簽字地點：醫(yī)師辦公 術(shù)者簽字：簽字時間：年月日時室我及委托代理人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就1到14項（請?zhí)畹冢ǎ┲?（）項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風險、效果及預后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療 手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見 的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風險，我己就我H'J病情、該于木及其風險以及相大H'J問題向我H'J醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明（請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣） F同意T接受該于禾方案并愿意承擔我除C并授權(quán)醫(yī)師，在術(shù)中咸術(shù)后發(fā)生緊急情況下,為保障本人的生命安全J醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學思見常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要 的搶救。專業(yè)資料整理分亨患者簽字： 委托代理人簽字： （關(guān)系）簽字時間：年月日時分簽字地點： 我不同意（填不