重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程

1、萊鋼集團(tuán)萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科間寫作，保障 患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“ 2012版二級(jí)醫(yī)院審定標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合我 院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖。 重點(diǎn)病種包括：急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼 吸衰竭等。重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具J送至急診科J急診接診急診護(hù)士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對執(zhí)行（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）經(jīng)評估生命體征

2、平穩(wěn)患者急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)交費(fèi)。J檢查結(jié)果送至急診首診醫(yī)生醫(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定經(jīng)評估患者危重J護(hù)送入急診搶救室或相關(guān)?？?搶救室搶救，護(hù)士電話 通知相關(guān)科室急診會(huì)診。J視病情送入手術(shù)室或ICU病房患者去向，做好記錄、簽字等相關(guān)?？谱≡褐委熂痹\留院觀察離院觀察隨時(shí)復(fù)診急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范（1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng) 脈血 SaO2 90%。（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈 通路（單腔或雙腔導(dǎo)管） ，必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路

3、，并備 用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以 輸血，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按 CRASHPLAN 進(jìn)行系統(tǒng)查體，評估患者的 危重程度。對相應(yīng)的部位進(jìn)行 X 線、 CT、B 超等檢查，以得到影像 學(xué)證據(jù)并完善診斷。（ 5）以改良氧利用率監(jiān)測指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看 主要以盡可能提供足夠的血液攜氧， 以滿足全身氧代謝的要求。 當(dāng)機(jī) 體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)， 機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對 氧的利用，可以從正常的上升到。一旦氧載情況改善，氧利用率可以 在 2-4 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在， 當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，

4、 即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對不足， 在一定限 度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過時(shí)，說明 缺氧超過危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在達(dá) 3-4 天，在持續(xù) 24 小時(shí)以上，的時(shí)間超出8-12小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長， 出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。 因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過 （6）確定性救治手術(shù)：對于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救 命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法： 輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處置，一般不需住院治療。 中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)， 一般沒有生命危險(xiǎn)；ISS （創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分）13,治愈后可能留有功 能

5、障礙。 重度： 單個(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死 亡。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后， 按如下四個(gè)步驟完成 救治流程：（I3分鐘內(nèi)完成）一般傷勢嚴(yán)重，危及生命 ，多發(fā)生嚴(yán) 重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。 極重度：單個(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置4小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。創(chuàng)傷急救流程圖顱腦傷CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院J 丿胸部傷?閉式引流處理張力 性氣胸、液氣胸 固定浮動(dòng)的胸壁 肺挫傷必要時(shí)行機(jī) 械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓)fW部傷反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺

6、 腹腔穿刺陽性率 90%對腹腔出血者盡 早開腹探查Lj 8 0KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常FiO2 0. 6, PaO2仍90%以上。PEEP一般用 0.49 1.47KPa（5 -15cmH2O）為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增 PaO2和改善全身 的運(yùn)輸量。（二）維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量 輕度負(fù)平衡 （500至 1000mld）。（三） 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,防止白細(xì)胞、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜,降低補(bǔ)體活性,抑 制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ,減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓 素A的生成；保護(hù)肺H型細(xì)胞分泌

7、表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì) 液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo) ,隨時(shí)加以調(diào)整 。（五）抗感染治療： 在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 ,可根據(jù)細(xì)菌及敏 感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化 碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多 ,酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊亂 、 血容量不足 、嚴(yán)重感染、消化道出血,心力衰竭以及機(jī)械通氣使用 壓力過高等等, 應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施, 經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升 壓藥維持血壓。（八 ）營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患

8、者由于呼吸功能的增加、 發(fā)熱等原因?qū)е?能量消耗上升,機(jī)體處于負(fù)代謝 ,時(shí)間長會(huì)降低機(jī)體免疫功能,感 染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ,導(dǎo)致病程延長。所以搶救時(shí) 常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺(tái)物, 以及各種維生素和微 量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài),變換體位,鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰,注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量(20-40ml / kg/d)及單位時(shí)間內(nèi)的人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持 血容量于正常的低值。 須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，包括通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓(維持在 0，667-1. 33KPa即5 10mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫。血容量不 足影響呼

9、 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)(1)嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。(3)加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸 機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4)加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開展康復(fù)鍛煉，注意營養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及 時(shí)加緊救治，采取果斷措施，不失時(shí)機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣，建立各種通 道，綜臺(tái)性治療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯

10、降低。急性呼吸衰竭搶救程序A :急性呼吸衰竭B :慢性呼吸衰竭急性加重JJA:短期內(nèi)較咼濃度FiO2=B:持續(xù)低流量FiO2=氧療建立通暢的氣道A :迅速氣管內(nèi)B:鼓勵(lì)咳嗽、體位插管引流、清除氣道分吸痰、祛痰劑泌物霧化吸入、糖皮氣道濕化質(zhì)激素A&B :支氣管擴(kuò)張劑增加通氣量改善C02潴留B :呼吸興奮劑（無效時(shí)）A&B :機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓FiO2=力支持通氣A:潮氣量不宜大 B :潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢,1: E=1: 2以上糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A :有感染征象時(shí)B :強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B :營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B:抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓顱腦損傷急診診治程序_ 生命體征：顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征變化是兩慢兩高- 頭部體征：顱前窩骨折一酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征”病情判斷腦脊液鼻漏；顱中窩骨折 倆脊液耳漏 口角訊斜和聽力障礙；顱后窩骨折-表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑神經(jīng)體征：瞳孔變化，運(yùn)動(dòng)反射改變，腦膜刺激征 頭痛史嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重輔助檢査：頭顱X線攝片、CT掃描、MRI檢查等開放氣道吸氧，氣管切開，機(jī)械通氣顱 腦 損 傷急救措施救護(hù)要點(diǎn)建立塞t脈通道控 腦水腫,降低顱曲壓5%10%葡萄糖注射液20%甘露醇、地塞米松、呋塞米冰帽物理降溫控制出駐