論補償型人身保險的補償方法

1、    論補償型人身保險的補償方法         來源：歲月聯(lián)盟    作者：未知    時間：2010-06-27                    摘  要  隨著我國保

2、險業(yè)的深入，人身保險產(chǎn)品的種類越來越豐富，其中損失補償型人身保險所占比重呈現(xiàn)出日益增長的趨勢。然而，由于我國保險法對損失補償型人身保險產(chǎn)品的補償方法未加以明確，導(dǎo)致保險人在該類產(chǎn)品的后續(xù)服務(wù)中困難重重，特別是在理賠服務(wù)中，當(dāng)客戶存在重復(fù)保險以及其他第三方在先給付的情況下，盡管大多數(shù)的保險條款已經(jīng)明確規(guī)定了“若已通過其他途徑支付了部分醫(yī)療費用的，保險人承擔(dān)剩余部分醫(yī)療費用的保險責(zé)任”，但因為未明確規(guī)定損失補償型人身保險的補償方式，使上述條款的合法性受到質(zhì)疑，從而理賠糾紛不斷，導(dǎo)致?lián)p失補償型人身保險的經(jīng)營似乎處于邊緣地帶，直接影響了損失補償型人身保險的正常經(jīng)營和健康發(fā)展。因此，損失補償型人身保險條

3、款中可以約定除法律規(guī)定的形式以外，如果存在重復(fù)保險或者其他第三人在先給付等情形下保險金的給付方法。一、保險的補償性從保險的起源及其風(fēng)險管理的功能上看，保險事實上是一種補償制度。這一制度通過對有可能發(fā)生的不確定性事件的數(shù)理預(yù)測和收取保險費的方法，建立保險基金；以合同的形式將風(fēng)險從被保險人轉(zhuǎn)移到保險人，由大多數(shù)人來分擔(dān)少數(shù)人的損失。由于保險是一種“由大多數(shù)人分但少數(shù)人損失”的制度，涉及的只是純粹風(fēng)險，人們通過保險是不可能獲得保險標(biāo)的價值以外的收益的。即人們通過保險所能夠達(dá)到的目的，是為了保持保險標(biāo)的的價值水平或者最大限度地控制保險標(biāo)的價值的下降，而絕不可能從中獲取額外利益。因此，從資金的財務(wù)管理上

4、看，將資金用于購買保險，所投資的是一種純粹風(fēng)險；而如果將資金用于其他具有獲得可能的投資，則投資的是一種投機風(fēng)險。這也正是保險與賭博及其它投機行為的區(qū)別所在。因此，經(jīng)濟補償是保險經(jīng)營的本質(zhì)和核心所在。二、保險的補償方式由于不同保險產(chǎn)品的存在，具體的補償方式往往存在很大的差異。根據(jù)不同保險產(chǎn)品的特點，從補償金額確定的時間上劃分，保險的具體補償方式可以分為事先確定保險金額的補償與事后確定保險金額的補償兩類。根據(jù)補償方式上的這種區(qū)別，又可將保險產(chǎn)品劃分為定額給付型保險和損失補償型保險兩大類。所謂事先確定保險金額的補償，指在某些保險產(chǎn)品的補償上，由于這類保險產(chǎn)品本身的特點，保險合同雙方當(dāng)事人在訂立保險合

5、同之初，就事先約定保險人在保險事故發(fā)生之后應(yīng)當(dāng)補償?shù)谋ｋU金額。當(dāng)保險事故發(fā)生且符合保險合同約定的給付條件時，保險人按照事先約定的金額給付保險金。事先確定保險金額的補償方式只適用于保險事故所造成的損失能夠事先確定，或者只能事先確定的保險產(chǎn)品，該類保險產(chǎn)品統(tǒng)稱為定額給付型保險；事后確定保險金額的補償方式，指保險合同雙方當(dāng)事人在保險合同中約定，當(dāng)被保險人發(fā)生合同約定范圍內(nèi)的保險事故時，保險人在保險事故對保險標(biāo)的造成的實際損失范圍內(nèi)給付保險金。根據(jù)這種補償方法，保險人在給付保險金之前，往往需要一個對實際損失進行評估的過程。事后確定保險金額的補償方法適用于那些補償金額無法事先確定的保險產(chǎn)品。該類保險產(chǎn)品

6、統(tǒng)稱為損失補償型保險。對于某一保險產(chǎn)品，具體應(yīng)該采取哪一種補償方式，應(yīng)該根據(jù)該種保險產(chǎn)品的性質(zhì)而定。三、人身保險的補償從我國保險法的規(guī)定看，在“財產(chǎn)保險合同”部分使用的是“賠償”，在“人身保險合同”部分采用的是“給付保險金”。當(dāng)然，財產(chǎn)保險本身就是一種損失補償型保險，在保險事故發(fā)生后，保險人只能在定損的基礎(chǔ)上再確定應(yīng)該給付的保險金額，適用的是事后確定保險金的補償方法。使用“賠償”是恰當(dāng)?shù)?。但是，由于人身保險一般可以分為人壽保險、意外傷害保險和健康保險三類，它們有各自的特性，并非都是定額給付型保險、都適用事先確定保險金額的補償方法。許多人身保險，如醫(yī)療費用型保險，因保險事故的發(fā)生所導(dǎo)致的費用損失

7、情況只有在結(jié)束，即保險事故發(fā)生之后才能確定。因此，與財產(chǎn)保險一樣，應(yīng)該屬于損失補償型保險，應(yīng)適用事后確定保險金額的外償方式。保險法籠統(tǒng)的使用“給付保險金”的表述是不準(zhǔn)確的。正是這種不準(zhǔn)確的表述，導(dǎo)致長期來，許多人錯誤的認(rèn)為人身險與財產(chǎn)險的一個重大區(qū)別就在于前者適用補償，后者不適用補償。有些人甚至認(rèn)為，由于“人身無價”，人身保險根本就不應(yīng)該適用補償原則。事實上，正如上面所述，經(jīng)濟補償性是保險的根本目的和功能，保險金給付方法的不同不應(yīng)該影響保險的這一屬性。人身保險中某些險種適用事先確定保險金額的補償方法，是由這些險種的特性所決定的。所謂“人身無價”，實則是對人的價值的一種誤解，我們知道，盡管從人性

8、的角度說，人身的確是無價的，但在市場經(jīng)濟中，作為經(jīng)濟主體的人的價值是可以衡量的，特別是將人身作為標(biāo)的進行保險的時候，特定人的經(jīng)濟價值何以通過其創(chuàng)造財富的能力進行評估，并可以通過一系列的指標(biāo)進行量化。在保險實務(wù)中，保險人正是通過對被保險人進行生存狀況調(diào)查評估其價值，從而進一步確定其是否可保、或者可以在什么范圍內(nèi)承保。一般地，保險人絕對不會接納一個創(chuàng)造財富能力很低的人投保的高額人壽保險。另外，對于人身保險，保險人之所以會在投保規(guī)則中規(guī)定同一類險種某一投保單位的最高投保限額，一個重要的原因就在于避免保險金額超過被保險人的人身價值，從而誘發(fā)道德風(fēng)險的發(fā)生。因此，盡管保險法對人身保險的補償方式作了有別于

9、財產(chǎn)保險的表述，但并不代表保險法否認(rèn)人身險的補償性質(zhì)，也不能說明保險法一定要求所有的人身險都必須采取事先確定保險金額的補償即定額給付的方式。雙方當(dāng)事人是可以根據(jù)險種的特點，選擇相應(yīng)的補償方式的。具體而言，對于人壽保險或某些需要定額給付的人身險，由于在投保之時就可以預(yù)測保險事故發(fā)生后導(dǎo)致的損失，因此，事先確定保險金額是可能的，而且對于這些人身保險，事先確定保險金額的補償方式已經(jīng)成為了一種行業(yè)習(xí)慣。就應(yīng)該適用事先確定保險金額的形式。但對于某些事先無法確定保險金額，而必須在保險事故發(fā)生之后才能通過損失程度的評估來確定保險金額的保險，如健康保險中的費用補償型保險或者意外醫(yī)療保險等，就應(yīng)該適用事后確定保

10、險金額的補償方式。當(dāng)然，對于某些定額給付型人身保險，由于保險期限一般較長，在此過程中被保險人創(chuàng)造財富的能力、整個社會的狀況、消費水平、醫(yī)療費用等都可能會發(fā)生變化，使得投保初期確定的保險金額與保險事故發(fā)生時實際損失的價值可能會產(chǎn)生一定的偏差。因此，相對而言，定額給付型人身保險的補償性顯得不如損失補償性人身保險的補償性那么明確和具體。而且，在經(jīng)營環(huán)境不好，同業(yè)協(xié)作程度差的情況下，不可避免地會存在因重復(fù)保險和重復(fù)賠付而使最終的賠付金額高于實際損失的情況。但總體上講，這只是保險經(jīng)營環(huán)境和經(jīng)營技術(shù)上的問題，是能夠通過經(jīng)營環(huán)境的改善和經(jīng)營技術(shù)的提高而逐漸加以克服的，與人身保險的補償性質(zhì)本身沒有關(guān)系。四、損

11、失補償型人身險存在重復(fù)保險或者其他第三方在先給付時的補償由于保險是一種補償，通過投保不允許獲得高于保險標(biāo)的價值的收益。但是對于損失補償型人身保險，許多人基于上述“人身無價”的理解并結(jié)合保險法第68條“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！钡囊?guī)定，認(rèn)為損失補償型人身保險在存在重復(fù)保險，或者被保險人已經(jīng)通過其他途徑獲得全部或部分補償?shù)那闆r下，盡管保險合同中已經(jīng)規(guī)定“在有第三方支付費用的情況下，保險人得以免除給付責(zé)任或者僅在剩余部分的范圍內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任”，

12、但由于人身險不適用補償原則，根據(jù)保險法第68條的規(guī)定，上述合同條款不具有效力。因此，無論被保險人是否已經(jīng)從第三人處獲得補償，保險人理應(yīng)根據(jù)合同約定全額給付保險金。這種理解與保險原理及立法原意都是不相符的，上文已就人身險的補償性作了討論，下面僅對保險法第六十八條的理解作一說明：首先，保險法第68條并未說明在重復(fù)保險，或者雖然不存在重復(fù)保險，但已經(jīng)通過其他途徑獲得了全部或者部分補償?shù)那闆r下，被保險人向保險人提出索賠的話，保險人是否應(yīng)該重復(fù)賠付的問題。事實上，保險法第68條僅僅規(guī)定了“因第三者的行為而發(fā)生保險事故時，不適用追償或者代位求償原則”的情形，并沒有提及其他情況。因此，本條與重復(fù)保險以及被保

13、險人通過其他途徑獲得補償?shù)那闆r無關(guān)。其次，保險法第68條事實上是對一種特殊的合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任共存如何處理所作出的強制性規(guī)定。之所以說它特殊，是因為在一般情況下，合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任共存可表現(xiàn)為以下兩種情形：其一，違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合；其二，第三人積極侵害債權(quán)。但是保險法第68條所規(guī)定的情形顯然不屬于上述兩種情況之任一種。因為，違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合的一個重要特征在于同一個人的同一個違法行為違反了兩個或兩個以上民事法律規(guī)范，在這里強調(diào)的是同一個人的違法行為。它要求合同責(zé)任的主體與侵權(quán)責(zé)任的主體是同一的。而對于第三人侵害債權(quán)，則要求行為人有侵害債權(quán)的故意。即行為人不但明知債權(quán)的存在，而且具有直

14、接加害于他人債權(quán)的故意。保險法所規(guī)定的上述情況顯然不具備上述兩種情況中任何一種的特征，因此，是一種特殊的合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任共存的情形。所以，不能適用上述制度進行處理。對于這種特殊情況，法律根據(jù)保險合同的特點，從保護被保險人的利益出發(fā)，結(jié)合保險的社會功能并考慮到保險合同責(zé)任與侵權(quán)行為責(zé)任賠償范圍的不同，作出了權(quán)利人可以同時分別向保險人和侵權(quán)人索取賠償?shù)囊?guī)定?？梢姡摋l與保險的補償性沒有直接關(guān)系。拋開“第三人侵權(quán)”這一前提，想當(dāng)然的作出“因為法律規(guī)定不允許追償，所以人身險中不存在補償，進而損失補償型人身保險應(yīng)該得到重復(fù)賠付”的結(jié)論是既不符合立法原意，又不符合邏輯的。最后，盡管修正后的保險法還是沒有將需要適用事后確定保險金額補償方式的損失補償型人身保險從定額給付型人身保險中區(qū)分出來，但從第92條將短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)增加為財產(chǎn)保險公司的經(jīng)營范圍來看，說明保險法在一定程度上承認(rèn)了損失補償型人身保險在保險金補償方式上與財產(chǎn)保險的同一性，因為“根據(jù)保險的基本原理，本質(zhì)上屬于非壽險的短期人身保險（如意外傷害保險、健康險等等）和財產(chǎn)保險在都具有補償性質(zhì)上是相同