慢性病培訓講義

1、慢性病管理監(jiān)測培訓講義*鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責明確職責。按照衛(wèi)生部全國慢性病預防控制工作規(guī)范（試行） 劃分，各級 各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責如下：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院和村衛(wèi)生室。主要職責有9項）: 負責完成上級下達的慢性病防控工作任務。承擔35歲以上患者首診測量血壓工作；承擔轄區(qū)慢性病高風險人群發(fā)現(xiàn)、 登記、指導和管理工作。 承擔明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔，定期干預指導和隨訪（患者電話登記，以備回訪）管理。承擔轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復工作，提供康復指導、隨 訪、治療等服務。 開展轄區(qū)健康促進工作，開設健康教育課堂，組織開展

2、健康、衛(wèi)生日宣傳活 動。 建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題提供服務并填寫相應記錄。 承擔國家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測任務，按要求開展死亡登記和死因調(diào)查，惡性腫 瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。 與上級醫(yī)院建立雙向轉診機制。 城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔對社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生 室慢性病防控工作的業(yè)務技術培訓、指導和管理。（2）醫(yī)院（包括城市2級以上醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院）負責執(zhí)行國家和轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃及指導方案要求的慢性病防控工作。主要職責有6項：負責完成上級下達的慢性病防控工作任務。 承擔35歲以上患者首診測量血壓工作，并做好記錄。 對有關慢性病病例進行登記和報告，包括死亡登

3、記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新 發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。 開展慢性病有關的健康咨詢、健康教育和知識宣傳，包括院內(nèi)板報和宣傳畫張貼、宣傳日活動、健康課堂、診療過程中的咨詢教育等。承擔轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術指導和培訓。 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立雙向轉診機制。達到目標各鎮(zhèn)衛(wèi)生院(分院)、社衛(wèi)機構要建立和完善區(qū)域內(nèi)的工作管理網(wǎng)絡，盡快形 成全區(qū)性三級管理網(wǎng)絡體系，暢通渠道，有力、有序開展工作。加強高血壓、2型糖尿病等慢性病的登記率、管理率、規(guī)范管理率和控制率等四率”的統(tǒng)計工作。 高血壓患者健康管理率年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)X 100%轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人

4、口總數(shù)X成年人高血壓患病率(患病率通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省(區(qū)、市16.1% 或全國18.8%)近期高血壓患病率指標)。高血壓患者健康管理是指高血壓患者建立健康檔案，并至少進行 1次隨訪。高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)X 100%。 高血壓患者規(guī)范管理1. 對原發(fā)高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年要提供至少4次面對面的隨訪。(1)測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和(或)舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、 心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期哺乳期同時血壓高于正常

5、等危險情況之 高血壓患者規(guī)范管理或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診，對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心(站)應在 2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。(2) 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3) 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI )高血壓患者規(guī)范管理(4) 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、 攝鹽情況等。(5) 了解患者服藥情況。(6) 根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。(7) 對所有患有進行針對性的健康教育， 與患者一起制定生活方式改進并在下 一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。

6、高血壓患者規(guī)范管理2. 高血壓患者每年應至少1次全面健康檢查，可與隨訪相結合。3. 高血壓患者管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)X 100%血壓達標是指：血壓控制在治療目標水平(收縮壓SBPV 140mmHg和舒張壓DBP V 90mmHg以下)為達標。數(shù)據(jù)獲取辦法1. 高血壓患者管理率：現(xiàn)場查看該中心建立的高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計 已管理高血壓患者檔案數(shù)；2. 高血壓患者規(guī)范管理率：現(xiàn)場查看高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計管理高血壓患者人數(shù)和按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話

7、回訪核實檔案真實性。數(shù)據(jù)獲取辦法3. 管理人群血壓控制率：隨機抽查30份檔案，統(tǒng)計最近一次隨訪血壓在正常范 圍內(nèi)的檔案數(shù)。糖尿病患者健康管理率年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總人數(shù)X 100%轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人糖尿病患病率（患病率通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市5%或全國9%）近期2型糖尿病患病率指標）。糖尿病患者健康管理是指糖尿病患者建立健康檔案，并至少進行 1次隨訪。糖尿病患者規(guī)范管理率按照要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)X 100%。 糖尿病患者規(guī)范管理1. 對2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

8、室、社衛(wèi)中心（站）要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖> 16.7mmol/L < 3.9mmol/L收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣 有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心嘔吐、多飲、多尿、腹痛、 糖尿病患者規(guī)范管理有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)心動過速（每分鐘超過100次/分鐘）；體溫超過39C或有其他的突發(fā)異常情況，視力驟降、妊娠期哺乳期同時血糖高于正常等危 險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診，對于緊急轉 診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心（站）應在 2周內(nèi)主動隨

9、訪轉診情況。 糖尿病患者規(guī)范管理（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI ）檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食 攝入情況等。糖尿病患者規(guī)范管理（5）了解患者服藥情況。（6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（7）對所有患有進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進并在 下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。糖尿病患者規(guī)范管理2.2型糖尿病患者每年應至少1次全面健康檢查，可與隨訪相結合。3. 2型糖尿病患者管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。

10、 管理人群血糖控制率最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)X 100%血糖達標是指：血糖控制在治療目標水平（空腹血糖V7mmol/L ）為達標。數(shù)據(jù)獲取辦法1糖尿病患者管理率：現(xiàn)場查看該中心建立的糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計 已管理糖尿病患者檔案數(shù)；2. 糖尿病患者規(guī)范管理率：現(xiàn)場查看糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計管理糖尿病患者人數(shù)和按照要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實檔案真實性。數(shù)據(jù)獲取辦法3. 管理人群血糖控制率：隨機抽查30份檔案，統(tǒng)計最近一次隨訪空腹血糖在正 常范圍內(nèi)的檔案數(shù)。達到目標年內(nèi)本區(qū)35周歲以上原發(fā)性高血壓患者登記率達