自發(fā)性氣胸-沈陽基本版臨床路徑(完整版)

1、自發(fā)性氣胸三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社）。1.保守治療:2. 手術(shù)治療：復(fù)發(fā)性氣胸；2）胸片或CT檢查證實(shí)有肺大皰者；有臨床癥狀者氣胸合并胸腔出血者；量較大者4）有效胸腔閉式引流 72小時(shí)仍有大量氣體溢出者；患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。建議：1術(shù)前檢查以及術(shù)后復(fù)查影像學(xué)均應(yīng)為：胸部CT而較少 應(yīng)用胸片。2.由于胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)我科肺大皰切除術(shù)幾乎完全應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，腔鏡設(shè)備 以及腔鏡下器械的使用使手術(shù)費(fèi)用增加，相應(yīng)的治療費(fèi)用應(yīng)予 以增加，向上浮動(dòng)約5000元左

2、右。六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型； 2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）胸片、心電圖、胸部 CT。2. 根據(jù)患者病情選擇：1）超聲心動(dòng)圖（60 歲以上或伴有心血管疾病者）； 2）血?dú)夥治觯?3）肝膽胰脾及雙腎彩超。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30 分鐘；手術(shù)超時(shí)3 小時(shí)加用一次。八）手術(shù)日為入院第 3-4天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥

3、。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理：石蠟切片。九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10 天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口無感染。3. 復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）住院費(fèi)用：最低12500元，最高15500元。（十二）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診 斷和治療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長住院時(shí) 間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10: J93.0-J93.1）行肺大皰切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2 和/ 或

4、 34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別：_年齡：門診號： 住院號：住院日期：_年_月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日10天I時(shí)間住院第1天住院第2 3天詢問病史及體格檢查主任醫(yī)師查房確定診斷主完成病歷書寫，首次病程、完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估各種委托書簽字（患者或患者根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)要家屬簽字）方案開化驗(yàn)單住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)診主治醫(yī)師查房與術(shù)前評估前討論記錄等病歷書寫初步確定治療方式（保守或手簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同療術(shù)治療）；是否需要急診處理以意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，完成術(shù)前及確疋手術(shù)萬式和日期工向

5、患者及家屬交代病情及術(shù)醫(yī)患溝通記錄，患者或患者家屬簽字后注意事項(xiàng)簽署胸腔閉式引流麻醉醫(yī)師查房確定麻醉方式，與患者及家屬交代作術(shù)知情同意書麻醉注意事項(xiàng)，簽署麻醉知情同意書行胸腔閉式引流術(shù)（酌情）告知患者及家屬手術(shù)方法：開胸或胸腔鏡手術(shù)， 請患者及家屬做出選擇并簽字長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)胸外科二級護(hù)理常規(guī)吸氧吸氧飲食飲食臨時(shí)醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥重血、尿、便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：凝血功能、血型擬明日在全麻下行肺大皰切除術(shù)點(diǎn)肝腎功能、電解質(zhì)肝炎系列、艾滋、梅毒抗體術(shù)前禁食水術(shù)刖抗生素皮試：頭孢孟多酯試敏醫(yī)胸部CT/DR心電圖 0.9%氯化鈉注射液250ml加頭孢孟多酯2.0術(shù)前血?dú)夥治?0分

6、鐘靜點(diǎn)囑超聲心動(dòng)圖（酌情）術(shù)前置尿管肺功能（酌情）術(shù)區(qū)備皮胸部彩超血交叉配血試驗(yàn)備血阿托品0.5毫克術(shù)術(shù)前30分鐘肌肉注射、安定10毫克術(shù)前30分鐘肌肉注射特殊風(fēng)險(xiǎn) 提示病情變異記錄醫(yī)師簽名 時(shí)間無有原因:1.2.無有原因:1.2.住院第4天（手術(shù)日）手術(shù)要 診 療 工 作術(shù)中成分輸血(根據(jù)病情需要)完成手術(shù)安全核查記錄術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄住院醫(yī)師觀察術(shù)后病情麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 長期醫(yī)囑:胸外科重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測吸氧叩背排痰日四次 8萬+地塞米松5mg+生理鹽水20ml日四次霧化吸入口腔護(hù)理日二次 會陰護(hù)理日二次術(shù)

7、側(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)日四次麻醉清醒后6小時(shí)半流質(zhì)飲食記錄胸腔閉式引流引流量、顏色尿管接袋記量 0.9%氯化鈉注射液250n加頭孢孟多酯2.0日2次靜點(diǎn)止血：0.9%氯化鈉注射液注射液250毫升+六氨基乙酸注射液4-6克日一次靜點(diǎn)和/ 或0.9%氯化鈉注射液注射液250毫升250毫升+氨甲苯酸注射液0.4-0.6克日一次靜點(diǎn) 臨時(shí)醫(yī)囑：止痛可選擇：(1)止痛泵(芬托啡諾注射液0.15克/千克體重+蘇芬太尼注射液2微克/千克體重 鹽酸哌替啶注射液50嗎肌注必要時(shí)(3)氨芬羥考酮2片口服必要時(shí)時(shí)間 I 住院第5日住院第6日住院第7日住院第8日特殊風(fēng)險(xiǎn) 的提示病情變異 記錄無有原因:1.2.醫(yī)師簽名（術(shù)后第1

8、日）（術(shù)后第2 日）（術(shù)后第3 日）（術(shù)后第4日）1上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房觀察病情主住院醫(yī)師完成常規(guī)住院醫(yī)師完成常規(guī)住院醫(yī)師完成住院醫(yī)師完成要病歷書寫病歷書寫常規(guī)病歷書寫病程記錄診觀察胸腔引流量及觀察胸腔引流情況，視胸腔引流情視胸腔引流情療顏色，保持胸腔引流保持胸腔引流管通暢況及胸片拔除胸況及胸片拔除胸工管通暢鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳腔引流管腔引流管作注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、 血壓等）鼓勵(lì)并協(xié)助患者 咳嗽、行呼吸功能鍛 煉術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生 素及止血藥嗽、行呼吸功能鍛煉 視胸腔引流情況及 胸片拔除胸腔引流管、 切口換藥切口換藥切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片長期醫(yī)

9、囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食普食普食胸外科二級護(hù)重胸外科重癥監(jiān)護(hù) 一級護(hù)理一級護(hù)理理常規(guī)停心電監(jiān)護(hù)（視病術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素根據(jù)血常規(guī)、體普食點(diǎn)情而定）及止血藥溫及病情（胸水情臨時(shí)醫(yī)囑：拔除尿管（視病情吸氧況）決定是否停用拔除胸腔引流醫(yī)而定）停叩背排痰日四次抗菌藥物管臨時(shí)醫(yī)囑：停8萬U+地塞米松停止血藥切口換藥囑復(fù)查血常規(guī)、電解 質(zhì)及胸片根據(jù)情況酌情補(bǔ) 液血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）5mg生理鹽水20ml日四次霧化吸入?？谇蛔o(hù)理日二次停會陰護(hù)理日二次停術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)日四臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片次臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥特殊風(fēng) 險(xiǎn)提示 病情 變異 記錄醫(yī)師無有 原因：1.2.無有 原因：1.2.

10、無有 原因：1.2.無有 原因：1.2.簽名1時(shí)間要 診 療 工特殊 風(fēng)險(xiǎn) 提示 病情 變異 記錄住院第9日（術(shù)后第5日）住院第10日（術(shù)后第6日）住院第11日（術(shù)后第7日）住院第12日（術(shù)后第8日）住院第13日（術(shù)后第9日）觀察病情 住院醫(yī)師完 成病程記錄 視胸腔引 流情況及胸片 拔除胸腔引流 管切口換藥 拔除胸腔 引流管后24-48小時(shí)復(fù) 查胸片長期醫(yī)囑： 胸外科二 級護(hù)理常規(guī) 普食 臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除胸腔引 流管切口換藥 復(fù)查胸片（必要時(shí)）無 有 原因：1.2.觀察病情住院醫(yī)師完成 病程記錄長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù) 理常規(guī)普食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī) 及胸片無 有原因：1.2.觀察病情住院醫(yī)師完 成病程記錄長期醫(yī)囑： 胸外科二級 護(hù)理常規(guī) 普食無有，原因：1.2.上級醫(yī)師查 房根據(jù)患者 情況決定是否 出院住院醫(yī)師 完成病程記錄