ICU患者血糖的監(jiān)測與管理課件

1、ICU患者血糖的監(jiān)測與管理ICUICU患者血糖的監(jiān)測與管理患者血糖的監(jiān)測與管理ICU患者血糖的監(jiān)測與管理內(nèi)容提要內(nèi)容提要危重癥患者血糖的變化危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平護理護理小結小結ICU患者血糖的監(jiān)測與管理危重癥患者血糖的變化危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平護理護理小結小結ICU患者血糖的監(jiān)測與管理血糖水平的調(diào)節(jié)血糖水平的調(diào)節(jié)降糖激素降糖激素升糖激素升糖激素 胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺髓質(zhì)激素、生素、腎上腺髓質(zhì)激素、生長

2、激素、甲狀腺素、性激長激素、甲狀腺素、性激素、素、 胰島素胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖體內(nèi)唯一降低血糖的激素的激素)3.896.11ICU患者血糖的監(jiān)測與管理血糖水平異常血糖水平異常糖代謝障礙糖代謝障礙血糖水平紊亂血糖水平紊亂一高血糖一高血糖糖尿?。禾悄虿。簍ype1type1，type 2type 2，特異型糖尿病，特異型糖尿病， 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 應激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)應激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)二低血糖二低血糖ICU患者血糖的監(jiān)測與管理危重癥患者高血糖的原因危重癥患者高血糖的原因高齡高齡糖的攝入糖的攝入糖尿病糖尿病應激狀態(tài)應激狀態(tài)肥胖癥肥胖癥ICU患者血糖的監(jiān)測與管理應激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因

3、應激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加誘發(fā)炎癥反應的細胞因子產(chǎn)生誘發(fā)炎癥反應的細胞因子產(chǎn)生增多，誘發(fā)胰島素抵抗增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性因素的作用進一步促使高外源性因素的作用進一步促使高血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）高血糖高血糖ICU患者血糖的監(jiān)測與管理危重癥患者血糖的變化危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平護理護理小結小結ICU患者血糖的監(jiān)測與管理高血糖增加患者的感染機會高血糖增加患者的感染機會感染率感染率未感染未感染感染率感染率未感染未感染高血糖組高血糖組正常血糖組正常血糖

4、組7474例燒傷無糖尿病患者例燒傷無糖尿病患者ICU患者血糖的監(jiān)測與管理感染率感染率未感染未感染感染率感染率未感染未感染高血糖組高血糖組正常血糖組正常血糖組24672467例糖尿病患者行開胸心臟手術后胸骨感染的比較例糖尿病患者行開胸心臟手術后胸骨感染的比較高血糖增加患者的感染機會高血糖增加患者的感染機會ICU患者血糖的監(jiān)測與管理積極管理危重癥患者合并的應激性高血糖有利于減少積極管理危重癥患者合并的應激性高血糖有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生.黃鎮(zhèn)河黃鎮(zhèn)河 盧君強盧君強 黎麗萍黎麗萍 陳立波陳立波 血糖水平對血糖水平對ICU ICU 危重癥患者近期預后的影響危重癥患者近期預后的影響JJ實用醫(yī)學

5、雜志實用醫(yī)學雜志2008.24 (4) :282008.24 (4) :282929ICU患者血糖的監(jiān)測與管理ICU患者高血糖的危害患者高血糖的危害lHyperglycemia occurs in up to 90 % of critically ill patients and is associated with increased morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit (ICU) patients. l超過超過90 90 的危重病人會發(fā)生高血糖，并且的危重病人會發(fā)生高血糖，并且會

6、增加幾乎所有亞組會增加幾乎所有亞組ICUICU患者的發(fā)病率和死患者的發(fā)病率和死亡率亡率 ICU患者血糖的監(jiān)測與管理危重癥患者血糖的變化危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平護理護理小結小結ICU患者血糖的監(jiān)測與管理最佳目標血糖水平？最佳目標血糖水平？l是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？l什么樣的血糖水平可使什么樣的血糖水平可使ICUICU患者獲益最大？患者獲益最大？ICU患者血糖的監(jiān)測與管理危重病人血糖控制史上的危重病人血糖控制史上的“里程碑里程碑”20092009年年20082008年

7、年20012001年年NICE SUGARNICE SUGAR研究研究Surviving SepsisSurviving Sepsis Campaign Campaign強化血糖控制強化血糖控制ICU患者血糖的監(jiān)測與管理血糖控制血糖控制-強化胰島素治療強化胰島素治療l前瞻性隨機對照試驗前瞻性隨機對照試驗l外科外科ICUICU機械通氣成人患者機械通氣成人患者15481548例例l隨機分為：隨機分為：l強化胰島素治療組強化胰島素治療組l傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組l強化胰島素治療組強化胰島素治療組l維持血糖維持血糖8080110 mg/110 mg/dLdL (4.4(4.46.1 6.1 mmolmmo

8、l/L)/L)l傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組l血糖高于血糖高于215mg/dL(12 215mg/dL(12 mmolmmol/L)/L)輸注胰島素輸注胰島素l維持在維持在180180200mg/dL(10200mg/dL(1011mmol/L)11mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的強化胰島素治療危重患者的強化胰島素治療)Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367. ICU患者血糖的監(jiān)測與管理血糖控制血糖控制-強化胰島素治療強

9、化胰島素治療平均跟蹤平均跟蹤23天結局天結局強化胰島素強化胰島素 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療ICU死亡死亡 5% 8%住院死亡住院死亡 7%11%ICU留住留住5天以上天以上11%16%機械通氣機械通氣14天以上天以上 8%12%需血濾需血濾/透析腎衰透析腎衰 5% 8%血行感染血行感染 4% 8%危重病多發(fā)性神經(jīng)病危重病多發(fā)性神經(jīng)病29%52%ICU患者血糖的監(jiān)測與管理血糖控制血糖控制-強化胰島素治療強化胰島素治療Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med

10、 2001; 345: 13591367. 入住后天數(shù)入住后天數(shù) 入院后天數(shù)入院后天數(shù)住院生存率住院生存率 ICU生存率生存率ICU患者血糖的監(jiān)測與管理血糖控制血糖控制 -強化胰島素治療強化胰島素治療In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical inten

11、sive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes無論有無糖尿病病史，應用胰島素將血糖水平控無論有無糖尿病病史，應用胰島素將血糖水平控制在制在110 mg/dL110 mg/dL（6.1 mmol/L6.1 mmol/L）以下能降低外科）以下能降低外科ICUICU患者死亡率?；颊咚劳雎?。Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 135913

12、67.ICU患者血糖的監(jiān)測與管理強化胰島素治療強化胰島素治療-低血糖低血糖 強化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加強化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加60%60% ( ( 低血糖定義為低血糖定義為2.2mmol /L)2.2mmol /L)多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過量時多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過量時( (特別是危重患者多有意識障礙或接受機械通氣、鎮(zhèn)靜特別是危重患者多有意識障礙或接受機械通氣、鎮(zhèn)靜類藥物等從而使低血糖的癥狀、體征不典型類藥物等從而使低血糖的癥狀、體征不典型) )可導致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，嚴重的腦損害，甚至死可導致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，嚴重的腦損害，甚至死亡。亡。ICU

13、患者血糖的監(jiān)測與管理2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shockl1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose level

14、s (Grade 1B)l我們建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴重膿我們建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴重膿毒癥的毒癥的ICUICU患者應接受靜脈胰島素治療來降低患者應接受靜脈胰島素治療來降低血糖水平血糖水平 (Grade 1B)(Grade 1B)ICU患者血糖的監(jiān)測與管理l2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)l我們建議使用有效的方案來調(diào)整胰島素

15、劑量，我們建議使用有效的方案來調(diào)整胰島素劑量，目標血糖水平為目標血糖水平為 10mmol/L（心胸外科手術的患者僅需（心胸外科手術的患者僅需1次）次） 或或1次次 13.3mmol/L，開始胰島素治療，開始胰島素治療 初次血糖的處理初次血糖的處理ICU患者血糖的監(jiān)測與管理如何調(diào)整血糖監(jiān)測時間如何調(diào)整血糖監(jiān)測時間血糖值血糖值較前變化值較前變化值調(diào)整方案調(diào)整方案改變血糖檢測頻次改變血糖檢測頻次3.9 mmol/L1.停止胰島素泵入，予50%葡萄糖20ml靜推Q30min血糖4.0 mmol/L通知醫(yī)生4.06. mmol/L 12.停止胰島素泵入，如果前次血糖6.7 mmol/L予50%葡萄糖20

16、ml靜推6.27.8 mmol/L前次血糖3.維持原來胰島素劑量降低0.6 mmol/L5.停止胰島素泵入7.910 mmol/L升高11.1 mmol/L6.胰島素增加1 U/h泵入Q2h連續(xù)三次血糖在此區(qū)間，調(diào)整為q46h升高11.1 mmol/L 或降低0.6 mmol/L8.胰島素減少1 U/h泵入10.113.3 mmol/L升高1.1 mmol/L9.胰島素增加1 U/h泵入Q1h升高1.1 mmol/L或降低2.8mmol/L11.胰島素減少2 U/h泵入13.316.7 mmol/L降低2.8mmol/L12.維持原來胰島素劑量降低16.7 mmol/L降低4.4mmol/L14. 胰島素減少2 U/h泵入Q30min血糖連續(xù)3次16.7 mmol/L,或16連續(xù)執(zhí)行兩次通知醫(yī)生降低4.4mmol/L15. 維持原來胰島素劑量較前升高16.按表1給予負荷量靜推，增加胰島素劑量4 U/h泵入ICU患者血糖的監(jiān)測與管理危重癥患者血糖的變化危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血