保母人員技術(shù)士技能檢定健康檢查表_第1頁
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保母人員技術(shù)士技能檢定健康檢查表_第3頁
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文檔簡介

1、附件一保母人員技術(shù)士技能檢定健康檢查表第一聯(lián)：由受檢人員於檢定報名時交給報名單位請於相片黏貼處蓋醫(yī)院院章請貼近三個月內(nèi)二吋照片乙張一、個人基本資料姓名： 身份證字號： 性別： 男 女婚姻狀況： 已婚 未婚出生年月日：民國 年 月 日地址： 電話： 二、檢查內(nèi)容 結(jié) 果項 目正常是否1. 結(jié)核病胸部X光檢查2.A型肝炎免疫球蛋白M抗體(IgM anti-HAV)3.HIV抗體(anti-HIV)三、檢查結(jié)果 合 格（以上三項均正常者） 不合格總檢查醫(yī)師： （簽章） 檢查日期： 年 月 日 受檢人員注意事項：1. 本檢查項目約需一星期方有結(jié)果，請?zhí)嵩缰玲t(yī)院檢查。2. 受檢人應(yīng)於檢查前自行填妥個人資

2、料項目，並於第一、二聯(lián)貼妥近三個月內(nèi)一式二吋照片各乙張。3. 受檢人應(yīng)攜帶身份證正本供醫(yī)院工作人員查驗。4. 本表限於經(jīng)行政院衛(wèi)生署評鑑合格之（準）醫(yī)學中心、（準）區(qū)域醫(yī)院及地區(qū)教學醫(yī)院檢查。5. 受檢人可自備限時掛號回郵信封供醫(yī)院寄送檢查結(jié)果，或親自至醫(yī)院領(lǐng)取。附件二姓名: 住址:連絡(luò)電話:（家用）：（手機）：最高學歷(請附上證件影本):身分證影本(正面)身分證影本(背面)目前職業(yè)(若目前為有看顧小孩的保母請在右邊格子中填寫看顧人數(shù)以及看顧幼童家長姓名以及聯(lián)絡(luò)電話,不符合此項者免填):服務(wù)單位: 單位聯(lián)絡(luò)人姓名及電話: 看顧人數(shù):看顧幼童家長姓名:看顧幼童家長聯(lián)絡(luò)電話: 工作經(jīng)歷(請由最近期之工作開始填寫):報名表以上我所提供之資料均屬

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