上消化道出血病人的護(hù)理

1、第十節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理(一) 概要上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽 道，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變等引起的出血。為臨床常見急癥之一。上消化道 大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血1000ml或循環(huán)血容量的20%臨床主要表現(xiàn)為嘔血 和黑便。治療要點(diǎn)是積極補(bǔ)充血容量，迅速止血，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，對癥支 持治療及必要時(shí)采取外科手術(shù)。大量出血常因循環(huán)血容量急劇下降而引起周圍循環(huán)衰 竭，甚至死亡。(二) 護(hù)理評估1. 健康史常見的病因有：上消化道疾?。菏彻堋⑽?、十二指腸等疾病，以消化性潰瘍最常 見；門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病等；上消化道

2、鄰近器官或組織的病變，如膽道疾病、胰腺病變等；全身性疾病，如血液病、腎臟病、 結(jié)締組織病、應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷、急性感染等。2. 身心狀況(1)臨床表現(xiàn):嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。病癥取決于出血部位 及出血量；失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大量出血，循環(huán)血容量迅速減少，導(dǎo)致周圍循 環(huán)衰竭；發(fā)熱:大多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)吸收熱，持續(xù)35天;氮質(zhì)血癥：為腸源 性氮質(zhì)血癥，大出血后血尿素氮約 2448小時(shí)可達(dá)頂峰，一般不超出 L(40mg/dl)， 34天后降至正常；血象變化：出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血停止后逐漸降至 正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血止后23天恢復(fù)正常；但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者

3、，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 可不增高。 出血量和程度的評估：臨床根據(jù)失血量、血壓、脈搏、血紅蛋白、臨床表現(xiàn)分 為輕度、中度以及重度失血。輕度失血：成人失血量v 500ml，失血量占總血容量10%15%血壓、脈搏及血紅蛋白正常，臨床一般不引起全身病癥或僅有頭暈、乏 力；中度失血：成人失血量達(dá) 5001000ml，失血量占總血容量 20流右；收縮壓下 降，脈搏100次/min左右，血紅蛋白70100g/L，臨床出現(xiàn)眩暈、口渴、心悸、煩 躁、尿少等;重度失血：成人失血量為1500ml，失血量占總血容量30%以上;收縮壓 在80mmHg下，脈搏120次/min，且細(xì)弱或摸不清，血紅蛋白v 70g/L，臨床出現(xiàn) 神志

4、恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿等。(3) 出血是否停止的評估：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷出血是否停止?；顒有猿鲅?：嘔血反復(fù)出現(xiàn)；柏油樣便次數(shù)增加、變稀、轉(zhuǎn)為暗紅色；病人情緒煩躁或冷淡，意識模 糊;皮膚黏膜顏色蒼白，大汗淋漓，口渴；肢體溫度濕冷；血壓下降，脈壓差變小，脈 搏細(xì)速;腸鳴音亢進(jìn)；尿量v 25ml/h;已停止出血：嘔血及柏油樣便已停止；病人情緒 安靜，意識清醒；皮膚黏膜顏色轉(zhuǎn)紅，無大汗淋漓及口渴；肢體溫度溫暖；血壓穩(wěn)定，脈搏正常有力；腸鳴音正常；尿量30ml/h。(4) 心理狀況：常有恐懼、焦慮等情緒反響。3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降。糞便

5、隱血試驗(yàn)呈 強(qiáng)陽性。血尿素氮濃度升高。 胃鏡檢查：上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。多主張?jiān)诔鲅?448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，并可通過內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。(3) X線鋇餐造影檢查：適用于胃鏡檢查禁忌證或不愿胃鏡檢查者，在出血停止及 病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。(4) 選擇性動脈造影：適用于胃鏡及X線鋇餐造影檢查未能確診而又反復(fù)出血者。(三) 護(hù)理診斷及合作性問題1. 體液缺乏 與上消化道出血有關(guān)。2. 活動無耐力與上消化道出血有關(guān)。3. 恐懼與上消化道大出血對生命威脅有關(guān)。4. 有窒息的危險(xiǎn)與血液返流至氣管或三腔二囊管過度壓迫致喉頭水腫有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥休克。(四) 護(hù)理措施1. 一般護(hù)理嘔血時(shí)采

6、取半臥位或側(cè)臥位，意識障礙者應(yīng)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；撫慰病人，說明情緒安定有助于止血，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑；環(huán)境保持安靜，防止噪音和強(qiáng)光刺激;注意保暖，防止屏氣防窒息；防止引起上消化道大出血的病因及誘 因；及時(shí)向病人及家屬解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的，消除病人恐懼心理。2. 飲食護(hù)理嚴(yán)重嘔血者，應(yīng)暫時(shí)禁食；小量出血，一般不需禁食，可進(jìn)少量溫涼無刺激性流 食，逐漸過渡到半流食、軟食；防止過饑、過飽，防止粗糙、刺激性食物；戒煙、戒酒。3. 病情觀察密切注意生命體征的變化；注意皮膚顏色及溫度的變化；觀察嘔血與黑便次數(shù)、性 狀及量；計(jì)24小時(shí)液體出入量；發(fā)生休克應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助治療。4. 對癥護(hù)理(1

7、) 止血:通過靜脈給止血藥物治療。消化性潰瘍出血可用去甲腎上腺素加生理鹽 水分次口服、冰鹽水洗胃等方法止血；食管及胃底靜脈破裂出血者可用三腔二囊管壓 迫止血；急性胃出血者需行纖維胃鏡直視下止血。(2) 預(yù)防或糾正失血性休克：迅速建立靜脈通道；監(jiān)測輸液速度，及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物及配合輸給全血；糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。5. 用藥護(hù)理垂體后葉素：常見不良反響有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā) 生心肌梗死等，故有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦忌用；三甘氨酰賴氨酸加壓素：不良反響少、使用方便，但價(jià)昂目前國內(nèi)未推廣使用；14肽天然生長抑素:止血效果明顯，

8、為近年治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的最常用藥物，短期使用 幾乎沒有嚴(yán)重不良反響。以上藥物主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。6. 三腔二囊管的護(hù)理主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。插管前解釋操作的目的、過程、配 合方法等，以便消除病人恐懼心理；檢查器械，確保管腔通暢，氣囊無漏氣，抽盡 囊內(nèi)氣體;插管，同時(shí)備好搶救物品；保持插管側(cè)鼻腔清潔濕潤，并涂抹液狀石 蠟，保護(hù)鼻黏膜；留置期間應(yīng)定時(shí)測氣囊內(nèi)壓力；觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒 息的表現(xiàn)；定時(shí)抽吸引流管及胃管，觀察出血是否停止；記錄引流液的性狀、顏色及量；放置24小時(shí)后應(yīng)數(shù)分鐘再注氣加壓，間斷應(yīng)用氣囊壓迫，一般以34天為限，繼續(xù)出血者時(shí)間可適當(dāng)延長；停止出血后放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)留觀 24小時(shí)，無出血 可拔管；拔管前口服石蠟油潤滑，再抽盡囊內(nèi)氣體，輕輕拔管。五健康教育生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情