小兒中心靜脈的使用與維護(hù)(修改)

1、小兒中心靜脈的使用與維護(hù)兒科 郭秋菊目 錄1外周靜脈輸液治療通道器材在中國的使用進(jìn)展2 靜脈輸液港（PORT）3 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）外周靜脈輸液治療通道器材 在中國的使用進(jìn)展2001年70年代前 鋼針、頭皮針80年代 套管針90年代初 PICC 輸液港三向瓣膜式輸液港不同輸液導(dǎo)管的留置時(shí)間 套管針中心靜脈導(dǎo)管 外周中心靜脈導(dǎo)管 輸液港3-5天2周-1月1年內(nèi)終身攜帶目 錄2 1外周靜脈輸液治療通道器材在中國的使用進(jìn)展靜脈輸液港（PORT）3 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally in

2、serted central catheter, PICC） 靜脈輸液港（PORTPORT） 是一種較新的輸液管路技術(shù)，一種全植入的、埋植于人體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置 輸液港簡(jiǎn)介組成：注射座和導(dǎo)管兩部分類型：?jiǎn)吻弧㈦p腔、規(guī)格：兒童、成人方法：小手術(shù) 輸液港的結(jié)構(gòu)注射座：鈦合金、不銹鋼或塑料 （留置于胸部或上臂）導(dǎo)管：硅膠或聚脲胺脂（可以是末端開口式或三向瓣膜式） 輸液港的應(yīng)用范圍靜脈化療支持性治療 輸液 全靜脈營養(yǎng) 輸注血液制品 靜脈取血 輸液港的優(yōu)勢(shì) 低感染率埋于皮下操作簡(jiǎn)便 病人舒適便于洗澡、游泳不影響外觀和自身形象不需要頻繁沖管不需要頻繁進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)不需要頻繁穿刺 保護(hù)血管留置時(shí)間長 輸液

3、港導(dǎo)管植入頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺股靜脈穿刺導(dǎo)管：放置于鎖骨下窩、前胸壁或側(cè)胸壁腋前線4、5肋間皮下注射座：放置于皮膚間留有0.5cm以上的皮下脂肪層輸液港專用無損傷針及蝶翼針套件 直徑 19G22G 長度 0.5-1.5i 蝶翼針套件 可留置一周無損傷穿刺針 無損傷針：適用各類輸液港（具有折返點(diǎn)，斜面長、角度小，避免成芯作用，防止傷害穿刺隔，或切削下來的微粒堵塞導(dǎo)管）普通穿刺針普通穿刺針 無損傷針無損傷針輸液港的穿刺隔膜的壽命輸液套件可連續(xù)使用輸液套件可連續(xù)使用7天天無損傷無損傷針針穿刺隔膜穿刺隔膜：22G穿刺穿刺2000針針19G穿刺穿刺1000針針全年輸液可穿刺：全年輸液可穿刺：365

4、天天7天天52.1次次 200052次次38.5年年 100052次次19.2年年穿刺隔穿刺隔儲(chǔ)液槽儲(chǔ)液槽穿刺座穿刺座不會(huì)發(fā)生漏液植入式輸液港常見并發(fā)癥并發(fā)癥 滲漏Extravasation夾閉綜合癥Pinch-off血栓Thrombosis無法抽回血Inability to draw blood輸液港維護(hù)流程評(píng)估物品準(zhǔn)備消毒穿刺沖洗固定拔針評(píng)估觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚（有無紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)）234561 無菌手套0.9%生理鹽水7 輸液用透明貼膜 無損傷蝶翼針 20ml無菌注射器 無菌紗布、無菌剪刀 消毒棉簽及消毒液物品準(zhǔn)備確認(rèn)位置：按觸注射座手衛(wèi)生：洗手、戴無菌手套皮膚消毒：以注射座為

5、中心，直徑10 12厘米，消毒三次消毒注射部位穿刺輸液港定位非主力手觸診，非主力手觸診，找到注射座，確找到注射座，確認(rèn)注射座邊緣認(rèn)注射座邊緣角度無損傷針自三指無損傷針自三指中心處垂直刺入中心處垂直刺入穿刺隔，直達(dá)儲(chǔ)穿刺隔，直達(dá)儲(chǔ)液槽底部液槽底部手法非主力手拇指、非主力手拇指、食指、中指固定食指、中指固定注射座，做成等注射座，做成等邊三角形，將注邊三角形，將注射座拱起射座拱起穿刺輸液港注意事項(xiàng)垂直針頭必須垂直刺針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁入輸液港側(cè)壁輕柔動(dòng)作輕柔，不可動(dòng)作輕柔，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底針尖與注射座底部推磨，形成倒部推磨，形成倒鉤鉤抽

6、回血使用使用前前先先抽回抽回，抽不到回血，注抽不到回血，注入入 5ml生理鹽水生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)后再回抽，使導(dǎo)管在血管中飄浮管在血管中飄浮起來，防止三向起來，防止三向瓣膜貼于血管壁瓣膜貼于血管壁沖洗輸液港注射器使用使用10ml以上以上的注射器，防止的注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)小注射器的壓強(qiáng)過大，損傷導(dǎo)管、過大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處射座連接處沖洗時(shí)間1、用藥前后、用藥前后2、脈沖洗管、脈沖洗管3、正壓封管、正壓封管4、每月沖洗一每月沖洗一次次遇血處理立即用立即用20ml生生理理鹽水以脈沖鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管方式?jīng)_洗導(dǎo)管拔針為減少導(dǎo)管頭部血液回流和導(dǎo)管堵塞，應(yīng)緩慢

7、撤出無損傷針。在注入最后0.5毫升液體時(shí)即開始撤針時(shí)用兩指固定輸液港基座常見臨床問題及處理1、穿刺針尾端接三通2、直臂接配好的尿激酶3、側(cè)臂接空注射器4、先將導(dǎo)管與側(cè)臂通回抽注射器的活塞5、迅速使兩直臂通尿激酶（會(huì)由于導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓而被吸入少量）健康指導(dǎo)觀察皮膚：清潔干燥，有無發(fā)紅腫脹，灼熱感，疼痛避免過度活動(dòng)：外力牽拉、打球按時(shí)沖管：治療間歇期每四周沖管、封管等維護(hù)一次日?；顒?dòng)：不影響避免重?fù)簦狠斠焊鄄课粐?yán)禁高壓注射：防止導(dǎo)管破裂目 錄12 3 外周靜脈輸液治療通道器材在中國的使用進(jìn)展靜脈輸液港（PORT）經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central c

8、atheter, PICC）頭靜脈頭靜脈副頭靜脈副頭靜脈頭靜脈頭靜脈腋靜脈腋靜脈貴要靜脈貴要靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈沖 洗 導(dǎo) 管提醒：在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無需每次檢驗(yàn)回血。（多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝的積攢，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞）沖洗用量S+A+S 鹽水+藥+鹽水沖洗程序間歇期：7天沖洗一次連續(xù)輸液：12小時(shí)沖洗一次沖洗頻次沖 洗 導(dǎo) 管（脈沖與直沖比較）三向瓣膜脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管更 換 肝 素 帽、正壓接頭更換方法 無菌操作 預(yù)充接頭消毒接頭7-1

9、2秒何時(shí)更換每7天一次接頭損壞經(jīng)取血后取下接頭后目的：降低感染更 換 敷 料拆除方法自下向上自外向內(nèi)更換頻率置管后24小時(shí)更換每7天一次松動(dòng)或潮濕隨時(shí)更換注意：不建議長期使用中心有一小塊敷料的貼膜，因?yàn)檫@樣會(huì)減弱貼膜注意：不建議長期使用中心有一小塊敷料的貼膜，因?yàn)檫@樣會(huì)減弱貼膜對(duì)導(dǎo)管的貼敷固定效果，也會(huì)使敷料下的導(dǎo)管更容易受到摩擦而受損對(duì)導(dǎo)管的貼敷固定效果，也會(huì)使敷料下的導(dǎo)管更容易受到摩擦而受損PICC維護(hù)問題導(dǎo)管感染皮膚過敏導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞穿刺點(diǎn)處涂少量的注射用消炎藥控制室溫、按時(shí)更換敷料觀察并記錄外漂管的長度，導(dǎo)管移動(dòng)3cm以上, 應(yīng)拍攝X光片確定導(dǎo)管末端位置監(jiān)測(cè)滴速或流速，并將檢查結(jié)果記

10、錄下來作為寄出數(shù)據(jù)，用于今后的對(duì)比不能高壓注射造影劑；不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管；不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì) 菌進(jìn)入體內(nèi)；不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管；酒精對(duì)導(dǎo)管材料有害，用酒精消毒時(shí)，避免觸碰導(dǎo)管。PICC維護(hù)注意事項(xiàng) 機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎 PICC并發(fā)癥處理發(fā)紅、腫脹、疼痛、局部硬結(jié)臨床表現(xiàn)心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)；沖洗手套上的滑石粉導(dǎo)管充分浸泡生理鹽水；送管動(dòng)作輕柔預(yù)防置管中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激成因抬高患肢濕熱敷藥物：如意金黃散理療處理機(jī)械性靜脈炎病因穿刺點(diǎn)污染、導(dǎo)管接頭污染、靜脈滴注的藥物被污染、血行種植、導(dǎo)管的纖維包

11、裹鞘或形成的血栓是細(xì)菌生長的培養(yǎng)基預(yù)防處理抗生素、撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)嚴(yán)格無菌操作程序：置管，給藥，更換敷料，導(dǎo)管矯正，維護(hù)專家研究結(jié)果證明：多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染成因是由專家研究結(jié)果證明：多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染成因是由醫(yī)護(hù)人員護(hù)理不當(dāng)所致，而非患者體內(nèi)細(xì)菌所致醫(yī)護(hù)人員護(hù)理不當(dāng)所致，而非患者體內(nèi)細(xì)菌所致。導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI)導(dǎo)管異位 頭靜脈置入導(dǎo)管可導(dǎo)致多數(shù)異位，貴要靜脈置入導(dǎo)管會(huì)使導(dǎo)管誤入頸靜脈預(yù)防: 免縫膠帶、縫合固定 減少導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng) 導(dǎo)管到達(dá)最佳位置病因：中心靜脈壓力增高 固定不佳 血管穿透?jìng)枞?、纖維蛋白、高血凝狀態(tài)。1非血凝阻塞導(dǎo)管異位、藥物沉淀、脂栓。2

12、 尿激素Urokinase：5000 iu/1ml 14小時(shí)后，試抽回血若不成功第二次可給10000 iu.纖溶酶原激活劑tPA：2mg/2ml 12小時(shí)后，試抽回血，可給兩次嚴(yán)重靜脈血管栓塞可用2.5mg/50ml輸入3小時(shí)血小板： 20,000/mm34小時(shí)內(nèi)如需重復(fù)灌注需將溶液再稀釋3倍血小板： 20,000/mm3 4小時(shí)內(nèi)僅灌注1次灌注總量不超過：15,000單位纖維蛋白鞘的處理生理鹽水沖洗 可重復(fù)多次尿激酶溶解沉積于導(dǎo)管開口處的纖維蛋白可以增加沖洗導(dǎo)管的頻率溶解預(yù)防沖洗發(fā)生率 0.9% - 712%病因血管痙攣靜脈炎血栓形成導(dǎo)管易位感染保持平靜適宜位置動(dòng)作輕柔拔除阻力沉穩(wěn)耐心導(dǎo)管與皮膚平行向外抽，防止血栓形成緩慢拔出，避免沿血管走行加壓，遇阻力停止撤管熱敷，遇阻力停止撤管行放射檢查 （除外血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié)）、手術(shù)取出導(dǎo)管拔除困難的應(yīng)對(duì) 注意：試圖強(qiáng)行拔除導(dǎo)管可能加重血管收縮和 /或?qū)е聦?dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞治療結(jié)束，導(dǎo)管退出完整記錄完整記錄檢查導(dǎo)管檢查