醫(yī)保改革的先行者

1、醫(yī) 保 改 革 的 先 行 者記 得 小 時(shí) 侯 因 為 身 體 不 好， 三 天 兩 頭 進(jìn) 衛(wèi) 生 所， 打 針 吃 藥 是 家 常 便 飯， 因 為 那 時(shí) 我 享 受 的 是 醫(yī) 療 統(tǒng) 籌， 一 切 費(fèi) 用 都 由 國(guó) 家 包 起 來 了。 但 如 今 時(shí) 代 不 同 了， 看 病 要 花 錢 了- 霧 里 看 花 談 醫(yī) 改-隨 著 國(guó) 家 經(jīng) 濟(jì) 由 傳 統(tǒng) 的 計(jì) 劃 經(jīng) 濟(jì) 模 式 逐 漸 轉(zhuǎn) 變 為 市 場(chǎng) 經(jīng) 濟(jì) 模 式， 在 原 來 的 經(jīng) 濟(jì) 體 制 下 逐 步 建 立 起 來 的 公 費(fèi) 醫(yī) 療 體 制 的 弊 端 也 顯 露 無 遺： 職 工 無 論 大 病 小

2、情， 所 有 的 費(fèi) 用 都 由 國(guó) 家 和 企 業(yè) 承 擔(dān)， 最 重 要 的 是 沒 有 將 醫(yī) 療 消 費(fèi) 與 職 工 的 切 身 利 益 聯(lián) 系 起 來， 反 正 花 多 花 少 都 不 是 自 己 掏 錢， 浪 費(fèi) 現(xiàn) 象 嚴(yán) 重， 人 情 藥 也 屢 禁 不 絕， 企 業(yè) 和 國(guó) 家 財(cái) 政 早 已 不 堪 重 負(fù)。 這 種 醫(yī) 療 體 制 已 經(jīng) 到 了 非 改 不 可 的 地 步。 -目 前， 公 費(fèi) 醫(yī) 療 體 制 改 革 的 基 本 思 路 是 建 立 由 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)、 醫(yī) 療 補(bǔ) 充 保 險(xiǎn) 和 社 會(huì) 救 濟(jì) 等 形 式 組 成 的 綜 合 醫(yī) 療 保 障 體 系。

3、職 工 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 由 個(gè) 人、 企 業(yè)、 國(guó) 家 共 同 承 擔(dān)， 這 樣， 既 可 充 分 調(diào) 動(dòng) 職 工 的 積 極 性， 又 大 大 減 少 了 國(guó) 家 和 企 業(yè) 的 負(fù) 擔(dān)， 也 符 合 國(guó) 家 的 根 本 利 益 和 市 場(chǎng) 經(jīng) 濟(jì) 的 改 革 方 向。 -但 醫(yī) 療 體 制 的 改 革 關(guān) 系 到 廣 大 城 鎮(zhèn) 職 工 的 切 身 利 益， 覆 蓋 面 廣， 情 況 復(fù) 雜， 已 不 僅 僅 是 一 個(gè) 經(jīng) 濟(jì) 問 題， 而 且 是 一 個(gè) 重 要 的 社 會(huì) 問 題 和 政 治 問 題。 正 是 基 于 這 樣 的 考 慮， 國(guó) 家 早 在1994 年 就 在 鎮(zhèn)

4、江、 九 江 等 地 區(qū) 進(jìn) 行 了 醫(yī) 療 體 制 改 革 的 試 點(diǎn) 工 作。 兩 江 地 區(qū) 的 改 革 主 要 借 鑒 的 是 德 國(guó) 和 荷 蘭 的 醫(yī) 療 體 制 模 式， 采 用 三 通 道 的 醫(yī) 改 方 案， 即 按 個(gè) 人 帳 戶、 隔 離 帶、 統(tǒng) 籌 金 三 個(gè) 收 費(fèi) 段 收 費(fèi)， 由 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 中 心 對(duì) 所 轄 醫(yī) 院 進(jìn) 行 醫(yī) 療 監(jiān) 控 和 經(jīng) 費(fèi) 清 算。 改 革 取 得 了 一 定 的 進(jìn) 展， 但 也 存 在 許 多 問 題。 -1998 年11 月26、27 日， 全 國(guó) 城 鎮(zhèn) 職 工 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 改 革 工 作 會(huì) 議 在 北

5、京 召 開。 會(huì) 上， 確 立 了 職 工 醫(yī) 保 的3 條 原 則。 堅(jiān) 持" 低 水 平、 廣 覆 蓋"， 保 障 職 工 基 本 醫(yī) 療 需 求。實(shí) 行 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 由 單 位 和 個(gè) 人 共 同 負(fù) 擔(dān)， 形 成 新 的 籌 資 機(jī) 制。建 立 社 會(huì) 統(tǒng) 籌 與 個(gè) 人 帳 戶 相 結(jié) 合 的 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度， 明 確 統(tǒng) 籌 資 金 和 個(gè) 人 帳 戶 各 自 的 支 付 范 圍， 分 別 核 算， 不 能 相 互 擠 占。 個(gè) 人 帳 戶 主 要 支 付 小 額 醫(yī) 療 費(fèi) 用 或 門 診 費(fèi) 用， 統(tǒng) 籌 基 金 主 要 支

6、付 大 額 醫(yī) 療 費(fèi) 用 或 住 院 醫(yī) 療 費(fèi) 用。 -醫(yī) 改 實(shí) 行 后， 現(xiàn) 行 的 醫(yī) 療 管 理 模 式 將 極 大 地 改 變， 計(jì) 算 機(jī) 和 網(wǎng) 絡(luò) 將 在 新 的 管 理 模 式 下 扮 演 重 要 的 角 色- 各 種 收 費(fèi) 比 例 的 計(jì) 算 和 醫(yī) 改 中 的 各 種 優(yōu) 惠 政 策 比 例， 自 費(fèi) 藥 和 公 費(fèi) 藥 的 劃 分， 個(gè) 人 帳 戶 的 建 立 和 管 理， 醫(yī) 院 與 醫(yī) 保 中 心 之 間 進(jìn) 行 的 財(cái) 務(wù) 清 算 都 需 要 依 賴 于 網(wǎng) 絡(luò) 和 計(jì) 算 機(jī)。 北 京 國(guó) 騰 計(jì) 算 機(jī) 技 術(shù) 公 司 抓 住 時(shí) 機(jī)， 在 對(duì) 國(guó) 內(nèi)

7、外 醫(yī) 院 管 理 信 息 系 統(tǒng) 進(jìn) 行 深 入 的 調(diào) 研 和 分 析 后， 采 用Informix 數(shù) 據(jù) 庫(kù)， 開 發(fā) 出 國(guó) 內(nèi) 醫(yī) 改 所 需 的 醫(yī) 院 信 息 管 理 系 統(tǒng)- 國(guó) 騰 醫(yī) 院 信 息 管 理 系 統(tǒng)( 以 下 簡(jiǎn) 稱GTHIS 系 統(tǒng))。 明 明 白 白 瞧 系 統(tǒng)-GTHIS 系 統(tǒng) 的 設(shè) 計(jì) 按 照 國(guó) 家 即 將 采 用 的 醫(yī) 改 模 式， 對(duì) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 中 心 和 醫(yī) 院 進(jìn) 行 了 一 體 化 設(shè) 計(jì)， 并 可 在 今 后 與 社 會(huì) 保 障 系 統(tǒng) 連 接。 系 統(tǒng) 支 持Sun、HP、IBM、SGI、DEC 等Unix Server 和

8、PC Server, 操 作 系 統(tǒng) 可 選 用Solaris、HP UX、AIX、SCO UNIX、Windows NT 等 開 放 的 系 統(tǒng) 平 臺(tái)； 軟 件 平 臺(tái) 為Windows 95 和Informix Dynamic Server 7.x 數(shù) 據(jù) 庫(kù)； 網(wǎng) 絡(luò) 結(jié) 構(gòu) 采 用 基 于TCP/IP 協(xié) 議 的 以 太 網(wǎng)。 系 統(tǒng) 結(jié) 構(gòu) -GTHIS 由 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 和 醫(yī) 院 管 理 系 統(tǒng) 兩 部 分 構(gòu) 成， 其 中 的 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 部 分 包 括 財(cái) 務(wù) 管 理、 醫(yī) 療 管 理、IC 卡 管 理、 投 保 管 理、 數(shù) 據(jù) 傳 輸、 字 典 維 護(hù)、 查 詢

9、統(tǒng) 計(jì)、 勞 資 管 理 等8 個(gè) 子 系 統(tǒng)； 醫(yī) 院 管 理 部 分 則 包 括 掛 號(hào)、 門 急 診 收 費(fèi)、 住 院 管 理、 藥 庫(kù) 管 理、 藥 房 管 理、 財(cái) 務(wù) 管 理、 醫(yī) 務(wù) 管 理、 字 典 維 護(hù)、 院 長(zhǎng) 查 詢、 數(shù) 據(jù) 傳 輸、 數(shù) 據(jù) 采 集、 系 統(tǒng) 功 能 維 護(hù) 等12 個(gè) 子 系 統(tǒng)。 功 能 基 本 上 覆 蓋 了 醫(yī) 院 信 息 管 理 的 主 要 方 面， 且 操 作 簡(jiǎn) 便、 實(shí) 用 性 強(qiáng)， 并 適 合 不 同 規(guī) 模 的 醫(yī) 院、 衛(wèi) 生 所 和 保 健 站 使 用。 以 上 兩 部 分 有 機(jī) 地 結(jié) 合， 形 成 了 一 套 較 完 整

10、 的 符 合 醫(yī) 療 改 革 方 案 的 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 及 與 其 配 套 的 醫(yī) 院 管 理 信 息 系 統(tǒng)。 系 統(tǒng) 特 點(diǎn) -1. 開 發(fā) 遵 從 國(guó) 家 的 有 關(guān) 標(biāo) 準(zhǔn) 和 規(guī) 范。 符 合 標(biāo) 準(zhǔn) 意 味 著 系 統(tǒng) 通 用 性 好， 適 應(yīng) 性 強(qiáng)， 易 于 維 護(hù) 和 升 級(jí)。 國(guó) 家 醫(yī) 改 職 工 醫(yī) 療 費(fèi) 用 支 付 辦 法；國(guó) 家 醫(yī) 療 信 息 系 統(tǒng) 指 標(biāo) 體 系；國(guó) 家 醫(yī) 療 信 息 系 統(tǒng) 代 碼 庫(kù) 標(biāo) 準(zhǔn)；醫(yī) 療 卡(IC 卡) 的 設(shè) 定 與 管 理 標(biāo) 準(zhǔn)；標(biāo) 準(zhǔn) 的 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 結(jié) 構(gòu) 與 數(shù) 據(jù) 字 典；統(tǒng) 一 的 數(shù) 據(jù) 交 換 格 式。

11、 -2. 綜 合 運(yùn) 用 現(xiàn) 代 計(jì) 算 機(jī) 技 術(shù)、 網(wǎng) 絡(luò) 技 術(shù)、 多 媒 體 技 術(shù) 和MIS 理 論， 在 高 層 次 的 軟 硬 件 平 臺(tái) 上 進(jìn) 行 開 發(fā)。 -應(yīng) 用 軟 件 采 用 快 速 原 型 法 開 發(fā)，Client/Server 結(jié) 構(gòu)， 模 塊 化 結(jié) 構(gòu) 設(shè) 計(jì)。 系 統(tǒng) 同 時(shí) 提 供 IC 卡 的 管 理 和 維 護(hù)， 有 效 地 解 決 了 醫(yī) 院 信 息 系 統(tǒng) 中 信 息 源 的 輸 入 及 管 理 的 瓶 頸。 該 系 統(tǒng) 中 醫(yī) 保 中 心 和 醫(yī) 院 信 息 管 理 系 統(tǒng) 兩 部 分 采 用 統(tǒng) 一 的 數(shù) 據(jù) 結(jié) 構(gòu) 和 接 口 標(biāo) 準(zhǔn)， 從

12、 而 保 證 系 統(tǒng) 數(shù) 據(jù) 的 一 致 性 和 完 整 性， 便 于 醫(yī) 保 中 心 對(duì) 醫(yī) 院 進(jìn) 行 統(tǒng) 一 的 管 理 和 資 金 規(guī) 劃。 -3. 采 用 控 制 層 技 術(shù) 和 模 塊 化 結(jié) 構(gòu)， 使 數(shù) 據(jù) 與 程 序 相 對(duì) 獨(dú) 立、 程 序 與 控 制 參 數(shù) 相 對(duì) 獨(dú) 立， 提 高 了 系 統(tǒng) 的 可 維 護(hù) 性 和 可 擴(kuò) 充 性。 -4. 采 用 數(shù) 據(jù) 庫(kù)、 讀 卡 機(jī) 及IC 卡 三 部 分 連 鎖 加 密， 在 系 統(tǒng) 外IC 卡 不 可 讀 寫。IC 卡 分 卡 加 密 及8 字 節(jié)DES 加 密 算 法， 有 效 地 保 證 了 數(shù) 據(jù) 的 安 全 性。

13、清 清 楚 楚 看 實(shí) 施-GTHIS 系 統(tǒng) 目 前 已 在 國(guó) 內(nèi) 醫(yī) 改 的 試 點(diǎn) 單 位 石 家 莊 鐵 路 分 局 醫(yī) 保 中 心 和 中 心 醫(yī) 院 投 入 運(yùn) 行。 新 的 醫(yī) 保 制 度 實(shí) 施 的 情 況 怎 樣 ？ 國(guó) 騰 的 應(yīng) 用 系 統(tǒng) 能 否 經(jīng) 受 得 住 現(xiàn) 實(shí) 的 考 驗(yàn) ？ 系 統(tǒng) 應(yīng) 用 過 程 中 存 在 哪 些 問 題 ？ 為 此， 記 者 走 訪 了 石 家 莊 鐵 路 分 局 的 有 關(guān) 實(shí) 施 單 位。 -據(jù) 石 家 莊 鐵 路 分 局 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 中 心 王 主 任 介 紹， 作 為 鐵 道 部 醫(yī) 療 改 革 試 點(diǎn) 單 位， 石 家

14、莊 醫(yī) 保 中 心 建 立 了 以 分 局 為 單 位 的 企 業(yè) 統(tǒng) 籌 醫(yī) 療 基 金 與 個(gè) 人 醫(yī) 療 帳 戶 相 結(jié) 合 的 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度， 并 于1998 年1 月1 日 正 式 啟 動(dòng)。 醫(yī) 保 的 對(duì) 象 主 要 是 分 局 的 職 工， 其 特 點(diǎn) 包 括 點(diǎn) 多、 線 長(zhǎng)， 跨 行 政 區(qū) 管 理( 橫 跨 河 北、 山 西、 山 東 的7 個(gè) 地 級(jí) 市)， 鐵 路 人 員 分 類 復(fù) 雜( 分 在 職、 退 休、 離 休、 家 屬 和 委 托 等 多 種 類 型)， 醫(yī) 療 單 位 多(5 個(gè) 醫(yī) 院、17 個(gè) 衛(wèi) 生 所、16 個(gè) 保 健 站、30 多 個(gè)

15、醫(yī) 療 點(diǎn))， 付 費(fèi) 檔 次 多， 鐵 路 醫(yī) 保 政 策 復(fù) 雜 等 等， 這 都 給 醫(yī) 保 系 統(tǒng) 提 出 了 很 高 的 要 求。 -負(fù) 責(zé) 該 系 統(tǒng) 具 體 實(shí) 施 的 石 家 莊 分 局 電 子 所 的 崔 所 長(zhǎng) 介 紹 了 整 個(gè) 硬 件 系 統(tǒng) 的 結(jié) 構(gòu)。 醫(yī) 保 軟 件 系 統(tǒng) 目 前 覆 蓋 了1 個(gè) 中 心 和4 個(gè) 醫(yī) 院， 中 心 和 每 個(gè) 醫(yī) 院 各 配 備2 臺(tái) 雙 機(jī) 熱 備 份 的IBM PC 服 務(wù) 器(RAID 5 級(jí) 磁 盤 冗 余 陣 列 )； 為 保 系 統(tǒng) 可 靠， 采 用 雙 路 供 電， 并 配 備 了 大 容 量 的 長(zhǎng) 延 時(shí)UP

16、S。 在 各 應(yīng) 用 單 位 內(nèi) 部 采 用 雙 絞 線 的 以 太 網(wǎng) 結(jié) 構(gòu)， 各 醫(yī) 院 和 中 心 間 通 過Cisco 的 路 由 器 撥 號(hào) 連 接。 由 于 醫(yī) 院 的 住 院 部 與 門 診 部 分 開 設(shè) 置， 故 門 診 部 專 設(shè) 一 臺(tái) 服 務(wù) 器 與 住 院 部 的 雙 服 務(wù) 器 互 連。 各 醫(yī) 院 配 備 數(shù) 量 不 等 的 客 戶 機(jī)， 患 者 憑IC 卡 刷 卡 就 醫(yī)， 非 常 方 便。 醫(yī) 院 方 面 的 系 統(tǒng) 保 留 各 自 的 患 者 就 醫(yī) 數(shù) 據(jù)， 醫(yī) 保 中 心 則 存 儲(chǔ) 人 員 和IC 卡 信 息， 保 留 查 詢 結(jié) 果 和 分 析 數(shù)

17、 據(jù)。 醫(yī) 保 中 心 要 匯 總 從 醫(yī) 院 傳 來 的 存 在IC 卡 上 的 費(fèi) 用 以 及 黑 卡 和 遺 失 卡 等 信 息， 對(duì) 后 者 在 整 個(gè) 系 統(tǒng) 內(nèi) 發(fā) 布。 -醫(yī) 改 后 的 醫(yī) 院 管 理 模 式 發(fā) 生 了 哪 些 變 化 呢 ？ 現(xiàn) 在 的 醫(yī) 院 不 同 于 醫(yī) 改 以 前 的 合 同 醫(yī) 院， 必 須 首 先 解 決 自 己 的 生 存 問 題， 換 句 話 說 醫(yī) 院 的 最 終 目 的 是 要 贏 利。 而 在 醫(yī) 院 的 日 常 工 作 流 程 中， 有 兩 條 主 線， 一 是 患 者， 一 是 財(cái) 務(wù) 信 息。 整 個(gè) 醫(yī) 院 的 管 理 圍 繞

18、著 患 者 看 病 時(shí) 資 金 的 流 動(dòng) 展 開- 從 掛 號(hào) 到 開 處 方 后 門 診 收 費(fèi)， 藥 品、 處 置 的 費(fèi) 用 信 息， 甚 至 醫(yī) 院 內(nèi) 部 的 二 級(jí) 核 算( 掛 號(hào) 員 掛 號(hào)、 醫(yī) 生 開 方 都 需 要 計(jì) 入 工 作 量 )， 都 應(yīng) 有 據(jù) 可 查， 最 重 要 的 是 必 須 要 及 時(shí) 抽 出 財(cái) 務(wù) 報(bào) 表， 與 醫(yī) 保 中 心 清 算。 -GTHIS 系 統(tǒng) 從1998 年4 月1 日 起 在 石 家 莊 醫(yī) 院 首 先 運(yùn) 行， 后 保 定、 陽 泉、 邯 鄲 醫(yī) 院 相 繼 開 通， 經(jīng) 過 近 一 年 的 實(shí) 踐， 醫(yī) 改 工 作 初 見

19、成 效， 醫(yī) 改 軟 件 也 經(jīng) 受 住 了 考 驗(yàn)。 至 目 前 為 止， 共 發(fā) 放 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 卡89900 張， 全 年 共 籌 集 醫(yī) 保 金7700 多 萬 元， 到 年 底 結(jié) 余2800 萬 元， 歷 史 上 首 次 出 現(xiàn) 了 盈 余， 門 診 人 次 減 少( 某 種 程 度 上 說 明 無 病 取 藥 的 人 員 減 少)， 住 院 床 位 使 用 率 上 升( 工 作 效 率 提 高)， 患 者 報(bào) 銷 藥 品 的 品 種 增 加( 用 藥 檔 次 提 高)， 有 效 地 控 制 了 醫(yī) 院 藥 品 的 不 合 理 流 失， 基 本 解 決 了 醫(yī) 院 的"

20、; 三 長(zhǎng) 一 短" 問 題( 掛 號(hào)、 收 費(fèi)、 取 藥 時(shí) 間 長(zhǎng)， 病 人 看 病 時(shí) 間 短)， 這 些 都 說 明 醫(yī) 療 總 費(fèi) 用 降 低， 醫(yī) 院 效 益 提 高 了。 -但 系 統(tǒng) 目 前 也 存 在 一 些 問 題： 由 于 醫(yī) 保 中 心 和 各 醫(yī) 院 間 的 通 信 線 路 使 用 的 是 路 電 線 路， 因 線 路 老 化， 傳 輸 質(zhì) 量 較 差， 相 互 間 只 能 以9600Kpbs 的 速 率 連 接， 造 成 醫(yī) 保 中 心 與 醫(yī) 院 機(jī) 房 的 聯(lián) 系 時(shí) 斷 時(shí) 續(xù)， 系 統(tǒng) 功 能 的 實(shí) 現(xiàn) 受 到 了 一 定 的 限 制。 實(shí) 實(shí)

21、在 在 論 得 失-采 訪 過 程 中， 總 有 一 個(gè) 疑 問 縈 繞 在 腦 際： 如 何 才 能 建 立 一 個(gè) 成 功 的 應(yīng) 用 系 統(tǒng) ？ 隨 著 采 訪 的 深 入， 問 題 的 答 案 也 逐 漸 明 晰 起 來。 -首 先， 用 戶 對(duì) 自 己 的 需 求 應(yīng) 該 有 一 個(gè) 明 確 的 認(rèn) 識(shí)， 過 與 不 及 都 不 可 取。 然 后 根 據(jù) 需 求 尋 找 有 經(jīng) 驗(yàn) 的 專 業(yè) 公 司 來 設(shè) 計(jì) 開 發(fā)， 這 是 保 證 投 資 成 功 的 關(guān) 鍵 一 環(huán)。 在 石 家 莊 鐵 路 分 局 醫(yī) 保 系 統(tǒng) 的 建 設(shè) 中， 也 曾 經(jīng) 有 非 專 業(yè) 公 司 想 擠 進(jìn) 來， 但 因 為 不 了 解 醫(yī) 保 的 特 殊 性， 再 加 上 開 發(fā) 能 力 的 欠 缺， 最 終 無 功 而 返， 但 已 經(jīng) 給 項(xiàng) 目 的 實(shí) 施 造 成 了 一 定 的 負(fù) 面 影 響。 在 系 統(tǒng) 設(shè) 備 的 選 型 上, 在 經(jīng) 濟(jì) 能 力 許 可 的 條 件 下， 關(guān) 鍵 部 件 一 定 要 選 最 好 的, 這 是 保 證 系 統(tǒng) 正 常