感染性心內膜炎病人的護理

1、第八Vj感染性心內膜炎病人的護理感染性心內膜炎是心內膜表而的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內有微生物和炎癥細胞。瓣膜是最常受累部位，間隔缺損部位、腱索或心壁內膜也可發(fā)生感染。而動靜脈痿、動脈痿（如動脈導管未閉）、主動脈縮窄部位的感染雖然屬于動脈內膜炎，但臨床與病理均類似于感染性心內膜炎。感染性心內膜炎國家根據(jù)病程執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)可分為急性和亞急性。急性感染性心內膜炎特點是：中毒癥狀明顯。病情發(fā)展迅速，數(shù)天或數(shù)周引起瓣膜損害。遷移性感染多見。病原體主要是金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內膜炎特點是中毒癥狀輕。病程長，可數(shù)周至數(shù)月。遷移性感染少見。病原體多見

2、草綠色鏈球菌，其次為腸球菌。感染性心內膜炎又可分為自體瓣膜心內膜炎、人工瓣膜心內膜炎和靜脈藥癮者的心內膜炎。本節(jié)主要闡述自體瓣膜心內膜炎。一、病因感染性心內膜炎主要是由鏈球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心內膜炎主要由金黃色匍萄球菌引起，少數(shù)病人由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性感染性心內膜炎由草綠色鏈球菌感染最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌，其他細菌較少見。菌、立克次體和衣原體等是感染性心內膜炎少見的致病微生物。二、臨床表現(xiàn)從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)之間的時間多在2周以內，但有不少病人無明確的細菌進入途徑可尋。（-）癥狀1.發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內膜

3、炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎功能衰竭重癥病人外，幾乎均有發(fā)熱，常伴有頭痛，背痛和肌肉關節(jié)痛的癥狀。亞急性感染性心內膜炎起病隱匿，可伴有全身不適、乏力、食欲玦乏和體重減輕等癥狀，可有弛張性低熱，一般V399,(1) 心力衰竭：是最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關閉不全所致，以主動脈瓣受損病人最多見。其國家次為執(zhí)業(yè)二尖瓣醫(yī)師受損考試網(wǎng)的病人，三尖瓣受損的病人也可發(fā)生。各種原因的瓣膜穿孔或腱索斷裂導致急性瓣膜關閉不全時，均可誘發(fā)急性左心衰竭。(2) 心肌膿腫：常見于急性感染性心內膜炎病人，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣膜周恫特別在主動脈瓣環(huán)多見，可導致房室和室內傳導阻滯?？膳家娦募∧撃[穿破。(3) 急性心

4、肌梗死：多見于主動脈瓣感染時，出現(xiàn)冠狀動脈細菌性動脈瘤，引起冠狀動脈栓塞，發(fā)生急性心肌梗死。(4) 化膿性心包炎：主要發(fā)生于急性感染性心內膜炎病人，但不多見。(5) 心肌炎。2 .細菌性動脈瘤多見于亞急性感染性心內膜炎病人，發(fā)生率為3$5尚L一般見于病程晚期，多無自覺癥狀。受累動脈多為近端主動脈及主動脈竇，腦、內臟和四肢,可捫及的搏動性腫塊，發(fā)生周圍血管時易診斷。如果發(fā)國家生在執(zhí)業(yè)腦、腸醫(yī)師系膜考試網(wǎng)動脈或其他深部組織的動脈時，常到動脈瘤出血時才可確診。3 .遷移性膿腫多見于急性感染性心內膜炎病人，亞急性感染性心內膜炎病人少見，多發(fā)生在肝、脾、丹髓和神經系統(tǒng)。4 .神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)，約

5、有1/3病人發(fā)生。(1) 腦栓塞：占其中1/2。最常受累的是大腦中動脈及其分支。(2) 腦細菌性動脈瘤：除非破裂出血，多無癥狀。(3) 腦出血：由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致。(4) 中毒性腦?。嚎捎心X膜刺激征。(5) 化膿性腦膜炎：不常見，主要見于急性感染性心內膜炎病人，尤其是金黃色痢萄球菌性心內膜炎。(6) 腦膿腫。5.腎臟大多數(shù)病人有腎損害：腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性感染性心內膜炎病人。局灶性或彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性感染性心內膜炎病人。腎膿腫，但少見。三、輔助檢查1 .尿常規(guī)顯微鏡下常有血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。2 .

6、I血常規(guī)白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，分類計數(shù)輕度左移。可有“耳垂組織細胞”現(xiàn)象，即揉耳垂后穿刺的第一滴血液涂片時可見大單核細胞，是單核-吞噬細胞系統(tǒng)過度受刺激的表現(xiàn)。急性感染性心內膜炎常有血白細胞訃數(shù)增高，并有核左移。紅細胞沉降率升高。亞急性感染性心內膜炎病人常見正常色素型正常細胞性貧血。3 .免疫學檢查80%的病人血清出現(xiàn)免疫復合物，25%的病人有高丙種球蛋白血癥。亞急性感染性心內膜炎在病程6周以上的病人中有50%類風濕因國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)子陽性。當并發(fā)彌漫性腎小球腎炎的病人，血清補體可降低。免疫學異常表現(xiàn)在感染治愈后可消失。4 .血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最有價值的方法。近期未接受

7、過抗生素治療的病人血培養(yǎng)陽性率可高達9概以上。血培養(yǎng)的陽性率降低，常由于2周內用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術不肖所致。5 .X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影，提示膿毒性肺栓塞所致的肺炎。左心衰竭時可有肺淤血或肺水腫征。主動脈增寬可是主動脈細菌性動脈瘤所致。細菌性動脈瘤有時需經血管造影協(xié)助診斷。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。6 .心電圖心肌梗死心電圖表現(xiàn)可見于急性感染性心內膜炎病人。主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫的病人可出現(xiàn)房室、室內傳導阻滯的情況。7 .超聲心動圖超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內膜炎的證據(jù)，對明確感染性心內膜炎診斷有重要價值。經食管超聲（TTE）可以檢出V5mm的贅生物，

8、敏感性高達9概以上。四、治療原則（一）抗微生物藥物治療是治療本病最重要的措施。用藥原則為：早期應用。充分用藥，選用滅菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程（至少用藥4周）。靜脈用藥為主，保持穩(wěn)定、高的血藥濃度。1 .病原微生物不明時，經驗治療病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性感染性心內膜炎應選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，如采用茶夫西林、氨節(jié)西林和慶大筵素，靜脈注射或滴注。亞急性感染性心內膜炎應用針對鏈球菌、腸球菌的抗生素，如青需素為主或加慶大霉素靜脈滴注。2 .培養(yǎng)出病原微生物時的治療，應根據(jù)致病菌對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。（1） 青鑫素敏感的細國家菌治療：至執(zhí)業(yè)醫(yī)師

9、考試網(wǎng)少用藥4周。對青役素敏感的細菌如草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。首選大劑量青霉素分次靜脈點滴。青霉素加慶大震素靜脈滴注或肌注。青霉素過敏時可選擇頭抱三嗪或萬古霰素靜脈滴注。（2） 青霍素耐藥的鏈球菌治療：可選用青霉素加慶大霉素，青霉素應用4周，慶大霉素應用2周。萬古霉素靜脈滴注，療程4周。（3） 腸球菌心內膜炎治療：可選用大劑量青霍素加慶大霍素靜脈滴注。氨節(jié)西林加慶大霉素，用藥4s6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，防苴毒不良反應。治療效果不佳或不能耐受者可改用萬古鑫素，靜脈滴注，療程4s6周。（4） 對金黃色匍萄球菌和表皮葡萄球菌的治療：可選用蔡夫四林或苯哇西林，靜脈滴注，用藥4s

10、6周，治療開始3s5天加用慶大廉素，劑量同前。青霉素過敏或無效病人，可用頭泡哇林，靜脈滴注，用藥4s6周，治療開始3s5天，加用慶大霉素。如青霉素和頭抱菌素無效時，可用萬古霉素4s6周。（5） 耐藥的金黃色匍萄球菌和表皮痢萄球菌治療：應用萬古索素治療4周。（6） 對其他細菌治療：用青國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)缶素、頭抱菌素或萬古索素，加或不加氨基糖晉類，療程4s6周。革蘭陰性桿菌感染，可用氨節(jié)西林、哌拉西林、頭他噬肪或頭抱拉出，靜脈滴注。加慶大霉素，靜脈滴注。環(huán)丙沙星，靜脈滴注也可有效。（7） 真菌感染治療：用兩性霰素B,靜脈滴注。首日Img,之后每日遞增3s5mg,總量3s5g。在用藥過程中，應注意

11、兩性霉素的毒不良反應。完成兩性賽素療程后，可口服氟胞喘嚨，用藥需數(shù)月。（二）外科治療有嚴重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無效的病人，應考慮手術治療。五、護理問題1 體溫過高與微生物感染引起的心內膜炎有關2 .營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱導致機體消耗過多有關3 .焦慮與發(fā)熱、病情反復、療程長、出現(xiàn)并發(fā)癥有關4 .潛在并發(fā)癥：心力衰竭、動脈栓塞六、護理措施1 .一般護理保持室內環(huán)境清潔整齊，泄時開窗通風，保持空氣新鮮。注意防寒保曖，保持口腔、皮膚清潔，預防呼吸道、皮膚感染。2 .飲食護理高熱可引起的機體消耗，要給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食或軟食，注意補充蔬菜、水果，變換膳食花樣和口味

12、，促進食欲，補充營養(yǎng)。3 .發(fā)熱護理觀察體溫和皮膚黏膜，每4s6小時測量1次，并準確記錄，以判斷病情進展和治療效果。觀察病人皮膚情況，檢查有無指、趾甲下線狀出血、手掌和足底無痛性出血紅斑、Osler結節(jié)等周圍體征。高熱病人應臥床休息，給予物國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)理降溫如溫水擦浴、冰袋等，及時記錄降溫后體溫變化。及時更換被汗浸濕的床單、被套，為避免病人因大汗頻繁更換衣服而受涼，可在病人出汗多的時候，在衣服勺皮膚之間襯以柔軟的毛巾，便于及時更換，增加舒適感。病人高熱、大汗要及時補充水分，必要時注意補充電解質記錄出入量,保證水及電解質的平衡。注意口腔護理，防止感染，增加食欲。4 .正確采集血標本正確留取

13、合格的血培養(yǎng)標本，對于本病的診斷、治療十分重要，而采血方法、培養(yǎng)技術及應用抗生素的時間，都可影響血培養(yǎng)陽性率。告訴病人暫時停用抗生素和反復多次抽取血的必要性，以取得病人的理解和配合。留取血培養(yǎng)標本方法如下：對于未開始治療的亞急性感染性心內膜炎病人應在第一日每間隔1小時采血1次,共3次。如次日國家執(zhí)業(yè)未見細醫(yī)師鶴網(wǎng)菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素病人，應停藥2s7天后采血。急性感染心內膜炎病人應在入院后3小時內，每隔1小時1次共取3個血標本后開始治療。每次取靜脈血10s20ml,作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。必要時培養(yǎng)基需補充特殊營養(yǎng)或采

14、用特殊培養(yǎng)技術。5 .病情觀察嚴密觀察體溫、心律、血壓等生命體征的變化：觀察心臟雜音的部位、強度、性質有無變化，如有新雜音出現(xiàn)、雜音性質的改變往往與贅生物導致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂有關；注意觀察臟器動脈栓塞有關癥狀，如病人肢體活動情況、協(xié)調動作如何、神志意識變化等，當病人發(fā)生可疑征象，盡早報告醫(yī)生及時處理。6 .用藥護理遵醫(yī)囑給予抗生素治療，告訴病人病原菌隱藏在贅生物內和內皮下，需要堅持大劑量全療程時間長的抗生素治療才能殺火，要嚴格按時間、劑量準確地用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護病人靜脈血管，有計劃使用，以保國家證完執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)成長時間的治療。在用藥過程中要注意觀察用藥效果和可能出現(xiàn)的毒副反應，如有發(fā)生及時報告醫(yī)生，調整抗生素應用方案。七、健康教有1 .提高病人依從性，幫助病人及家屬認識本病的病因、發(fā)病機制，堅持足夠療程的治療意義。2 .向病人介紹就診注意事項，告訴病人在就診時應向醫(yī)生講明本人有心內膜炎病史，在實施口腔內手術如拔牙、扁桃體摘除，上呼吸道手術或操作及生殖、泌尿、消化道侵入性檢查或其他外科手術前，應預防性使用抗生素。3 .指導病人預防感染，囑咐病人平時要注意防寒、保曖，保持口腔