農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政現(xiàn)狀及存在的問題

1、財(cái)稅法作業(yè)（二）一一農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政現(xiàn)況及存在的問題“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì) ，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分 開、營利性和非營利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入,完善國民健康 政策,健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平,促進(jìn)社會和諧?！?農(nóng)村醫(yī)療具有較強(qiáng)的正外部性，單靠市 場調(diào)節(jié)，會出現(xiàn)供給不足，不利于建設(shè)社會主義新農(nóng)村和構(gòu)建和 諧社會。這客觀地要求政府干預(yù)醫(yī)療市場，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。公共財(cái)政作為支持政府行使其職能的主要手段，需充分發(fā)揮其功能。反思當(dāng)前公共財(cái)政對農(nóng)村

2、醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問 題,探討公共財(cái)政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效地發(fā) 揮其作用十分重要。、2010年中央財(cái)政農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入達(dá)800億元中國網(wǎng)訊12月24日上午，十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯(lián)組會議，就國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作財(cái)政部部長謝旭人在回答詢問時(shí)表示， 2009 年 4 月國務(wù)院 發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案， 明確提到了為實(shí)現(xiàn)為期三年的 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)， 要求 2009年到 2011 年期間，也就是三年的時(shí)間， 各級政府要進(jìn)一步加大對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的投入，新增投入 8500 億元，其中中央政府要增加投入 3318 億元。這兩年來， 各級政

3、府深入貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和實(shí)施方 案。按照兩個(gè)“逐步提高”的基本要求，也就是逐步提高政府衛(wèi) 生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重， 逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái) 政支出的比重，努力調(diào)整、優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，不斷地加大政府 對衛(wèi)生的投入。新增加的醫(yī)藥衛(wèi)生方面的支出和投入， 按照醫(yī)療衛(wèi)生體制改 革的基本方案的要求來做安排， 也就是說主要是用于建立基本醫(yī) 療保障制度， 加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)， 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生以及城市社區(qū)衛(wèi) 生，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)等等方面。 通過各級政府以及各 方面的共同努力， 目前也已經(jīng)取得了階段性的成效。 根據(jù)三年增加投入的計(jì)劃， 2009年全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出安排 3994 億元，比

4、 2008 年增長了 39.7%，其中中央財(cái)政支出 1273 億元，增長 49%，地方各級財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出2721 億元，增長 36%。中央財(cái)政安排的衛(wèi)生支出也是按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案要求， 突出重點(diǎn) 加以使用。具體來說，用于推進(jìn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障制度建設(shè) 645 億，實(shí)施基本 和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 246 億，支持城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè) 217 億。這些都是按照醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案確定的重點(diǎn)來安排的。如果從城市和農(nóng)村來分的話，其中 700 多億用于農(nóng)村。今年，各級財(cái)政又在去年較大幅度增加的基礎(chǔ)

5、上，進(jìn)一步增加對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排4439 億元，具體執(zhí)行當(dāng)中， 因?yàn)槟甓冗€沒有結(jié)束， 估計(jì)還會超過預(yù)算數(shù)。央財(cái)政 1389 億元，比 2009 年也有進(jìn)一步的增加。截至11 月底，中央財(cái)政補(bǔ)助地方的醫(yī)療衛(wèi)生?？钜呀?jīng)累計(jì)撥付 1217億元，主要支出的項(xiàng)目是推進(jìn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障制度建設(shè) 556 億元，支持基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金 10 億元，支持 實(shí)施基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 303 億元，支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè) 316.5 億元， 推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn) 3.2 億元，支 持地方開展醫(yī)療培訓(xùn)

6、等方面 3 億元。從今年中央財(cái)政預(yù)算執(zhí)行情況來看， 用于農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生投 入達(dá)到 800 億元左右。今年地方各級財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排3050 億元，比 2009 年預(yù)算數(shù)增長了 36.5%。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作啟動以來， 隨著政府衛(wèi)生投入的不斷增加， 以及各項(xiàng)改革措 施的穩(wěn)步推進(jìn)，應(yīng)該說成效也已經(jīng)初步顯現(xiàn)出來了：一是人民群眾得到實(shí)惠。 從群眾個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)來看也是進(jìn) 步減輕的。 “看病難、看病貴”的問題初步得到了緩解。據(jù)有 關(guān)方面統(tǒng)計(jì)， 政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出加起來占全社會衛(wèi)生 總費(fèi)用的比重從 2008 年的 59.6%增加到 2009 年的 61.8%，提高了 2.2 個(gè)百分點(diǎn)，相應(yīng)的

7、，個(gè)人衛(wèi)生支出占比從 2008 年的 40.4%，下降了 2.2 個(gè)百分點(diǎn)，反映了群眾個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕。二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到進(jìn)步發(fā)展。 一方面， 基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)明顯改善。 2009 年到 2010年，中央每年用于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的投入中有 200 億專門用于支持縣級醫(yī)院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)，地方財(cái)政也相應(yīng)安排了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金。 另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)也得到了比較大的加強(qiáng)。其中農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的免費(fèi)培養(yǎng)工作， 通過輪崗培訓(xùn)、 對口支援等多種 途徑，向地方培養(yǎng)醫(yī)療人才， 逐步從源頭上解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人 才不足的問題，

8、 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)逐步得到改善， 服務(wù)能力進(jìn)一步得到提升。三是廣大醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞， 積極性進(jìn)步調(diào)動。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員以及村醫(yī)的合理待遇得到了保障， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資政策目前在全國基層都在落實(shí)當(dāng)中，相當(dāng)?shù)胤揭呀?jīng)都實(shí)施了。 廣大醫(yī)務(wù)人員積極支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革， 積極參 與醫(yī)改的主動性不斷提高。中央財(cái)政將會繼續(xù)按照醫(yī)改意見以及實(shí)施方案的要求，進(jìn)一步加大對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入， 確保中央財(cái)政新增投入3318 億元的任務(wù)能夠圓滿完成。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)藥衛(wèi)生 各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的管理，加強(qiáng)使用情況的監(jiān)督檢查，做好跟蹤、分析、 評估工作，督促地方各級財(cái)政也切實(shí)加大對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的投 入，

9、足額安排、 及時(shí)撥付醫(yī)療衛(wèi)生資金， 確保完成全國新增 8500億元投入的任務(wù)。二、公共財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題一）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財(cái)政支出規(guī)模問題表 1 反映了 1985 年以后我國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出 ,我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出數(shù)量急劇增長 , 衛(wèi)生總費(fèi)用占 的比重也逐年上升 , 但是卻始終沒有達(dá)到世界衛(wèi)生組織“衛(wèi)生總 費(fèi)用占的比重不低于 5%”的要求 , 而發(fā)達(dá)國家如英國為 8%、德國為 11%、美國則超過了 15%。因此 , 我國衛(wèi)生投入在總量上明顯不 足。而且 , 政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由 1985 年的 38.6%下降到 2000年的最低點(diǎn) 15.5%,再

10、到 2007 年的 20.3%;個(gè)人的衛(wèi)生支出到 2001 年卻高達(dá) 60%?？梢?, 衛(wèi)生總費(fèi)用雖在快速增長 , 但政府 和社會的衛(wèi)生支出比例卻是逐年下降 , 個(gè)人的衛(wèi)生支出比例不斷 增長。占我國總?cè)藬?shù) 70%以上的農(nóng)村人口所享受的公共財(cái)政衛(wèi)生支出是少之又少，絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用要自己承擔(dān)，但是農(nóng)村 收入低、醫(yī)療價(jià)格不斷上漲,農(nóng)民看不起病的現(xiàn)象大量出現(xiàn)是不衛(wèi)生總費(fèi)用（億元）構(gòu)成衛(wèi)生總費(fèi)用（%生總總政社個(gè)政社 個(gè)費(fèi)用、r 計(jì)府預(yù)算會衛(wèi)生人衛(wèi)生府會人衛(wèi)占的衛(wèi)生支支出支出預(yù)衛(wèi)生支比重出算生出衛(wèi)支%生出支出12710917933239859.007.65.96.398.63.08.5.1017418

11、292623349907.397.283.107.015.19.25.7.001 21387699134399555.137.347.819.988.05.66.4.54245701127125400086.639.5271.9405.175.55.69.0.62可避免的。(表一衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成表25080213012 6400125.930.6111.4313.895.94.10.0.58257901533125400290.038.5139.3842.145.76.67.7.81265111736125400384.1016.9488.5078.667.07.25.9.85275122240

12、125400490.2993.5825.3571.357.09.33.6.752 86152545125400559.9052.5086.421.007.99.92.2.73298173248134400643.3078.9010.953.58.12.69.32.642 112233512344007289.591.8894.902.80.34.55.2.52注：衛(wèi)生總費(fèi)用為測算數(shù)，按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)問題1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品。為純公共產(chǎn)品提供財(cái)政支持是財(cái)政的責(zé)任。我國政 府間

13、衛(wèi)生投入責(zé)任的劃分，縱向上，中央政府和地方政府間醫(yī)療 衛(wèi)生支出十分不均衡；橫向上，各省級政府之間衛(wèi)生投入存在明顯差異。以2006年數(shù)據(jù)為例，國家財(cái)政衛(wèi)生總支出為1 320.23億元,其中地方財(cái)政支出1296億元，占國家衛(wèi)生總支出的98.16%, 中央財(cái)政支出24.23億元，僅占不到2%。這種中央財(cái)政和地方財(cái) 政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異，造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投 入的嚴(yán)重不足。而且由于各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入能力不同,進(jìn)而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政投入差異明顯。以2007年為例，人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入北京為728.43元，而湖南僅有93.15元,是北京的1/8 3。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。

14、以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費(fèi)用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費(fèi)用的 65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)只有 301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為1261.9元,是農(nóng)村人均費(fèi)用的4倍多。這種支 出結(jié)構(gòu)的不合理，加劇了衛(wèi)生服務(wù)的不公平性。（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財(cái)政支出效率我國財(cái)政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少，而且這些有限的財(cái)政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生理想的效率，主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運(yùn)作機(jī)制。農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè)；重房屋設(shè)備的更新、輕專業(yè)人才的培養(yǎng)；重一次性投入、輕經(jīng)常性維護(hù)，使農(nóng)村本就稀缺的 衛(wèi)生資源

15、不能發(fā)揮最大的效用。三、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財(cái)政支出政策建議（一）增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的公共財(cái)政支持實(shí)現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的目標(biāo) , 要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) 的目標(biāo)應(yīng)面向全體公民 , 目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅 違背了公平性原則 , 而且成本很高。加強(qiáng)對農(nóng)村地區(qū)的公共醫(yī)療 衛(wèi)生支出不僅是出于公平的考慮 , 也是最具有效率的。 因此 ,加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的比例 , 擴(kuò)大農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模 是十分必要的。中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出， 因此，中央政府要 承擔(dān)起農(nóng)村醫(yī)療保障的主要責(zé)任。 除此之外 , 對于地方政府而言 ,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算 , 以防止農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)

16、生投入 的隨意變化和壓縮 , 保證基本醫(yī)療保障工作的基本經(jīng)費(fèi)。（二）建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共支出不足的一個(gè)因素就是地方財(cái)政的困 難, 因此, 明確各級政府的財(cái)力、財(cái)權(quán)、事權(quán) , 使三者達(dá)到有效合 理的配置，再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度 , 以 確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財(cái)力與其事權(quán)大體一致。 在我國 ,基層政府擔(dān)負(fù)著直接向 70%的居民提供大部分公共服務(wù)的責(zé)任但由于基層政府的財(cái)政困難 , 尤其是貧困地區(qū)的財(cái)政缺口十分巨 大 , 根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情 況下 ,只依靠縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè), 是不現(xiàn)實(shí)

17、的。因此 , 為提高各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平 ,要加強(qiáng)中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度 , 尤其是要建立對農(nóng) 村醫(yī)療衛(wèi)生的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移制度 , 提高資金的使用效率 , 防止基層政 府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。（三）轉(zhuǎn)變公共財(cái)政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補(bǔ)貼方式長期以來 , 政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ）, 服務(wù)需求方 （農(nóng)民）的補(bǔ)貼很少。這種補(bǔ)貼機(jī)制是適應(yīng)傳統(tǒng)時(shí)期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實(shí)情況而建立起來的。 而目 前, 大部分農(nóng)村地區(qū)的主要困擾是沒錢看病 , 因病致貧、因病返貧 問題,政府原有的補(bǔ)貼模式也就失去了意義。 因此, 除對少數(shù)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)缺乏的偏遠(yuǎn)地區(qū) , 政府加大

18、對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金支持外 其他地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié) , 通過市場競爭降低價(jià) 格、提高服務(wù)質(zhì)量。政府轉(zhuǎn)而補(bǔ)貼服務(wù)需求方 , 支持醫(yī)療衛(wèi)生保 障體系建設(shè) , 提高農(nóng)民購買醫(yī)療用品和抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。（四）改進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公共財(cái)政投入方式公共衛(wèi)生是典型的公共產(chǎn)品 , 政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域負(fù)有 責(zé)任 ,但并非一定要由政府來直接組織生產(chǎn)經(jīng)營。政府可以通過外包的方式將公共服務(wù)交由市場上其他主體生產(chǎn) , 政府向外包者 購買這些服務(wù) ,再提供給居民。 對于生產(chǎn)公共服務(wù)的主體 ,只要其能在市場經(jīng)濟(jì)條件下 , 以較少的投入生產(chǎn)出更好的服務(wù) , 就可以 獲得來自政府的財(cái)政支持。允許提供方獲得正常的私人利益 , 引 進(jìn)競爭機(jī)制 , 按照市場原則為廣大農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù) , 實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障, 提高農(nóng) 村衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金的使用效率。五）加大對農(nóng)村健康教育和預(yù)防保健投入。財(cái)政應(yīng)加大對農(nóng)村健康教育和預(yù)防保健投入力度 , 為農(nóng)