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矢院運行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室:病區(qū):檢查時間:檢查人:得分:病歷1病歷2項目檢查內(nèi)容住院號入院時間存在問題扣分存在問題扣分入院是否在患者入院后24小時內(nèi)完成記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢（3分）査、初步診斷是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全病首次病程記錄是否在 8小時內(nèi)完成程上級醫(yī)帥首次查房記錄是否在入院后48小時內(nèi)完成記是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人錄母天記錄，一般病人至少1次/35天）-可編輯修改-可編輯修改單及對患者病史、體征描述是否缺重要項目化驗對患者擬檢杳部位是否填寫清楚無誤單質(zhì)疋否有申請科至和醫(yī)師簽名量申請單疋否有擬診診斷（5分）化驗單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗單是否有結(jié)果標(biāo)示書有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名寫有無錯別字問有無病歷記錄內(nèi)容前后不 致題是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）（2分）是否有姓名、性別、年齡書寫不致或錯誤備注-可編輯修改-可編輯修改THANKS !致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，策劃案計劃書，學(xué)習(xí)課件等等打造全網(wǎng)一

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