電務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)案例

1、精品附件四電務(wù)專業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)案例一、危險(xiǎn)源 : 危險(xiǎn)源管控不力1、危害性危險(xiǎn)源是事故和故障產(chǎn)生的根源， 對(duì)危險(xiǎn)源的管控要嚴(yán)格落實(shí)控 制標(biāo)準(zhǔn)和措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍， 否則危險(xiǎn)源將轉(zhuǎn)變成隱患， 進(jìn)而發(fā)展成故障或是事故，對(duì)行車(chē)安全造成影響。2、預(yù)控措施（1）結(jié)合崗位 ,對(duì)危險(xiǎn)源辯識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)控措施、控制標(biāo)準(zhǔn)及管 控辦法進(jìn)行全員培訓(xùn)、考試；（2）發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源失控 ,及時(shí)錄入本安信息系統(tǒng) ,實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)源閉環(huán)管理3、控制標(biāo)準(zhǔn)（1）員工掌握本崗位危險(xiǎn)源、預(yù)控措施、控制標(biāo)準(zhǔn)等（2）危險(xiǎn)源得到全面、實(shí)時(shí)、有效管控4、案例 : 危險(xiǎn)源管控不力（ 5.10 事故 ）（1）事故概況：2013 年 5 月 10 日

2、 11 時(shí) 42 分，黃池站施工架梁平車(chē)車(chē)組越過(guò) 2012# 道岔警沖標(biāo)， 與進(jìn)站的 6064 次列車(chē)發(fā)生側(cè)面沖突， 造成 1 輛 平車(chē)掉道。（ 2 ）原因分析：施工架梁平車(chē)作業(yè)人員不具備調(diào)車(chē)作業(yè)能力， 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)車(chē)作業(yè)聯(lián)絡(luò) 不暢，造成平車(chē)車(chē)組越過(guò)道岔警沖標(biāo)； 2012# 道岔反位屬于分路不良 區(qū)段，電務(wù)未按規(guī)定在運(yùn)統(tǒng) -46 內(nèi)登記，造成車(chē)務(wù)沒(méi)能按分路不良區(qū) 段進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)辦理行車(chē)作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。二、危險(xiǎn)源 :運(yùn)用中設(shè)備聯(lián)鎖條件不全或聯(lián)鎖關(guān)系失效1、危害性鐵路信號(hào)聯(lián)鎖設(shè)備是保證行車(chē)安全的重要技術(shù)措施， 它用來(lái)控制 車(chē)站信號(hào)設(shè)備之間嚴(yán)密的邏輯制約關(guān)系，從而保證行車(chē)的絕對(duì)安全。 如果運(yùn)用中設(shè)

3、備聯(lián)鎖條件不全或聯(lián)鎖關(guān)系失效， 制約信號(hào)設(shè)備之間的 邏輯關(guān)系消失或者不正確，將可能造成極大的安全事故。2、預(yù)控措施（ 1）以 5 年為周期進(jìn)行檢查試驗(yàn)（2）當(dāng)年發(fā)生設(shè)備變化或者電路修改的車(chē)站，次年進(jìn)行檢查試驗(yàn)（3）存在坡道電路、 中間出岔、 侵限絕緣等特殊電路和設(shè)備的車(chē)站， 每年對(duì)特殊電路和設(shè)備的聯(lián)鎖關(guān)系進(jìn)行檢查試驗(yàn)。3、控制標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用中的設(shè)備聯(lián)鎖關(guān)系正常，滿足鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則 5.1 通則要 求。4、案例 : 運(yùn)用中設(shè)備聯(lián)鎖條件不全或聯(lián)鎖關(guān)系失效（ 10.21 事故）（1）事故概況：2009 年 10 月 21 日，隴海線西安局管內(nèi)窯村站計(jì)算機(jī)聯(lián)鎖設(shè)備 換裝施工完畢，開(kāi)通交付使用。 8 時(shí)

4、31 分， T69 次列車(chē)運(yùn)行至窯村 站下行第三接近區(qū)段的 10527 時(shí)，防護(hù)該區(qū)段的 10527 通過(guò)信號(hào)機(jī) 出現(xiàn)綠黃顯示，信號(hào)升級(jí)。構(gòu)成鐵路交通一般 C 類事故。（2）原因分析：中鐵第一勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)設(shè)計(jì)的配線圖與接線圖不一致，配線圖設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，將進(jìn)站信號(hào)機(jī)列車(chē)信號(hào)二復(fù)示繼電器（LXJ2F ）第八組前 接點(diǎn)與 10527G2 軌道繼電器第四組前接點(diǎn)并聯(lián)， 當(dāng)進(jìn)站信號(hào)機(jī)開(kāi)放， 在 10527G2 占用的情況下仍溝通 10527G1 區(qū)段發(fā)送端電路而向軌 面發(fā)送信息，造成防護(hù)該閉塞分區(qū)的 10527 通過(guò)信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤出現(xiàn)綠 黃顯示，信號(hào)升級(jí)。三、危險(xiǎn)源 :因軌道電路調(diào)整不當(dāng)造成有車(chē)占用不顯示紅光

5、帶或分路 不良區(qū)段未登記1、危害性鐵路控制系統(tǒng)中， 以線路鋼軌為導(dǎo)體，構(gòu)成了軌道電路，兩條軌 道被列車(chē)的輪對(duì)短接， 在控制系統(tǒng)中就會(huì)顯示為紅色， 從而指示車(chē)輛 的位置。如果軌道電路調(diào)整不當(dāng)，造成有車(chē)占用時(shí)，控制臺(tái)不顯示紅 光帶，不能正確的指示車(chē)輛的位置，極可能造成列車(chē)沖撞事故。2、預(yù)控措施：（ 1）軌道電路在開(kāi)通時(shí)按“調(diào)整表”進(jìn)行一次性調(diào)整。（ 2）每季一次分路感度試驗(yàn)（汛期為每月） ，記錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)，登記分 路不良區(qū)段。3、控制標(biāo)準(zhǔn) 按照信號(hào)維護(hù)規(guī)則軌道電路調(diào)整表進(jìn)行調(diào)整，分路不良區(qū)段登記及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。4、案例：分路不良區(qū)段未登記（ 7.23 事故） （1）事故概況：2008 年 7 月

6、23 日，哈電 40605 次在帽兒山站調(diào)車(chē)作業(yè)時(shí)，將2 號(hào)道岔主付擠切銷擠斷， 影響 6228 次客車(chē)站外停車(chē) 29 分，61104 次引導(dǎo)接車(chē)。（2）原因分析：事故原因?yàn)楣^(qū)、 車(chē)間對(duì)軌道分路不良動(dòng)態(tài)管理不到位， 殘壓測(cè) 試不及時(shí)、明示不到位，帽兒山站 2DG 因軌道電路分路不良，當(dāng)機(jī) 車(chē)占用的時(shí)候無(wú)法在控制臺(tái)顯示， 車(chē)站值班員誤以為無(wú)車(chē)， 同時(shí)再次 排列進(jìn)路，造成事故。四、危險(xiǎn)源 :未按規(guī)定試驗(yàn)聯(lián)鎖或聯(lián)鎖試驗(yàn)不徹底1、危害性聯(lián)鎖試驗(yàn)， 是保證聯(lián)鎖關(guān)系正確性的重要措施， 如未按規(guī)定試驗(yàn) 聯(lián)鎖或聯(lián)鎖試驗(yàn)不徹底， 將可能使得聯(lián)鎖關(guān)系錯(cuò)誤或不全的設(shè)備投入 使用，從而造成行車(chē)事故。2、預(yù)控措施（

7、1）以 5 年為周期進(jìn)行檢查試驗(yàn) （2）當(dāng)年發(fā)生設(shè)備變化或者電路修改的車(chē)站，次年進(jìn)行檢查試驗(yàn)（3）聯(lián)鎖試驗(yàn)時(shí)執(zhí)行雙人作業(yè)制度，一人指揮，一人試驗(yàn)，試驗(yàn)完 畢后由分公司主管聯(lián)鎖工程師確認(rèn)簽字3、控制標(biāo)準(zhǔn)按照聯(lián)鎖表逐項(xiàng)試驗(yàn)4、案例：未按規(guī)定試驗(yàn)聯(lián)鎖或聯(lián)鎖試驗(yàn)不徹底（ 4.20 事故） （1）事故概況：2001 年 4 月 20 日，中鐵建電化局在青藏公司西格段飲馬峽站 進(jìn)行信號(hào)設(shè)備由既有線路移至新建線路施工， 插入新 1/3 號(hào)道岔。 新 1/3 號(hào)道岔開(kāi)通側(cè)向，釘固加鎖，聯(lián)鎖關(guān)系納入既有 1 號(hào)道岔。辦理 列車(chē)下行通過(guò)時(shí)進(jìn)站信號(hào)機(jī)本應(yīng)顯示雙黃燈， 但進(jìn)站信號(hào)機(jī)和機(jī)車(chē)信 號(hào)均顯示為綠燈，信號(hào)顯示升

8、級(jí)。一直到 5 月1 日 55001 次列車(chē)通 過(guò)時(shí)被司機(jī)發(fā)現(xiàn)糾正，構(gòu)成性質(zhì)十分嚴(yán)重的險(xiǎn)性事故。 （2）原因分析：事故原因?yàn)橹需F建電化局、 西寧電務(wù)段對(duì)聯(lián)鎖管理的嚴(yán)肅性、 安 全性認(rèn)識(shí)不足，聯(lián)鎖意識(shí)淡漠，聯(lián)鎖管理薄弱，在施工中不按聯(lián)鎖表 認(rèn)真進(jìn)行聯(lián)鎖試驗(yàn)，直接導(dǎo)致了信號(hào)升級(jí)問(wèn)題的發(fā)生。五、危險(xiǎn)源 :違反電務(wù)“七嚴(yán)禁”作業(yè)紀(jì)律 （1）嚴(yán)禁甩開(kāi)連鎖條件，借用電源動(dòng)作設(shè)備。 （2）嚴(yán)禁使用封連線或其他手段封連各種信號(hào)設(shè)備電氣接點(diǎn)。（3）嚴(yán)禁在軌道電路上拉臨時(shí)線的辦法溝通電路造成死區(qū)間，或者 盲目提高軌道送電端電壓的辦法處理故障。（4）嚴(yán)禁未登記要點(diǎn)，使用手搖把轉(zhuǎn)換道岔。（5）嚴(yán)禁色燈信號(hào)機(jī)滅燈時(shí)，利

9、用其他光源代替。（6）嚴(yán)禁人為溝通道岔假表示（7）嚴(yán)禁代替行車(chē)人員按壓按鈕，轉(zhuǎn)換道岔，檢查進(jìn)路，辦理閉塞 和開(kāi)放信號(hào)。1、危害性 電務(wù)“七嚴(yán)禁”是鐵路電務(wù)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)積累，分析違 章造成事故的各種原因， 歸納出的七條作業(yè)紀(jì)律。 如若違反此作業(yè)紀(jì) 律，將極可能對(duì)運(yùn)輸生產(chǎn)造成重大影響，甚至釀成事故。2、預(yù)控措施（1）工隊(duì)對(duì)員工進(jìn)行安全教育，列入考試內(nèi)容（2）出工前作業(yè)組長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，作業(yè)中進(jìn)行互控（3）工隊(duì)隨機(jī)抽查，列入考核（4）分公司隨機(jī)抽查，對(duì)相關(guān)工隊(duì)進(jìn)行考核3、控制標(biāo)準(zhǔn)電務(wù)“七嚴(yán)禁”制度4、故障、事故案例案例之一：甩開(kāi)連鎖條件，借用電源動(dòng)作設(shè)備（ 5.16 事故）（1）事故概況

10、：2006 年 5 月 16 日 10 時(shí) 20 分，蘭新線柳園站 10890 次貨物列 車(chē)機(jī)后第 29 至 31 位在 36# 道岔處脫線，構(gòu)成貨物列車(chē)脫線險(xiǎn)性事 故。（2）原因分析：當(dāng)日電務(wù)部門(mén)配合工務(wù)更換 13# 道岔轉(zhuǎn)轍機(jī)施工。 當(dāng)列車(chē)正在進(jìn) 站的情況下，電務(wù)施工人員不聯(lián)系，不要點(diǎn)，違法使用封連線（兩根 紅藍(lán)對(duì)絞線）短路繼電器接點(diǎn)條件，借用 24V KZ 、KF 電流，直接對(duì) 13 號(hào)道岔進(jìn)行轉(zhuǎn)換試驗(yàn)，但卻錯(cuò)誤地封連了同一組合架上已開(kāi)通使 用正在接車(chē)的 36# 岔接點(diǎn)，致使 36# 岔中途轉(zhuǎn)換，造成 10890 次貨 物列車(chē)脫線。（ 2.14 事故）（1）事故概況：1994 年2月 1

11、4 日，成都鐵路局成都鐵路分局管內(nèi)馬角壩電力機(jī) 務(wù)段sS3型216號(hào)電力機(jī)車(chē)牽引成都蘭州的 146次旅客列車(chē)（現(xiàn) 車(chē) 20 輛、1045 噸，計(jì)長(zhǎng) 400），于 2 時(shí) 41 分通過(guò)寶成線龍鳳場(chǎng) 站駛向彰明站。在接近彰明站預(yù)告信號(hào)機(jī)時(shí)，司機(jī)與車(chē)站通話聯(lián)系， 回答是：客車(chē)146次彰明站H道通過(guò)，此時(shí)進(jìn)站、出站、機(jī)車(chē)信號(hào) 均顯示綠燈， 2 時(shí) 47 分該列車(chē)在彰明站道通過(guò)時(shí)，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方有 障礙物， 立即采取緊急制動(dòng)措施， 由于 3 道停留的 3109 次貨物列車(chē) 尾部 3 輛車(chē)未過(guò)警沖標(biāo)，造成 146 次旅客列車(chē)與 3109 次貨物列車(chē) 尾部側(cè)面沖突，守車(chē)顛覆， 影響 146 次本列 7 小時(shí)

12、30 分。這次事故 造成 3109 次值乘運(yùn)轉(zhuǎn)車(chē)長(zhǎng)死亡 1 人；電力機(jī)車(chē)小破 1 臺(tái)， 146 次旅 客列車(chē)客車(chē)車(chē)體小破 6 輛， 3109 次貨物列車(chē)守車(chē)中破 1 輛，鋼軌報(bào) 廢 86 米；直接經(jīng)濟(jì)損失 21 萬(wàn)元；中斷正線行車(chē) 1 小時(shí) 28 分。構(gòu)成 行車(chē)重大事故。2 ）原因分析：1994 年 2 月 12 日 21 時(shí) 20 分彰明站下行無(wú)岔區(qū)段紅光帶，電 務(wù)信號(hào)工長(zhǎng)接到車(chē)站通知后由龍鳳場(chǎng)站乘 1204 次列車(chē)前往該站處 理。在未到達(dá)之前，故障自然恢復(fù)。信號(hào)工長(zhǎng)到后了解情況，分析是 該區(qū)段軌距桿絕緣不良， 在沒(méi)有積極聯(lián)系有關(guān)部門(mén)共同查找處理的情 況下，將下行道岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器線圈

13、 1 和下行無(wú)岔區(qū)段軌道 繼電器線圈 1 用一根電纜芯線連接， 違章借用下行道岔區(qū)段的電源動(dòng) 作無(wú)岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器， 然后于 22 時(shí)20 分乘車(chē)返回龍鳳場(chǎng)。 到 2 月14 日 2 時(shí) 36 分 3109 次貨物列車(chē)進(jìn)彰明站三道停車(chē)會(huì) 146 次旅客列車(chē)，由于 3109 次列車(chē)尾部有三輛車(chē)未過(guò)警沖標(biāo)，此時(shí)下行 無(wú)岔區(qū)段軌道電路又處于正常工作狀態(tài)， 無(wú)岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器 電源通過(guò)連接線給道岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器反供電， 使道岔區(qū)段有 車(chē)占用顯示無(wú)車(chē)占用狀態(tài)，造成聯(lián)鎖失效，致使車(chē)站辦理 146 次旅 客列車(chē)通過(guò)進(jìn)路時(shí)，上行H道通過(guò)信號(hào)能開(kāi)放，從而導(dǎo)致146次旅客列車(chē)與 3109 次貨物

14、列車(chē)側(cè)面沖突。案例之二：使用封連線或其他手段封連各種信號(hào)設(shè)備電氣接點(diǎn)（ 10.29 事故）（ 1 ）事故概況：1999 年 10 月 29 日 6 時(shí) 55 分，昆明開(kāi)往重慶的 162 次旅客列 車(chē)（17 輛， 968 噸，計(jì)長(zhǎng) 40.3 ）運(yùn)行至川黔線重慶分局管內(nèi)小南埡 站 9/11 號(hào)道岔處，機(jī)后 14 位 YZ43039 、 15 位 YZ43027 、 16 位 KD98230 脫軌，無(wú)人員傷亡?？蛙?chē)中破 2 輛，發(fā)電車(chē)小破 1 輛，中 斷正線行車(chē) 5 小時(shí) 34 分。構(gòu)成旅客列車(chē)脫軌重大事故。 （2）原因分析：電務(wù)施工違章使用保險(xiǎn)管封連 9/11 號(hào)道岔鎖閉繼電器接點(diǎn)，造 成聯(lián)鎖失效

15、。施工完了既不復(fù)查試驗(yàn)，又忘記取下保險(xiǎn)管；當(dāng) 162 次旅客列車(chē)在小南埡站經(jīng) 9/11 號(hào)道岔反位 1 道通過(guò)時(shí)，車(chē)站值班員 又違章預(yù)排了 8842 次 1 道接車(chē)進(jìn)路，帶動(dòng) 9/11 道岔中途轉(zhuǎn)換，終 導(dǎo)致列車(chē)脫軌。案例之三： 在軌道電路上拉臨時(shí)線的辦法溝通電路造成死區(qū)間， 或者 盲目提高軌道送電端電壓的辦法處理故障（ 6.25 事故） （1）事故概況：2005 年 6 月 25 日 12 時(shí) 12 分，12007 次貨物列車(chē)準(zhǔn)備在鄭州 局京九普連集站 1 道停車(chē)，當(dāng)列車(chē)尾部運(yùn)行至 9 號(hào)道岔處，尾部第 一位后臺(tái)車(chē)脫軌， 脫軌車(chē)輛越過(guò)警沖標(biāo)約 100m ，構(gòu)成貨物列車(chē)脫軌 險(xiǎn)性事故。（2）原

16、因分析：6 月 25 日，中鐵電化局西安通號(hào)處在該站機(jī)械室內(nèi)做區(qū)間三改 四施工準(zhǔn)備工作，10時(shí)40分59DG發(fā)生紅光帶故障，施工單位 人員盲目調(diào)整軌道電路發(fā)送電壓， 信號(hào)工區(qū)人員監(jiān)管不負(fù)責(zé)任， 在未 經(jīng)分路殘壓測(cè)試的情況下，就交付車(chē)站使用。造成該區(qū)段聯(lián)鎖失效， 在有車(chē)占用的情況下進(jìn)路提前解鎖。 車(chē)務(wù)人員通過(guò)控制臺(tái)誤認(rèn)為列車(chē) 已出清該區(qū)段，從而排列了下行接車(chē) 3 道進(jìn)路，使 9 號(hào)道岔轉(zhuǎn)動(dòng)， 造成最后一輛車(chē)脫軌。案例之四：未登記要點(diǎn)，使用手搖把轉(zhuǎn)換道岔（ 3.23 事故） （1）事故概況：2004 年 3 月 23 日 8 時(shí) 50 分，京滬線永亭鎮(zhèn)站 23054 次貨物 列車(chē)通過(guò) 2道 14

17、號(hào)道岔處時(shí)，撞擊斥離尖軌尖端，進(jìn)入四股，致使 列車(chē)脫軌顛覆（注：分動(dòng)外鎖閉道岔兩尖軌具有分別動(dòng)作的特點(diǎn)） ， 構(gòu)成貨物列車(chē)脫線險(xiǎn)性事故。（2）原因分析：當(dāng)日，京滬線永亭鎮(zhèn)站站場(chǎng)改造，計(jì)劃封鎖時(shí)間為 10 時(shí) 10 分 至 16 時(shí) 10 分。電務(wù)作業(yè)人員 8 時(shí)左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行封鎖前的施 工準(zhǔn)備。在檢查中，發(fā)現(xiàn)新插入尚未納入聯(lián)鎖的 14 號(hào)道岔（分動(dòng)外 鎖閉道岔）密帖尖軌側(cè)鎖鉤松動(dòng)，尖軌與基本軌有 1-2 m m 間隙， 怕影響列車(chē)安全，就進(jìn)行處理。在沒(méi)有登記聯(lián)系要點(diǎn)的情況下，使用 手搖把分別搖動(dòng) JA、JB、JC 轉(zhuǎn)撤機(jī)，造成 14 號(hào)道岔斥離尖軌開(kāi)程 由 120 m m 變?yōu)?55m m

18、 左右，由于該道岔插入后未納入聯(lián)鎖，只 是將密帖尖軌釘固，不影響信號(hào)的正常開(kāi)放。 案例之五：色燈信號(hào)機(jī)滅燈時(shí)，利用其他光源代替（缺案例） 案例之六：人為溝通道岔假表示（ 4 29 事故） （1）事故概況：1997 年 4 月 29 日，長(zhǎng)沙電務(wù)段汨羅電務(wù)車(chē)間容家灣信號(hào)工區(qū) 信號(hào)工郝任重，未經(jīng)聯(lián)系要點(diǎn)，于 8 時(shí) 30 分打開(kāi)京廣線容家灣車(chē)站 12 號(hào)道岔（四線制）變壓器箱，斷開(kāi) 12 號(hào)道岔控制電路中的 X1 線， 并用二極管封連 X1 和 X3 線端子，之后便開(kāi)始整理 12 號(hào)道岔變壓器 箱內(nèi)端子配線。 10 時(shí) 22 分，車(chē)站辦理上行 4 道接車(chē)進(jìn)路， 12 號(hào)道 岔轉(zhuǎn)到反位，上行進(jìn)站信號(hào)

19、機(jī)開(kāi)放雙黃燈光，隨后 818 次旅客列車(chē) 進(jìn)入 4 道。此時(shí)，負(fù)責(zé)室內(nèi)聯(lián)系的信號(hào)工擅自離開(kāi)崗位。 10 時(shí) 42 分，車(chē)站辦理昆明開(kāi)往鄭州的 324 次旅客列車(chē) II 道（經(jīng) 12 號(hào)道岔定 位）通過(guò)進(jìn)路，控制臺(tái)顯示 12 號(hào)道岔定位和 II 道通過(guò)白色帶，進(jìn)站 信號(hào)機(jī)顯示綠燈。 10 時(shí) 48 分，本應(yīng)從 II 道通過(guò)的 324 次經(jīng) 12 號(hào)道 岔反位進(jìn)入 4 道，在京廣線容家灣站 1453 公里 914 米處（以 110 公里/小時(shí)的速度）與停在 4 道的 818 次發(fā)生追尾沖撞。 324 次機(jī)后 1 至 9 位顛覆， 10 至 11 位脫軌， 818 次機(jī)后 15 至 17 位（尾部

20、3 輛）顛覆。本次事故造成人員死亡 126 人，重傷 48 人，輕傷 182 人；牽引 324 次東風(fēng) 4 型機(jī)車(chē)報(bào)廢，客車(chē)報(bào)廢 11 輛、中破 1 輛、小 破 1 輛，直接經(jīng)濟(jì)損失 415 萬(wàn)元，中斷上行正線 29 小時(shí) 12 分，構(gòu) 成行車(chē)特別重大事故。（2）原因分析：8 時(shí) 30 分，信號(hào)工人為切斷 X1 線，在 X1 、X3 線間接入二極 管（X1線接二極管負(fù)極，X3線接二極管正極），給出12號(hào)道岔定位 假表示。在排列 818 次 4 道接車(chē)進(jìn)路過(guò)程中， 12 號(hào)道岔 2DQJ111-113 接通，反位啟動(dòng)和表示電路正常動(dòng)作，使 12 號(hào)道岔 正常轉(zhuǎn)向反位并給出反位表示。 818 次進(jìn)入股道后，排列 324 次 II 道通過(guò)進(jìn)路時(shí)， 12 號(hào)道岔 2DQJ111-112 接通，由于 X1 線被斷開(kāi)， 該道岔由反位向定位轉(zhuǎn)動(dòng)的動(dòng)作電源被切斷， 使其未能轉(zhuǎn)向定位， 但 定位表示通過(guò) X1 、X3 線間接入的二極管接通，使 12 號(hào)道岔表示與 實(shí)際位置不一致，造成道岔聯(lián)鎖失效，并導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 案例之七：代替行車(chē)人員按壓按鈕，轉(zhuǎn)換道岔，檢查進(jìn)路，辦理閉塞 和開(kāi)放信號(hào)（ 11.18 事故）（1）事故概況：1995 年 11 月 18 日，呼局包蘭線萬(wàn)水泉車(chē)站 2212 次 13 時(shí) 2