病歷書寫規(guī)范題答案

1、醫(yī)院病 歷 書寫基本規(guī)范測試題姓名： 科室： 得分：一、單選題：（每題 2 分）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng) B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出發(fā)生并發(fā)癥 的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、 病程記錄書寫下列哪項不正確（）A. 癥狀及體征的變化 B. 體檢結(jié)果及分析 C. 各級醫(yī)師查房及會診意見D. 每天均應(yīng)記錄一次3、 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄 有接受科室醫(yī)師書寫 D 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、 有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A. 首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B. 病程記錄一般可

2、2-3 天記錄一次 C. 危重 病人需每天或隨時記錄 D. 會診意見應(yīng)記錄在病歷中5、 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B. 上級醫(yī)師查房記錄 C. 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 手術(shù)風(fēng)險D .患者簽署意見并簽名 E. 經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A. 指具有生病危險 （生命體征不平穩(wěn)） 病人的搶救 B. 每一次搶救都要有搶救記 錄 C. 無記錄者不按搶救計算 D. 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救， 最后一次 搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、 下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A. 讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B. 不得使用粘、 刮

3、、涂等方法掩蓋或去除原來 的字跡 C. 應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 D. 文字工整，字跡 清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8、 術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻9、問診正確的是（）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C. 解大便有里 急后重嗎 D. 你覺得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）A. 科主任B. 經(jīng)管主治醫(yī)師 C. 副主任醫(yī)師 D. 主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記

4、錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A. 主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A. 主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成A.8 小時B 24小時. C.48 小時. D. 72 小時）天記錄一次病程.4 天）作為病情及診療情況總結(jié) 由上級醫(yī)師決定時間長短 D.16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ A.3 天 B.1 天 C2 天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ A. 每月 B. 兩月一次 C.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)1

5、8、首次病程記錄的時間要精確到（）A. 小時B. 分鐘C. 秒鐘 D.不必記錄時刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫A. 1 小時B. 2 小時C.3 小時D.即刻20、科間會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72D.10分鐘二、多選題：（每題 2 分）1、過去病史包括下列哪幾項（）A. 傳染病史及接觸史 B. 手術(shù)外傷史 C. 家族遺傳病史 D. 局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史2、 下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）A.胃大部切除B. 胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù)D.患者

6、病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A. 級護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D. 當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D. 24小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時,應(yīng)記錄（）A.名稱B.型號 C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C

7、.死亡原因 D.死亡診斷E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號B. 診斷 C. 輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（）A.病歷首頁 B.病歷記錄C. 檢查單 D. 檢查報告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：（每空1分）1、病歷書寫應(yīng)遵循的 、原則。2、 病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有 、。3、 修改病歷者用色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用 色墨水筆簽全名，并注明 _及。4、 病歷書寫同一頁中，如果修改超過處或累計超過個字應(yīng)重新書寫。5、 手術(shù)安全核查記錄需有 、三方核對，并簽字。四

8、、判斷題：（每題2分）1、 醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。 （）3、 年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）4、 入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”）以示區(qū)別 （）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主 任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、 臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī) 囑。（）10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過 48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（） 病歷書寫規(guī)范測試答案一、單選：1 2 3 45 6 7 8 910 1112 13 14 15 16 17. A 18 19. D 20二、多選：1 2 3. 45.6 7.8 9 10三、填空題1.