科室院感管理手冊(cè)

1、杞縣計(jì)劃生育服務(wù)站醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室： 婦產(chǎn)科 .年填表說明：1、本手冊(cè)內(nèi)容作為縣站感染管理工作質(zhì)量考核 依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手 冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加 附頁。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題， 要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小 結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。醫(yī)院感染管理小組成員 組 長(zhǎng)：任化霞 副組長(zhǎng)：李月霞 楊莉 監(jiān)控醫(yī)生：張琳輝監(jiān)控護(hù)士：趙瑞平醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本

2、科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科 醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效 措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行 趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔 離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本 科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消 毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染 管理科。九、按月

3、參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感 染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī) 程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí) 的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取 有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填 報(bào)登記卡，在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn) 行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī) 院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提 出有效控

4、制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完 善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病 原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī) 院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理 知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人 防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效 果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣

5、教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng) 規(guī)章制度。2. 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3. 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4. 參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5. 掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防銳器 刺傷。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)， 查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí) 填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管 理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法 的規(guī)定報(bào)告防?？?。感染管理年度工作計(jì)劃科主任:科室感染管理例會(huì)記錄時(shí)間：地點(diǎn)主 持參會(huì)人：記 錄：會(huì)議內(nèi)容：科室醫(yī)

6、院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間：地點(diǎn):主 持參會(huì)人：記錄人：會(huì)議內(nèi)容： 科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：記錄人:主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：12、3、4、5、整改落實(shí)情況：1.2.3.4.5.6.7.月科室檢查反饋記錄反饋時(shí)間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況:月科室檢查反饋記錄 反饋時(shí)間： 反饋人： 反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時(shí)間：反饋人：反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時(shí)間：反饋人：反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時(shí)間： 反饋人： 反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時(shí)間：反饋人：反饋內(nèi)容：學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)醫(yī)院感染病例登記表年.住院號(hào)姓名入院診斷感染

7、日期感染診斷感染 部位病原體是否 報(bào)告本月出院人數(shù)： 感染率： %本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： %環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析空氣物表手年抗生素使用登記表月份病人住院總床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：總分:項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分（一）制度建設(shè)10分1.組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責(zé) 不健全每項(xiàng)扣1 分，少一人次扣 1分，2.建立完善的科室

8、院感管理文檔：2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3疋期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施， 有記錄5分未建文檔本不得 分，文件、報(bào)告等資料 不全扣3分，缺一 項(xiàng)次樓一分（二）無 菌 原 則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1. 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非 無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔， 標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期2. 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間4. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超

9、過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶 蓋嚴(yán)密6. 進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7. 進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8. 火菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗火菌9. 一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng) 一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入10. 一次性火菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外 包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣 2分（三）消 毒 隔 離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1. 治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等

10、每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡?5%酉精擦拭并記錄2. 各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3. 治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人 一針一管一帶一洗手4. 查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干 手消毒劑）5. 連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6. 呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、20分實(shí)地查看，查看記 錄一項(xiàng)不合要求扣1.5分氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7. 氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8. 霧化器、

11、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9. 冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè) 人物品10. 晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾； 病人被服清潔無污跡11. 按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn) 污被服12. 拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理， 晾干備用，容器清潔（四） 標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù) 10分1. 工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2. 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3. 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4. 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5. 工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分每項(xiàng)次

12、不合格樓 1 分（五） 抗困 藥物 使用 10分1. 執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%以下2. 經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過 3天3. 感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4. 發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥 物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5. 醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)10分查看病例，提問一項(xiàng)不合要求扣2分提問回答不全酌情0.51分（六） 感染 病例 管理 10分1. 建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)2. 散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，爆發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，3. 醫(yī)院感染發(fā)病率W10 % （依專業(yè)

13、特點(diǎn)酌調(diào)）4. 醫(yī)院感染漏報(bào)率W 10%5. 醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率50%10分每項(xiàng)次不合格樓 1 分（七） 消毒 效果 檢測(cè) 10分各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：1. 空氣檢測(cè)2. 物體表面檢測(cè)3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)4. 使用中消毒劑檢測(cè)5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次10分每項(xiàng)次不合格樓 1 分（八） 醫(yī)療 廢物 10分1. 分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專 物專用2. 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3. 包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán) 節(jié)規(guī)范4. 登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交5. 每月與暫存處重量誤差w 士5Kg （如每月總重量v100Kg時(shí)，

14、其誤差率應(yīng)w 5% ）6. 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒7. 生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物10分查看記錄，實(shí)地查 看16 項(xiàng)不合要求扣1.3分7不合要求扣2分年職業(yè)暴露登記表日期姓名部位是否報(bào)告銳器刺傷處理是否合計(jì):例。醫(yī)院感染信息年匯總表月份感染率細(xì)困培養(yǎng) 率無菌手術(shù) 感染率細(xì)菌培 養(yǎng)率抗生素使 用率細(xì)菌培 養(yǎng)率123季度小結(jié)456季度小結(jié)半年小結(jié)789季度小結(jié)101112季度小結(jié)全年合計(jì)科室感染管理年度工作總結(jié)科主任:護(hù)士長(zhǎng):杞縣計(jì)劃生育服務(wù)站醫(yī)院感染管理手冊(cè)科 室： 手術(shù)室 .年填表說明：1、本手冊(cè)內(nèi)容作為縣站感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善

15、保存，以備查驗(yàn)3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手 冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加 附頁。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題， 要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小 結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)：王家禎副 組 長(zhǎng)：馬麗霞監(jiān)控醫(yī)生：楊國(guó)琴監(jiān)控護(hù)士：王嫣然醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科 醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效 措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行

16、 趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔 離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本 科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消 毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染 管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感 染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

17、規(guī) 程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí) 的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取 有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填 報(bào)登記卡，在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn) 行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī) 院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提 出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完 善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病 原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管

18、理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī) 院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理 知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人 防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效 果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣 教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng) 規(guī)章制度。2. 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3. 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4. 參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5. 掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防銳器 刺傷。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)， 查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí) 填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管 理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法 的規(guī)定報(bào)告防?？啤８腥竟芾砟甓裙ぷ饔?jì)劃