從證據(jù)法學(xué)角度看《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)入院記錄要求的瑕疵及對(duì)

1、從證據(jù)法學(xué)角度看病歷書寫基本規(guī)范對(duì)入院記錄要求的瑕疵及對(duì)策    摘要從證據(jù)法學(xué)角度看， 病歷書寫基本規(guī)范對(duì)入院記錄的要求存在病歷作為證據(jù)形式上不完整的瑕疵。實(shí)行患方確認(rèn)病史簽名，可以有效彌補(bǔ)這一瑕疵，維護(hù)醫(yī)院、患者及其他第三方的正當(dāng)權(quán)益。但由此引起的法律相關(guān)問題，需要進(jìn)一步研究。關(guān)鍵詞 證據(jù)法學(xué) 病歷書寫基本規(guī)范 入院記錄瑕疵衛(wèi)生部2010年3月l目開始實(shí)施的病歷書寫基本規(guī)范(以下簡稱規(guī)范)對(duì)入院記錄的要求及內(nèi)容，作了詳細(xì)規(guī)定。但從證據(jù)法學(xué)角度看。這一條款存在瑕疵。本文就此作簡單討論并介紹我院2005年以來即實(shí)行的有效對(duì)策。1 從證據(jù)法掌角度看規(guī)范關(guān)于

2、入院記錄要求的瑕疵在我國醫(yī)療工作實(shí)踐中，患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史和家族史等信息均由患者或其親友(以下稱患方)陳述，醫(yī)師單方記錄并作為診療的重要依據(jù) 規(guī)范第十八條要求人院記錄包括上述內(nèi)容。根據(jù)規(guī)范，病歷(包括入院記錄)是反映醫(yī)務(wù)人員全部醫(yī)療活動(dòng)的具有法律效力的資料可以作為認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)。從證據(jù)法學(xué)【l】的角度看。其屬于書證記載了能為人所理解的與案件有關(guān)的信息 書證所記載的內(nèi)容是人的一定思想的外在流露具體到入院記錄中也就是患者自述的病史等信息。就書證所記載的人的思想而言，首先要審查判斷書證是不是制作人的真實(shí)的意思表示是否有制作人親筆簽名、蓋章或內(nèi)容是否被偽造、涂

3、改。其次所要解決的是屬于書證的形式證明力問題 即書證應(yīng)當(dāng)具有一定的形式才能證明書證所記載內(nèi)容是制作人真實(shí)意思表示的證據(jù)效力。因?yàn)椴v是由患者口述醫(yī)生記錄。這種書證的“制作人”應(yīng)包括患者和醫(yī)生，所以形式上應(yīng)該由醫(yī)生和患者共同簽名。而規(guī)范對(duì)此并無規(guī)定。不具有完整的形式或不具有完整的內(nèi)容都屬于書證瑕疵12。在目前的醫(yī)療工作實(shí)踐中入院記錄只有醫(yī)生簽名沒有患者簽名換言之就是這類書證存在形式上不完整的現(xiàn)象從而存在瑕疵。2 規(guī)范關(guān)于入院記錄要求的瑕疵造成的后果21 規(guī)范的瑕疵對(duì)醫(yī)方不利患方因病情涉及隱私或未達(dá)到個(gè)人不良意圖等原因隱瞞、編造一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史和家族史等信息，

4、而醫(yī)方無從證實(shí)其真?zhèn)巍Ｒ坏┏霈F(xiàn)不良后果造成糾紛 醫(yī)方又無法舉證自身無過錯(cuò)。處于不利地位。211 患方提供虛假的一般情況造成醫(yī)患矛盾 入院記錄中患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地和職業(yè)等。有的患者為使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等目的。冒用他人的姓名等信息。個(gè)別人員為達(dá)到升學(xué)或參軍的目的，提供虛假的年齡等等。在醫(yī)療保險(xiǎn)承保方或醫(yī)療管理部門調(diào)查時(shí)反稱醫(yī)生記錄錯(cuò)誤將責(zé)任推卸至醫(yī)生造成醫(yī)患矛盾。而醫(yī)方往往難以舉證自身無過錯(cuò)。212 患方隱瞞病史造成誤診導(dǎo)致醫(yī)患矛盾 未婚女性因擔(dān)心影響婚姻隱瞞性生活史、生育史；夫妻同診時(shí)擔(dān)心對(duì)方不滿隱瞞不潔性行為病史：公務(wù)員因擔(dān)心影響工作崗位、晉升隱瞞

5、各種病史：青少年擔(dān)心影響升學(xué)、參軍隱瞞慢性病史：乙肝、艾滋病人因擔(dān)心受到歧視隱瞞傳染病史：已參加保險(xiǎn)患者擔(dān)心保險(xiǎn)公司核保隱瞞或者編造各種病史等情況均可能致使醫(yī)生誤診造成醫(yī)患矛盾。在這種情況下醫(yī)方往往無法舉證自身無過錯(cuò)處于不利地位。213 患方要求更改病史導(dǎo)致醫(yī)患或醫(yī)院與第三方矛盾 購買商業(yè)保險(xiǎn)的患者遭到保險(xiǎn)公司拒賠后為達(dá)到保險(xiǎn)索賠的目的往往以醫(yī)師書寫病史不實(shí)為由，否認(rèn)原病史記錄指責(zé)醫(yī)方記錄錯(cuò)誤堅(jiān)決要求更改入院時(shí)陳述的病史。而更改患者人院時(shí)陳述的病史，會(huì)嚴(yán)重違背實(shí)際導(dǎo)致病歷所記錄的診斷、后續(xù)治療均不合理。在這種情況下醫(yī)方陷于被動(dòng)，醫(yī)患矛盾尖銳還有的患者為達(dá)到辦理病退、訴訟、傷殘或工傷鑒定等個(gè)人意

6、圖編造病史。雖不影響后續(xù)診斷治療的合理性，但有可能造成與患者有利害沖突的第三方的利益損害在這種情況下，第三方有可能與醫(yī)院產(chǎn)生矛盾，甚至引發(fā)訴訟。22 規(guī)范的瑕疵對(duì)患方不利除上述患方原因造成的與患者信息有關(guān)的醫(yī)患矛盾外醫(yī)方也有可能確實(shí)記錄錯(cuò)誤在患方不知情的情況下沒有及時(shí)更正，損害患者獲得合理醫(yī)療或醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利對(duì)患方不利3 對(duì)策31 要求患方確認(rèn)入院記錄一般情況等內(nèi)容我院從20o5年開始要求住院患者一律履行病史確認(rèn)程序主管醫(yī)生完成“入院記錄” 的書寫后要將書寫的病史等信息請(qǐng)患方閱讀并簽名確認(rèn)。如病史敘述者是患者本人則由患者簽署病史確認(rèn)； 如病史敘述者是患者家屬或委托人則由其家屬或委托人簽署病

7、史確認(rèn)事宜32 改革入院記錄內(nèi)容完善病歷管理在“入院記錄” 中設(shè)置“患方病史確認(rèn)簽名處”統(tǒng)一書寫內(nèi)容為： “患者信息及病史記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確患方簽名： (空格)”。將患方確認(rèn)病史簽名作為病歷質(zhì)量的重要考核指標(biāo)，如未執(zhí)行，則評(píng)為不合格病歷。確認(rèn)病史后。如患方在住院過程中要求更改病史，應(yīng)由其書面說明是補(bǔ)充病史重新簽署病史確認(rèn)。原病史確認(rèn)件仍隨病歷歸檔但只作為附頁。患方出院后要求更改病史的，告知患方已確認(rèn)病史。拒絕其要求。4 結(jié)果實(shí)行患方確認(rèn)病史簽名以來我院共收治近2O萬余例次患者，僅出現(xiàn)一起患者對(duì)醫(yī)師病史書寫不實(shí)的投訴。在出示有其病史確認(rèn)簽名的病歷后?；颊叱坊赝对V。未出現(xiàn)因病史記錄爭議導(dǎo)致的保險(xiǎn)公

8、司或其他第三方與醫(yī)院產(chǎn)生的爭議或訴訟。5 討論51 規(guī)范時(shí)于入院記錄的要求沒有創(chuàng)新2002年醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后，舉證責(zé)任倒置的原則使醫(yī)院面對(duì)的醫(yī)療法律環(huán)境發(fā)生重大變化。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟除了在醫(yī)療專業(yè)知識(shí)、技術(shù)方面需要醫(yī)務(wù)人員提出證據(jù)說明自身并無過錯(cuò)外， 涉及到醫(yī)患雙方溝通、交流過程和內(nèi)容的真實(shí)情況。也需要醫(yī)務(wù)人員提出證據(jù)。但是如果出現(xiàn)醫(yī)患爭議患者否認(rèn)病歷記載的病史真實(shí)性指責(zé)醫(yī)方記錄失實(shí)醫(yī)方則需要提供其他證據(jù)證實(shí)詢問病史時(shí)患者所陳述的內(nèi)容是與病歷記載一致，在實(shí)踐中幾乎無法完成。新的規(guī)范雖然在醫(yī)患溝通方面做了一些更細(xì)致的要求但從證據(jù)法學(xué)角度看，并沒有創(chuàng)新。按照其規(guī)定完成的入院記錄仍是有瑕疵

9、的書證。訴訟時(shí)醫(yī)患雙方都需要提供證據(jù)來證明瑕疵的存在和反駁瑕疵的存在這不僅將增加醫(yī)患雙方的舉證負(fù)擔(dān)，而且會(huì)浪費(fèi)大量的人力、物力和訴訟時(shí)間。形式上不完整的病歷記錄在訴訟中甚至可能喪失證據(jù)效力被排除。對(duì)于醫(yī)方來說，十分不利。52 患者確認(rèn)病史的做法對(duì)醫(yī)患雙方有利521 維護(hù)了患方的知情同意權(quán)在目前的醫(yī)療工作和司法實(shí)踐中都只強(qiáng)調(diào)了患者對(duì)醫(yī)師“施與” 的診療措施是否合適的知情同意卻忽視了患者對(duì)醫(yī)師“接受” 并理解的病史信息是否與患方要表達(dá)的真實(shí)意思一致的知情同意知情同意權(quán)的履行存在不足醫(yī)生記錄患者病史后交由患方閱讀并確認(rèn)簽名這一過程實(shí)際上就是醫(yī)生“接受” 病史信息后將自己的理解反饋給患方，并由患方確認(rèn)

10、是否為己方真實(shí)意思表達(dá)的過程。因此， 患方確認(rèn)病史簽名管理規(guī)定的建立，促進(jìn)了醫(yī)生從主觀上重視對(duì)患者病史的詢問和記錄能更準(zhǔn)確地為診斷和治療疾病提供參考。這在客觀上彌補(bǔ)了醫(yī)生被動(dòng)接受患者信息，患者無法了解自己的意思是否被醫(yī)生準(zhǔn)確了解的不足維護(hù)了患方的權(quán)益522 約束了患者的隨意性維護(hù)了醫(yī)方和第三方的權(quán)益患者出于各種目的隱瞞、更改病史，往往會(huì)伴隨損害醫(yī)方和第三方權(quán)益的后果發(fā)生。要求患方確認(rèn)病史簽名，則將隱瞞、更改病史的法律責(zé)任固定在患方 同時(shí)解決了書證形式上的不完整問題，消除了病歷作為證據(jù)的瑕疵有利于醫(yī)方在訴訟中履行舉證責(zé)任，維護(hù)自身權(quán)益還可以有力地約束患者的隨意性，維護(hù)醫(yī)方和第三方的權(quán)益。53 幾

11、點(diǎn)思考及建議(1)要求患方確認(rèn)病史簽名，目的是明確責(zé)任。減少爭議。但是目前我國法律沒有強(qiáng)制患方必須對(duì)病史簽名確認(rèn)在個(gè)別情況下。有可能出現(xiàn)患者拒簽。造成規(guī)定空設(shè)。這一困境與患方拒簽手術(shù)同意書(2008年北京朝陽醫(yī)院肖志軍案)類似。建議有關(guān)法律應(yīng)盡快修訂作出規(guī)定。(2)在患者具有完全行為能力的情況下患方確認(rèn)病史簽名是有效的。在患者年幼、昏迷、精神障礙等不具備完全行為能力的情況下應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人或者委托人代行病史確認(rèn)。難點(diǎn)在于醫(yī)院并無公民身份確認(rèn)或?qū)彶闄?quán)力和能力，在醫(yī)療實(shí)踐中如何認(rèn)定代行病史確認(rèn)者的監(jiān)護(hù)人或委托人身份。這需要從立法和行政、執(zhí)法、醫(yī)療體制改革層面進(jìn)一步探索。(3)患方確認(rèn)病史簽名，彌補(bǔ)了知情同意權(quán)履行的不足。但有可能衍生出的問題是病史之外的其他醫(yī)療活動(dòng)記錄比如患者住院期間每天的主訴、癥狀、體征變化。醫(yī)護(hù)人員的診療措施，是否都需要患者確認(rèn)?我們的意見是法律應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)威性承認(rèn)病歷作為唯一證據(jù)的地位不應(yīng)當(dāng)是讓所有的醫(yī)療活動(dòng)都必須向患者告知要求其簽字。綜上所述，從證據(jù)法學(xué)角度看， 規(guī)范存在瑕疵。采取要求患方確認(rèn)病史簽名的對(duì)策可以有效地防范由患者人院記錄內(nèi)容爭議引起的醫(yī)療糾紛、侵權(quán)訴訟，維護(hù)